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IP屬地：河北 更新時間：2024-01-05 格式：ppt 頁數(shù)：39 大?。?62.01KB 人氣指數(shù)：12 舉報 版權申訴

1、心梗的心電圖辨?zhèn)?,心肌梗死的心電圖辨?zhèn)?心肌梗死是由于冠狀動脈堵塞而引起，因此冠狀動脈所供應的心肌迅速經(jīng)歷缺血、損傷以及壞死的過程。心電圖呈現(xiàn)相應的T波、ST段以及QRS波群的系列改變。 部分類似心肌梗死圖形改變鑒別,心室除極順序的改變 (束支阻滯、預激）心室肥大 急性心肌炎 生理性或位置性 （電極位置、氣胸等）,,心肌梗死,前間隔及前壁心肌梗死,下壁心肌梗死,高側壁心肌梗死,正后壁心肌梗死,,,,,心室除極順序的改變,心室

2、肥大,急性心肌炎,生理性或位置性,束支阻滯,預激,心室肥厚,正常人,肺,,,,,,,,,,,,,,前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?一、心室除極順序的改變,1、完全性左束支傳導阻滯①CLBBB時，由于室間隔除極由右向左，可在右前導聯(lián)上不出現(xiàn)r波，而只表現(xiàn)為QS波；同時CLBBB可產(chǎn)生繼發(fā)性 ST-T改變，使出現(xiàn)QS波形的導聯(lián)上ST抬高，T波直立高聳，這些變化易誤診為急性前間隔心肌梗死。若以上改變擴展至V5、V6導聯(lián)，則易誤診為急性廣泛前壁心

3、肌梗死。鑒別要點是CLBBB時全部導程的QRS波均增寬，出現(xiàn)典型的CLBBB的圖象，而無ST-T的動態(tài)改變(無急性心肌梗死的演變過程)。,前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?一、心室除極順序的改變,完全性左束支傳導阻滯②CLBBB合并前間隔心肌梗死的鑒別要點是，CLBBB時只會在Vl、 V2出現(xiàn)QS波，V3不會出現(xiàn)QS波，若V3也出現(xiàn)Q波，則說明CLBBB合并有前間隔心肌梗死。,前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?一、心室除極順序的改變,2、左前分

4、支阻滯(LAH)： LAH有時可以掩蓋心肌梗死的表現(xiàn)，例如在某些病例中，心前導聯(lián)可以表現(xiàn)為qrS波或qRS波，即在V1、V2導聯(lián)出現(xiàn)qRS波或qRS波。,,LAH與前間隔心肌梗死合并發(fā)生時如何鑒別也是心電領域研究的重要課題，單純LAH時，V1、V2出現(xiàn) qRS波或qS波，其q波的時間一般應不超過0．02秒。如提高一個肋間(在第3肋間)描圖時，q波出現(xiàn)的機會增多；降低一個肋間(在第5肋間)描圖時，則不應顯示q波。故右心前導聯(lián)出現(xiàn)

5、q波且時間>0．02秒，并在降低一個肋間描圖時仍出現(xiàn)q波，則提示為前間隔心肌梗死，此外LAH時，右心前導聯(lián)(Vl～v3)不應出現(xiàn)QS波，r波的振幅也應進行性增高；若出現(xiàn)QS波或r波無進行性增高，亦提示前間隔心肌梗死。,前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?一、心室除極順序的改變,3、右束支傳導阻滯(RBBB) RBBB時，右心室導聯(lián)及Ⅲ、aVF導聯(lián)偶而也可以出現(xiàn)QR(或Qr)波，而非原來的rsR’波，可誤診為前間隔心肌梗死，此變化常見于急

6、性右室負荷過度增加時，其產(chǎn)生與急性肺心病出現(xiàn)的異常Q波機理相同。鑒別要點是單純RBBB時，右心前導聯(lián)的波很少在V2及其以左的導聯(lián)上出現(xiàn)。若在中部心前導聯(lián)(V2甚至V3、V4)出現(xiàn)QR波，則支持前間壁或前壁心肌梗死?；蛘咴蠷BBB，此時合并前間壁或前壁心肌梗死。,前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?一、心室除極順序的改變,4、預激綜合征(W-P-W) W-P-W時，由于房室存在異常的傳導束，可使心室提前激動，若提前激動的部位為右室(B型W-

