心梗acs二級預防泰嘉

1、氯吡格雷? 75mg :心梗和ACS二級預防的全新金標準,動脈血栓栓塞性疾病的全身性表現,,一過性缺血發(fā)作缺血性中風,心絞痛（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性）心肌梗死,間歇性跛行急性肢體缺血, 外周血管病變致死致殘,,,,,,,缺血性猝死,,,,,動脈血栓性疾病正危害著中國人民的健康1,動脈血栓性事件的高度危害,參考文獻：1. 吳兆蘇等.中華心血管病雜志.1998;26:85-89,,血管事件的危險性, %,事件發(fā)生部位,相同部位,,,隨訪

2、時間,,心梗,中風,6 年,1 年,5 年,23-31?,,122,254,9- 18?1,73,5-29**5,27-44?1,~ 311,15-256,,,,動脈血栓的后果: 并發(fā)癥和死亡,Ranges based on gender. Worsening of claudication. **Cardiac or cerebrovascular complications in up to 13 years of follow-

3、up. 1.A.H.A. Heart and Stroke Facts: 1997 Stat Suppl; 2.Sacco et al. Neurology 1994;44:626-634; 3.Viitanen et al. Eur Neurol 1988;28:227-231; 4.Coccheri et al. Haemostasis 1994;24:118-127; 5.Dormandy et al. J Cardiovasc

4、 Surg 1989;30:50-57; 6.E.W.G. on Critical Leg Ischaemia. Circulation 1991;84(suppl 4):1-26.,動脈血栓栓塞性疾病的防治對策,生活方式調整少吃多活動， 戒煙少酒，心理健康危險因素控制高血壓、高血脂和糖尿病抗栓藥物治療溶栓治療抗凝治療抗血小板治療介入/外科治療,阿司匹林噻氯吡啶氯吡格雷,血小板激活通道,,,血小板激活,纖維蛋白原,

5、,,,,纖維蛋白原結合位點,,,,,,,ADP,凝血酶,血小板,血小板功能的藥物干預,血小橋聚集抑制劑,GPIIb/IIIa受體拮抗劑,血小板聚集,血小板激活,血小板粘附,斑塊破裂,,,,,水蛭素肝素,噻氯匹定氯吡格雷,阿司匹林,血小板激活的介導劑,,,凝血酶,ADP,TXA2,阿司匹林近100年II級預防常用藥劑量不確定，副反應大，耐受性差抵克立得? 80年代II級預防常用藥 血液學副反應氯吡格

6、雷?1997年 II級預防常用藥 安全性好GPIIb/IIIa2001年 PCI術后 可能增加死亡率受體拮抗劑,抗血小板藥物發(fā)展史簡述,上市年份特點局限性,氯吡格雷? 75mg : 抗血小板治療的金標準,氯吡格雷?75mg——最佳的抗血小板劑量 動脈粥樣硬化病人,,,,,,,,,,,,,,,,N=20,N=20,N=21,N=30,N=21,N=11,N=22,N=20,N=20,N=19,N=24,N

7、=19,N=17,N=20,第7天,第28天,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,氯吡格雷,安慰劑,10 mg,25 mg,50 mg,75 mg,100 mg,250 mg b.i.d.,-20,-10,0,10,20,30,40,50,60,平均I抑制 %,,,,,,,,,,,,,,,,,血小板聚集,噻氯匹定,抑制血小板聚集和纖維蛋白沉積：氯吡格雷? 75

8、mg優(yōu)于緩釋潘生丁1,Cadroy Y , Circulation 2002, 106 (19) : II -181, 908,氯吡格雷?聯合ASA抑制血小板聚集(下降67%)和纖維蛋白沉積(下降58%)的作用顯著優(yōu)于潘生丁聯合ASA,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,Dipyridamoleplus ASA,Day 10,p < 0.0001ratio [CI 95%]0.325 [0.

