心律失常概述及psvt簡要機(jī)制

1、心律失常 解剖及機(jī)制,尚健慧,目 錄,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖概述心律失常常見分類常見心律失常心電圖特點PSVT機(jī)制,心傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖,心肌細(xì)胞：普通心肌細(xì)胞和特殊心肌細(xì)胞。前者構(gòu)成心房壁和心室壁的主要部分，主要功能是收縮；后者具有自律性和傳導(dǎo)性，主要功能是產(chǎn)生和傳導(dǎo)興奮，控制心的節(jié)律性活動；心傳導(dǎo)系由特殊心肌細(xì)胞構(gòu)成，包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室交界區(qū)、房室束、左右束支和Purkinje纖維網(wǎng),（一）竇房結(jié),右心房與上

2、腔靜脈交界處。竇房結(jié)內(nèi)的細(xì)胞主要有起搏細(xì)胞（P）和過度細(xì)胞（T），還有豐富的膠原纖維，形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；,自律性高，60～100次／分心臟的起搏點。,（二）結(jié)間束,前結(jié)間束：竇房結(jié)頭端發(fā)出左行，至房間隔上緣分為兩束，一束左行分布于左房前壁，稱上房間束（Bachmann束），另一束下行經(jīng)卵圓窩前方的房間隔，下降至房室結(jié)的上緣；中結(jié)間束：竇房結(jié)右上緣發(fā)出，向右、向后繞上腔靜脈后進(jìn)入房間隔，經(jīng)卵圓窩前緣，下降至房室結(jié)上緣，即Wencheb

3、ach束；后結(jié)間束：竇房結(jié)下端發(fā)出，在界嵴內(nèi)下行，然后轉(zhuǎn)向下內(nèi)，經(jīng)下腔靜脈瓣，越冠狀竇口上方至房室結(jié)的后緣；行程中發(fā)出纖維至右房壁。Thorel束。,,位于房室隔內(nèi)，范圍基本與Koch三角一致。,（三）房室交界區(qū)：房室結(jié)區(qū),由房室結(jié)、房室結(jié)的心房擴(kuò)展部和房室束近側(cè)部組成，各部之間無截然分界；,房室延擱，使房室依次收縮，是最重要的次級起搏點，許多復(fù)雜的心律失常在此區(qū)發(fā)生；,房區(qū)、結(jié)區(qū)、束區(qū),房室結(jié)位于Koch三角的尖端,,中心纖

4、維體,自律性較低，40次／分左右，為異位起搏點。傳導(dǎo)慢，0.2米/秒，產(chǎn)生房室延擱。,Koch 三角-最重要、最復(fù)雜的電生理解剖,冠狀竇口前內(nèi)緣、三尖瓣隔側(cè)尖附著緣Todaro腱之間的三角區(qū)；其前部心內(nèi)膜深面為房室結(jié)，其尖對著膜性室間隔；,,（四）房室束及左、右束支：,房室束：His束，起自房室結(jié)前段，穿中心纖維體，行于室間隔肌部與中心纖維體之間，向前下行于室間隔膜部的后下緣，陸續(xù)發(fā)出左右束支；,右束支：發(fā)出分支較晚，

5、主干為圓索狀且較長，故易受局部病灶影響發(fā)生阻滯；,于室間隔肌部上、中1/3交界水平分為前、后、間隔組；,左束支,Purkinje纖維網(wǎng),由左右束支分支在心內(nèi)膜下交織而成,心律失常的分類,正常心電圖,,正常心電圖,正常竇性心律,什么是竇性P波？,P波：心房除極波。正常由竇房結(jié)發(fā)出的激動稱竇性P波；由其他異常部位發(fā)出的激動稱異位P波。,竇性P波:,I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立; aVR導(dǎo)聯(lián)倒置; 規(guī)律出現(xiàn),竇房結(jié)心律失