7、P-W)，則激動向量指向左、后，可以在右前導聯(lián)上出現(xiàn)QS波，而類似于前間壁心肌梗死。如同時發(fā)生心肌梗死則異常Q波及ST-T改變可被W-P-W的圖象所掩蓋，在此情況下，心肌梗死的診斷只能在W-P-W的圖象消失時(例如W-P-W呈間歇出現(xiàn)時)才能確定或根據(jù)臨床其它表現(xiàn)。,前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)味?、心室肥?1．左室肥大 V1～V3導聯(lián)可以出現(xiàn)QS波，但是V4導聯(lián)及I、aVL導聯(lián)不應該有QS波。 如果v4、I、aVL有QS波提示左

8、室肥大合并前壁心梗。,前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?二、心室肥大,2．右室肥大 V2～V3導聯(lián)偶而也可出現(xiàn)Q波，但右室肥大時通常不會在V4導聯(lián)上出現(xiàn)QS波，而且右室肥大時常伴有電軸右偏。 右室肥大同時出現(xiàn)電軸左偏，而且V4也出現(xiàn)QS波提示右心肥大合并前壁心肌梗死。,前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?二、心室肥大,3．肥厚型心肌病 異常Q波的發(fā)生率達41％～56％，常出現(xiàn)在V1～V4導聯(lián)。 鑒別要點①Q(mào)波形態(tài)肥厚性心肌病的Q波形態(tài)

9、呈多樣性，多數(shù)深而窄，不超過O．04s，狀若柳葉，少數(shù)有切跡或粗頓，甚至呈怪異的W型。,前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?二、心室肥大,3．肥厚型心肌病 異常Q波的發(fā)生率達41％～56％，常出現(xiàn)在V1～V4導聯(lián)。 鑒別要點②T波極性肥厚性心肌病在呈QS、QR或W型的導聯(lián)上T波常直立，Q波和T波方向分離，而心肌梗死相關導聯(lián)一般T波深倒置且降、升肢對稱。,前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?二、心室肥大,3．肥厚型心肌病 異常Q波的發(fā)生率達4

10、1％～56％，常出現(xiàn)在V1～V4導聯(lián)。 鑒別要點③肥厚性心肌病呈現(xiàn)Q波的導聯(lián)常伴T波直立，很少有ST段抬高，個別有ST段抬高者，則抬高振幅長期穩(wěn)定缺乏心肌梗死特有的動態(tài)改變。,前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?(三)急性心肌炎,透壁性壞死性心肌炎的心電圖可顯示病理性Q波。病毒感染還可引起冠狀動脈炎使冠狀動脈閉塞。重癥急性心肌炎可表現(xiàn)為廣泛心肌損傷的圖形，大多數(shù)導聯(lián)R波振幅低及ST-T改變，病理性Q波與ST段抬高大多為一過性。鑒別要點

11、①急性心肌炎時多個導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，而急性心肌梗死則相關導聯(lián)有異常Q波。,前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?(三)急性心肌炎,透壁性壞死性心肌炎的心電圖可顯示病理性Q波，病毒感染還可引起冠狀動脈炎使冠狀動脈閉塞。重癥急性心肌炎可表現(xiàn)為廣泛心肌損傷的圖形，大多數(shù)導聯(lián)R波振幅低及ST-T改變，病理性Q波與ST段抬高大多為一過性。鑒別要點②心肌梗死Q波往往為持久性，急性心肌炎多為一過性。,前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?(三)急性心肌炎,透壁性

12、壞死性心肌炎的心電圖可顯示病理性Q波，病毒感染還可引起冠狀動脈炎使冠狀動脈閉塞。重癥急性心肌炎可表現(xiàn)為廣泛心肌損傷的圖形，大多數(shù)導聯(lián)R波振幅低及ST-T改變，病理性Q波與ST段抬高大多為一過性。鑒別要點③伴隨的 ST-T改變在急性心肌梗死常隨時間遷移呈規(guī)律性變化，而急性心肌炎的這種規(guī)律不明顯，甚至在Q波已充分形成，停止進展時才出現(xiàn)ST段抬高。,前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?(四)生理性或位置性,1．胸導聯(lián)電極位置錯放，肢導聯(lián)反接，aV

13、L導聯(lián)的正常變異，呈QS或Qr型。,前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?(四)生理性或位置性,2．左側氣胸，在V1～V4導聯(lián)電壓低，R波遞增不良，右至中胸導聯(lián)呈QS型，偶爾V1～V6均無R波，類似廣泛前壁心梗，且心前導聯(lián)T波非特異性低平或倒置，電軸右偏。鑒別要點左側氣胸時上述心電圖變化在臥位時明顯，當病人取坐位或立位時，心臟貼近胸壁，電壓增高，R波可出現(xiàn)，或排氣使肺復張后心電圖恢復正常。,前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?(四)生理性或位置性,