9、21; 0.51],,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,Dipyridamoleplus ASA,Clopidogrelplus ASA,Day 10,p < 0.0001ratio [CI 95%]0.424 [0.33; 0.55],Clopidogrel plus ASA,Total platelet deposition (Tera/m²),Total fibrin de

10、position (ug/cm²),Total Platelet Deposition,Total Fibrin Deposition,,CAPRIE研究:方法學,研究設計,多中心，前瞻性，隨機，盲法,,,,,,,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.,,,,,,,主要終點:缺血性卒中, MI, or 血管性死亡次要分析:缺血性卒中, MI, 截肢, 或

11、血管死亡血管死亡任何卒中, MI, 或任何原因的死亡 任何原因的死亡,CAPRIE研究: 結局事件集,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.,,,,,,氯吡格雷? 75mg預防缺血性事件*的療效優(yōu)于阿司匹林,,,,,,,,,,,,,,自隨機化時間 (月),事件率*/1,000患者/年,以APTC的發(fā)現為基礎1，在與CAPRIE類似的人群中，每1,000例患者治療

12、1年，阿斯匹林預計可預防19次事件，而氯吡格雷預計可減少24次2。,,,,,,,,,,19,24,,,,,,,,,,,0,40,80,120,160,,,,,,58,,,,,77,53,,,,1. 安慰劑側的數據來自 APTC薈萃分析的推斷. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106, 2CAPRIE Steering Committee. Lancet

13、1996;348:1329-1339.,,,,? 8.7%P=0.043,*事件：每年心肌梗死,腦卒中,血管性死亡,氯吡格雷?75mgvs阿司匹林,氯吡格雷?比阿司匹林能進一步使預防的事數增加26％,事件：每年心肌梗死,腦卒中,血管性死亡,25,,,,,,,,26%,,,,,0,5,10,15,20,24,19,,,,每1000例患者中預防的事件數/年,,抗血小板研究者協作組,CAPRIE研究,阿司匹林 氯吡格雷?,CAPRI

14、E Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.,與阿司匹林相比，氯吡格雷? 75mg預防致死性和非致死性MI的益處,隨訪月數,累積事件率 (%),氯吡格雷?,ASA,RRR: 19.2%*,*ITT analysis Gent M Circulation 1997;96(8 Suppl):I-467 Abstract,0,1,2,3,5,,3,6,9,12,15,18,21,24,27

15、,30,33,36,ASA3.6%,氯吡格雷? 2.9%,,p=0.008; n=19,185,4,,,,,,,氯吡格雷? 75mg的益處,,氯吡格雷更有益,阿斯匹林更有益,,,相對危險度降低 (%),,,,,,,,,,,,30,20,10,0,-10,-20,-30,-40,5.2,腦卒中,19.2,心肌梗死,7.6,血管死亡,8.7,所有事件,40,對每一終點的益處顯示 ： 相對危險度降低,CAPRIE Steering Com

16、mittee. Lancet 1996;348:1329-1339.,,,血小板聚集抑制劑作用:外推至美國和歐洲動脈粥樣硬化患者,預防事件數/年,美國和歐洲動脈粥樣硬化患者（2千萬）每治療1年進一步減少100,000起事件（缺血性卒中、心肌梗死和血管性死亡） *,CURE: 設計1,目的: 評價在標準治療（包括阿司匹林）的基礎上氯吡格雷(300/75 mg) 的早期和長期效果及安全性雙盲、隨機、前瞻性試驗多中心 (28 個國家，

17、482個中心)12,562例急性冠狀動脈綜合征病人（非ST段抬高）隨訪 3個月至1年 主要終點: 第一次出現以下任何一項:心血管死亡心肌梗死腦卒中 (缺血性, 出血性, 或者未定性),1. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494–502.,CURE－研究設計,安慰劑1 片每日一次(~6250例患者),,,9月隨訪,12 月或最后隨訪,,,,,,,

18、,,3月隨訪,,,出院隨訪,,,1 月隨訪,,無ST段抬高的急性冠脈綜合征,,R,,,N ?12,50028 個國家,雙盲治療3－12個月,阿司匹林 75–325 mg,氯吡格雷75 mg每日一次(~6250例患者),,阿司匹林 75–325 mg,第一天,6月隨訪,,,,,,,,,,,氯吡格雷 300 mg 負荷劑量,,,,,,,R,,安慰劑負荷劑量,R=隨機分組,CURE Study Investigators Eur He

19、art J 2000;21:2033–2041,急性冠脈綜合征：氯吡格雷? 75mg的早期和長期受益,The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001,?包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或腦卒中,20% RRRp=0.00009n=12,562,,氯吡格雷? 75mg與阿司匹林在PCI患者中聯合應用的益處,a = 從隨機分組至PCI的時間中位數 (10 天)b = PCI時間