6、常,竇性心動過速：心率>100次/分竇性心動過緩：心率<60次/分竇性心律不齊 竇性停搏,竇性心動過速,竇性心動過緩,心電圖特征：竇性心律的頻率低于60次／min。當(dāng)心率過于緩慢（少于40次/ min），出現(xiàn)心排血量不足，患者有胸悶、頭暈癥狀。,竇性心律不齊,竇性心律起源未變，節(jié)律不整，同一導(dǎo)聯(lián)PP間期差異＞0.12s,竇性停搏,P波形態(tài)正常；一系列P波后出現(xiàn)心電靜止的長間歇，長的PP間期與基本的竇性PP間

7、期無倍數(shù)關(guān)系；長間歇后可出現(xiàn)交界性或室性逸搏。,這是嚴(yán)重的竇性停搏,期前收縮 premature beats,定義：竇房結(jié)以外的異位起搏點過早發(fā)出沖動控制心臟收縮所致。是臨床上最常見的心律失常。,部位,,房性,室性（最常見）,交界性,頻率,,偶發(fā)：偶然發(fā)作,,頻發(fā)：>5次/分,房性早搏,ECG特點：1、提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與竇性P波稍有差別2、P’-R間期≥0.12S3、P’波后的QRS波多正常4、P’后代償間

8、歇多不完全,房性早搏,*房性早搏二聯(lián)律*,房性早搏三聯(lián)律,室性早搏,房性早搏,ECG特點1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時限≥0.12s2、提前出現(xiàn)的QRS波群其前無相關(guān)P波3、大多有完全性代償間歇,,,室性早搏二聯(lián)律,室性早搏三聯(lián)律,逸搏與逸搏心律,是一種次級起搏點的表現(xiàn)形式是一種自我保護(hù)機(jī)制理論上應(yīng)屬于生理性范疇，出現(xiàn)逸搏或逸搏心律時的病變部位在上一級起搏點受阻自律性由高至低的部位：竇房結(jié)、房室結(jié)、心室、心房房

9、室結(jié)部位的逸搏頻率為40-60次/分，超過60次/分則為加速性交界性自主心律，超過100次/分的交界性逸搏心率則為非陣發(fā)性交界性心動過速,陣發(fā)性心動過速 （paroxysmal tachycardia）,定義：是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)律的異位心律，是由三個或三個以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成,病因1、室上速：常見

10、于無器質(zhì)性；大多由折返機(jī)制引起2、室速：多見于器質(zhì)性，最常見為冠心急性心梗,心律失常的分類,,,室上性,室性,陣發(fā)性室上性心動過速PSVT,心電圖特點 心率150～250次/分，心律規(guī)則 P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置） QRS波形態(tài)及時限正常 起止突然，通常由一個期前收縮觸發(fā) 暫時性ST段壓低和T波倒置,心電圖特點心室率一般為100-250次/分，心律可稍不規(guī)則三個或三個以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早QRS波寬大畸形

11、，時限≥0.12S，有繼發(fā)ST-T改變， T與R方向相反多數(shù)情況下P波與QRS波無關(guān)，形成房室分離?？梢姷叫氖見Z獲或室性融合波，是確診室速最重要依據(jù),室性心動過速,連發(fā)的室早=室速,陣發(fā)性室速,尖端扭轉(zhuǎn)型室速,房撲,,,心電圖特點：1、規(guī)律的鋸齒狀撲動波，F(xiàn)波； 2、心室率規(guī)則或不規(guī)則； 3、QRS波

12、群形態(tài)一般正常。,房顫,心電圖特點：1、P波消失，代之以顫動波，f波； 2、RR間隔不規(guī)則； 3、QRS波群形態(tài)一般正常。,,室撲,,心電圖特點：1、呈正弦波，波幅大而規(guī)則； 2、無法分辨QRS-T波群。,室顫,,心電圖特點：1、呈形態(tài)、振幅各異的不規(guī)則波動。 2、QRS-T波群消失。,房室傳導(dǎo)阻滯