14、3．慢性肺氣腫，可以在V1、V2甚至V3～V6導聯(lián)均出現(xiàn)QS波，且T波可直立，也可倒置。鑒別要點①肺氣腫病人往往有低電壓，肺性P波，VavL倒置，Vs-V6有深S波，QRS波電軸垂直位或右偏，而心梗時呈電軸左偏，PavL直立，梗死相關導聯(lián)QRS波呈Qr或QS型。,前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?(四)生理性或位置性,3．慢性肺氣腫，可以在V1、V2甚至V3～V6導聯(lián)均出現(xiàn)QS波，且T波可直立，也可倒置。鑒別要點②心前導聯(lián)R波振幅降低

15、，或V1～V6均呈QS型者，若心前各導聯(lián)下移一個肋間描記，可使心電圖正常。,前間隔及前壁心肌梗死辨?zhèn)?(四)生理性或位置性,3．慢性肺氣腫，可以在V1、V2甚至V3～V6導聯(lián)均出現(xiàn)QS波，且T波可直立，也可倒置。鑒別要點③ ST-T的形態(tài)，ST段抬高伴其右的T波倒置呈心肌梗死的特征。而肺氣腫無特有ST-T波演變規(guī)律。,下壁心肌梗死辨?zhèn)?1．正常人 可以在Ⅲ、aVF導聯(lián)上出現(xiàn)QS、QR或Qr波，而類似于下壁心肌梗死其產(chǎn)生與心臟

16、的位置有關。心尖向前轉位時，心臟后基底部表面的電位(呈Qs或QR波形)可傳至左腿，從而使上述導聯(lián)出現(xiàn)這種波形變化。尤其當受檢者呼氣或取臥位使膈肌降低時，這種波形變化減輕，甚至完全消失。 在下壁心肌梗死時，Ⅲ、aVF導聯(lián)上的異常Q波亦可隨呼吸或體位改變而發(fā)生上述變化，故不能據(jù)此區(qū)別正常變異與下壁心肌梗死，應從以下幾點注意鑒別。,下壁心肌梗死辨?zhèn)?①正常人Ⅱ導聯(lián)上的q波仍屬正常，若出現(xiàn)異常Q波，則為下壁心肌梗死。②Ⅱ、Ⅲ、aVF均出現(xiàn)S

17、T- T動態(tài)改變，則可確診為下壁心肌梗死。③正常人由于初始向量不變，故aVR導聯(lián)常不表現(xiàn)rs波形，而應表現(xiàn)為QS、QR、或Qr波；下壁心肌梗死時，由于初始向量常指向上方，可使aVR導聯(lián)呈現(xiàn)rS波，但一般不出現(xiàn)QR或Qr波，除非同時有前壁心肌損害。,下壁心肌梗死辨?zhèn)?2．A型、B型W-P-W， 如心室預激的向量指向上時，都可以在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)上出現(xiàn)類似下壁心肌梗死的心電圖波形。 鑒別要點：W-P-W在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)上呈Q

18、S或QR時，其T波總是直立或為等電位；T波倒置，則提示伴有下壁心肌缺血。,下壁心肌梗死辨?zhèn)?3．LAH與下壁心肌梗死鑒別； LAH時可因額面上QRS向量指向左，而T向量指向下，使Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)上出現(xiàn)T波直立，此時可掩蓋下壁缺血時應出現(xiàn)的T波倒置。 鑒別要點：單純LAH與LAH合并下壁心肌梗死，從心電圖上較難鑒別。 若在反映下壁的導聯(lián)上出現(xiàn)qRS波形且T波倒置，則支持LAH合并下壁心肌梗死診斷。,下壁心肌梗死辨?zhèn)?4．RB

19、BB與下壁心肌梗死， RBBB時可在Ⅲ、aVF出現(xiàn)QR(或Qr)波，而非原來的rSR’波。機制：此與急性肺心病出現(xiàn)的異常Q波機理相同(與右室負荷增加，心臟順鐘向轉位有關)。 鑒別要點：單純的RBBB雖偶爾可由于急性右心負荷過大，在Ⅲ、aVF導聯(lián)呈現(xiàn)QR波，但下壁心肌梗死時不應在Ⅱ導聯(lián)上出現(xiàn)QR波。故Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)均呈現(xiàn)QR波時，支持下壁心肌梗死。,下壁心肌梗死辨?zhèn)?5．少數(shù)慢性肺氣腫患者可在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)出現(xiàn)QS波。