20、中位數后 30 天,The CURE Investigators. Lancet August 2001,?至 12 個月 ?包括阿司匹林,,0.15,0.10,0.05,0.0,,,10,,0,,40,,100,,200,,300,,400,累積事件率,31% RRRp=0.002n=2658,隨訪天數,a,b,,,標準治療? 氯吡格雷 + 標準治療?,,,,,12.6%,8.8%,何時才能看到氯吡格雷® 75mg

21、的治療益處？,2002 年ESC指南最新推薦氯吡格雷®用于無ST 段抬高ACS患者,抗血小板制劑在ACS患者中， 推薦氯吡格雷用于急性治療或長期治療至少9-12個月（B）準備進行血管成形術的患者應使用氯吡格雷， 除非準備進行緊急手術（5天內）可以推薦氯吡格雷用于不能耐受阿司匹林患者的即刻和長期(CAPRIE）并推薦氯吡格雷用于接受支架置入的患者（B）在所有沒有禁忌癥的ACS患者中， 推薦在急性以及隨后的長期治療中使

22、用阿司匹林（A）在進行PCI 的ACS 患者中， 推薦使用IIb /IIIa 受體阻滯劑（A）,2002 年ESC指南最新推薦氯吡格雷®用于無ST 段抬高ACS患者,關于氯吡格雷的建議：在所有疑診ACS的患者中， 緊接著阿司匹林（少于100毫克）之后使用氯吡格雷 即刻和長期治療（至少9到12個月）對于不能耐受阿司匹林的患者， 應使用氯吡格雷進行即刻和長期治療對于適合進行PCI 的患者以及不適合進行任何血管重建的

23、冠脈病變的患者， 應使用氯吡格雷。氯吡格雷適合于準備手術治療的患者，但在冠脈搭橋術前至少5天應停用氯吡格雷,氯吡格雷? 75mg小結,獨特的作用機制： ADP受體抑制劑氯吡格雷?比阿司匹林更有效心梗后 －在阿司匹林的基礎上，血管性事件 (心肌梗死、腦卒中、血管性死亡) 絕對數進一步減少26％ －于阿司匹林相比，對主要終點的各個組份均有益，心肌梗死的相對危險度降低最大（19.2％）急性冠脈綜合征－在阿司匹林標準治療

24、的基礎上，氯吡格雷? 300mg和75mg顯示卓越的早期和長期療效氯吡格雷?二級預防的療效優(yōu)于其他常用抗心血管藥物,氯吡格雷? 75mg : 更好的安全性、耐受性，適宜長期應用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,波 立 維所有事件波 立 維嚴重事件阿司匹林所有事件阿司匹林嚴重事件,皮 疹腹瀉消化不良/惡心/嘔吐顱內出血胃腸道出血肝功能異常,發(fā)生率（病人百分數）

25、氯吡格雷? 75mg（n=9599）或阿司匹林325mg/天(n=9586),0,5,10,15,20,氯吡格雷? 75mg vs阿司匹林:不良反應少,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.,19185例缺血性事件患者：缺血性中風，心梗，PAD,CAPRIE 研究的不良反應,有事件的患者百分數（%）,,,,阿司匹林,(325 mg/日),氯吡格雷,(75 mg/日),,

26、,顱內出血1,0.49,0.35,胃腸道出血1,2.66*,1.99,胃腸道潰瘍2,1.15*,0.68,消化不良/惡心/嘔吐1,17.59*,15.01,腹瀉1,3.36,4.46*,皮疹1,4.61,6.02*,中性粒細胞減少1,0.17,0.10,1.CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 2.Prescribing information for clopid

27、ogrel bisulfate tablets, US Food and Drug Administration, Nov 1997, page 12.,*p<0.05,氯吡格雷? 75mg vs阿司匹林:減少出血的危險,由于胃腸道出血而需住院治療的事件: 氯吡格雷?組 有71例 (0.74%) 而阿司匹林組 有104 例(1.08%)阿司匹林組胃腸道出血更多見 (p<0.002)阿司匹林組致命或非致命性顱內出血和出血

28、性死亡有增加傾向: 37例相對于 51例 (0.39% 相對于. 0.53%),,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. Prescribing information for clopidogrel bisulfate tablets, US Food and Drug Administration, Nov 1997.,19185例缺血性事件患者：缺血性中風，心梗

29、，PAD,氯吡格雷? ：一種更安全的ADP受體拮抗劑,中性粒細胞減少(<1200/mm3),組別,波 立 維(n=9,599),阿司匹林(n=9,586),嚴重中性粒細胞減少(<450/mm3),10 (0.10%),5 (0.05%),16 (0.17%),4 (0.04%),CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.,氯吡格雷? ：一種更安全的A