13、 （atrioventricular block, AVB）,按其阻滯程度分三度：Ⅰ度：竇性沖動自心房至心室的時間延長（全部下傳）Ⅱ度：竇性沖動中有一部分不能傳至心室Ⅲ度：竇性沖動均不能下達(dá)心室 （完全性）,定義：竇性沖動在房室傳導(dǎo)過程中被異常地延遲或阻滯,Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯,,,Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯,Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,特征: P-R間期固定，QRS波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,

14、,PSVT-機(jī)制概述,不應(yīng)期：相對不應(yīng)期、絕對不應(yīng)期、有效不應(yīng)期--------所有電生理機(jī)制的前提及基礎(chǔ)絕對不應(yīng)期：無論多大強度的刺激均不能使細(xì)胞再次興奮；（AP 0、1、2、部分3相）有效不應(yīng)期（ERP）：在絕對不應(yīng)期之后，刺激可能會引起某些細(xì)胞去極化，但不能形成可擴(kuò)步的AP，這一時段的總和+絕對不應(yīng)期稱為有效不應(yīng)期；相對不應(yīng)期：EPR之后，閾上刺激可能引起細(xì)胞興奮，并形成可擴(kuò)步的AP。,折 返,三要素：激動傳導(dǎo)的雙徑路

15、一條徑路發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯另一條徑路存在緩慢傳導(dǎo),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,慢徑：傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短,快徑：傳導(dǎo)快，不應(yīng)期長,激動是否可以傳導(dǎo)，決定于后續(xù)通路是否處于不應(yīng)期；,,,,,,,,,,,,,,,,,激動是否可以傳導(dǎo)，決定于后續(xù)通路是否處于不應(yīng)期；,,前向傳導(dǎo)阻滯,激動由慢徑前傳,,,,,室上速—狹義室上速,AVNRT S-F：90%，慢徑前傳，快徑逆?zhèn)?F

16、-S：快徑前傳，慢徑逆?zhèn)?S-S ：慢徑前傳，慢徑逆?zhèn)?折返環(huán)：慢徑、快徑（慢徑）； 小折返：局限于房室交界區(qū)； 心房、心室不參與折返，為旁觀者； 電生理現(xiàn)象：遞減傳導(dǎo)、慢徑、跳躍； 發(fā)作時SF型：AV融合，AV不融時需鑒別，拖帶等；

17、AVRT 左側(cè)、右側(cè)、間隔 折返環(huán)：旁道→心室（心房）→房室結(jié)→心房（心室）→旁道 電生理現(xiàn)象：無遞減傳導(dǎo)、偏心傳導(dǎo),PSVT時AV關(guān)系,,,,,,A,折返區(qū)（X）,V,A或V出現(xiàn)于心電圖的先后順序取決于XA及XV的傳導(dǎo)先后；心電圖上AV及VA關(guān)系取決于XA及XV的傳導(dǎo)時間的差異；最終本質(zhì)在于：XA傳導(dǎo)或XV傳導(dǎo)的路徑差別，慢徑傳導(dǎo)/快徑傳導(dǎo)；故理論上：AV存在三種關(guān)系：A在V之

18、前，AV融合，A在V之后；,預(yù)激,,心房,,房室結(jié)前傳,旁道前傳,,,心室,預(yù)激,旁道不應(yīng)期短，無房室延擱，故通常比房室結(jié)前傳通路優(yōu)先激動心室成分；故預(yù)激波早于正常的綜合波出現(xiàn)于心電圖，且PR間期較正常PR間期短；故有預(yù)激時，綜合波形態(tài)表現(xiàn)為旁道前傳與房室結(jié)前傳所激動心室成分的融合波，心電圖上表現(xiàn)為兩者的融合向量。每次預(yù)激成分不同，可導(dǎo)致融合比例不同，最終可導(dǎo)致心電圖上融合波形的不同。,預(yù)激綜合征,體表心電圖特點PR間期<