20、鑒別要點：若出現(xiàn)電軸左偏，則多提示伴有冠心病或心肌梗死。,下壁心肌梗死辨?zhèn)?6．非對稱性肥厚型心肌病(IHSS)與下壁心肌梗死鑒別：IHSS可以在任何一個或一個以上的下壁導聯(lián)上出現(xiàn)QS、QR或Qr波，而類似于下壁心肌梗死。機制：產(chǎn)生上述類似心肌梗死圖形的可能原因是室間隔增厚，除極向量增大，除極時間延長，這一改變可使下壁導聯(lián)出現(xiàn)深Q波。鑒別要點：若Q波寬或出現(xiàn)切跡，或者在出現(xiàn)Q波的導程上出現(xiàn)T波倒置多支持下壁心肌梗死。,下壁心肌梗死辨?zhèn)?/p>

21、,7．急性肺心病(肺栓塞) 肺栓塞后，肢導聯(lián)上可出現(xiàn)S I、QⅡQⅢTⅢ表現(xiàn)。即突然在I導聯(lián)出現(xiàn)S波(作為RS或rS波的一部分)，Ⅲ、aVF中一個或一個以上導聯(lián)出現(xiàn)Q波和ST-T改變，酷似急性下壁心肌梗死。機制，肺栓塞引起順鐘向轉位，使右房、右室擴張所致。,下壁心肌梗死辨?zhèn)?急性肺心病(肺栓塞) 鑒別要點：SI、QⅡ、TⅢ與下壁心肌梗死的鑒別較困難。 一般來說，急性肺心病時，Ⅱ導聯(lián)上不會出現(xiàn)異常Q波；而下壁心肌梗死時則往往出現(xiàn)

22、。,下壁心肌梗死辨?zhèn)?急性肺心病(肺栓塞)與下壁心梗鑒別：此外，aVR為rS波時，支持下壁心肌梗死，aVR上為qR或QR波，多為急性肺心病。下壁心肌梗死時，由于心室除極的初始向量指向上。因而使aVR導聯(lián)上出現(xiàn)r波，形成rS或RS波形；而急性肺心病時，Ⅲ與 aVF導聯(lián)的Q波是因為心臟位置變化所致，下壁除極向量并不喪失，在額面上，心室除極的初始向量一般指向右，終末向量指向上、右，因而在aVR導聯(lián)上顯示出qR或QR波，不會表現(xiàn)為rs波。,高

23、側壁心肌梗死的辨?zhèn)?1．正常人aVL導聯(lián)上出現(xiàn)QS或Qr波與高側壁心肌梗死的鑒別；心臟垂直位時，使aVL導聯(lián)在向心臟基底部，從而描出左室腔的波形(QS波)；若是發(fā)生心尖向后轉位，則aVL導聯(lián)可面向心臟背部而出現(xiàn)Qr波。鑒別要點：如果aVL、I、V5同時出現(xiàn)Q波，支持高側壁心肌梗死。此外，aVL的P波倒置也支持高側壁心肌梗死。,高側壁心肌梗死的辨?zhèn)?2．左心室肥厚與高側壁心肌梗死的鑒別：左室肥厚時，右心前導聯(lián)的QS波多數(shù)只在V1、V2導

24、聯(lián)出現(xiàn)，很少發(fā)生于V3導聯(lián)，更不會延伸至V4、V5和aVL及I導聯(lián)，若I、aVL、V4、V5出現(xiàn)異常Q波，則代表高側壁心肌梗死。,高側壁心肌梗死的辨?zhèn)?3．右心室肥厚與高側壁心肌梗死的鑒別，右心室肥厚時可以在I、aVL導聯(lián)出現(xiàn)QS(或rS波)，而類似于高側壁心肌梗死，此因右室的除極向量顯著占優(yōu)勢所致。鑒別要點；右心室肥大時，電軸總是右偏的， QR波不會延伸到V4、V5。,正后壁心肌梗死的辨?zhèn)?1．右束支傳導阻滯(RBBB)與正后壁心肌梗

25、死的鑒別，RBBB可在右心前導聯(lián)上呈現(xiàn)高大且有切跡的 R波，類似正后壁心肌梗死。鑒別要點：正后壁心肌梗死常與下壁或高側壁心肌梗死同時存在，故在右心前導聯(lián)出現(xiàn)高大，切跡R波的同時，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或反映側壁的導聯(lián)上有異常Q波，則為正后壁心肌梗死。,正后壁心肌梗死的辨?zhèn)?2．W-P-W A型，V1可出現(xiàn)高而寬的R波，可與正后壁心肌梗死混淆。鑒別要點：除W-P-W心電圖特征外，正后壁常與下壁及高側壁心肌梗死同時發(fā)生，有相應的特征性心電圖可協(xié)助