30、DP受體拮抗劑,分 類,波 立 維,（,n=9599,）,阿司匹林,N=(9586),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血小板減少,（＜,100,×,10,3,/,mm,3,）,25,（,0.26,％）,25,（,0.26,％）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,嚴重血小板減少,（＜,80,×,10,3,/,mm,3,）,18,（,0.19,％）,10,（,0.10,％）,

31、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,19185例缺血性事件患者：缺血性中風，心梗，PAD,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.,ASA劑量和安全性之間的關系1,Clopidogrel Prescribing Information, US, February 2002.The CURE Investigator

32、s. N Eng J Med August 2001,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.0%,1.0%,2.0%,3.0%,4.0%,5.0%,6.0%,出血率 (%),2.0%,2.6%,2.3%,3.5%,4.0%,4.9%,ASA 劑量 75–325 mg,100–200 mg,> 200 mg,< 100 mg,,安慰劑(+ASA)*,,氯吡格雷(+ASA)*,*在標準治療的基礎上（包括ASA）,氯吡格雷?安

33、全性方面表現出色，和中等劑量（325mg）阿司匹林相比胃腸道出血更少，胃腸道耐受性更好（阿司匹林不耐受/過敏的病人已排除)氯吡格雷?血液學方面較好，無需實驗室監(jiān)測氯吡格雷?每日一次75mg的劑量服用方便，無需調節(jié)劑量,氯吡格雷?安全性小結,氯吡格雷?對不同危險程度患者的受益,,,1. Cannon C. J Am Coll Cardiol 2002; 39 (abstr suppl): 290A.,事件發(fā)生率 (致死性或非致死

34、性 心肌梗死),*相對危險性減少,CAPRIE: 氯吡格雷? 75mg對低危和高危病人的效果均比阿司匹林好,CURE: 12個月時根據TIMI 危險性評分比較氯吡格雷? 75mg對分層病人的效果,1. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494–502. 2. Budaj AJ et al J Am Coll Cardiol 2002; 39, (suppl B)

35、: 441B.,ARR*1.61.64.8 RRR?29%15%27%,*絕對危險性降低?相對危險性降低,氯吡格雷?75mg在較高血管危險病人的放大效果,1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–39. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 347–77.,事件率 (心肌梗死、缺血性腦卒中或者血管性死亡)

36、,* 每1000個病人每年比阿司匹林多預防的事件數? 隨訪3年累積發(fā)生事件病人的比例 ? 3年事件率,,氯吡格雷? 75mg在糖尿病病人的放大效果,,1. Bhatt DL et al. Am Heart J 2000; 140: 67–73. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 347–77.,,25%,事件率(心肌梗死、腦卒中、血管性死亡或者住院*),*缺血事件或者出血?每1000

37、個病人每年比阿司匹林多預防的事件數,CAPRIE:氯吡格雷? 75mg對高膽固醇血癥的增效作用1,1. Bhatt DL et al. J Am Coll Cardiol 2000; 35(suppl A): 326.,,總體受益: p = 0.026; 多變量分析,事件發(fā)生率(心肌梗死,卒中, 血管原因死亡, 或住院*),*缺血事件或出血?可預防的事件數/1,000例病人/年 ASA,,,15.9%,,,,,,,,,,22.3%

38、,0,5,10,15,20,25,年均事件率 %,氯吡格雷? 75mg 在既往有PCI或CABG的患者中益處更大,Bhatt DL et al J Am Coll Cardiol 2000;35(Suppl A):383,總體獲益: p=0.001; 多變量分析,中風, MI, 血管性死亡, 因缺血事件或出血而住院;比阿斯匹林多預防的事件數/1000 例患者每年,氯吡格雷,,阿斯匹林,,64,高風險高獲益,幾乎所有的試驗都證實，

39、高危病人獲益最大。高危因素包括：高脂血癥（LDL?/ HDL?）高血壓糖尿病并發(fā)心腦血管疾病患者已發(fā)生過缺血性事件：急性冠脈綜合癥，PCI、CABG術后，腦卒中，TIA，PAD,泰 嘉,國內獨家生產保護至2012年25mg/片，劑量容易調整氯吡格雷是唯一被美國FDA批準用于PAD患者缺血事件二級預防的抗血小板聚集藥物對于需要長期使用氯吡格雷的患者，泰嘉每年能為之節(jié)省3600元,謝 謝!,Thank you fo