心電圖—醫(yī)學(xué)演示文稿

1、心電圖的分析步驟 益陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)系,一、心電圖基本知識(shí)：,按照心臟激動(dòng)的時(shí)間順序，將體表電位的變化記錄下來(lái)，形成一條連續(xù)曲線，即為心電圖。 在正常情況下，每次心電周期在心電圖上均可出現(xiàn)相應(yīng)的一組波形。,心電圖,心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng),心電圖機(jī)及導(dǎo)聯(lián),,,胸前導(dǎo)聯(lián),V2,V3,,V1,,,V4,V6,,,,,,V5,,,,,,前正中線,鎖骨中線,腋前線,腋

2、中線,包括V1、V2、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián),1、肢體導(dǎo)聯(lián)包括標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF。2、胸導(dǎo)聯(lián)包括V1～V6導(dǎo)聯(lián)。,心電圖記錄紙,時(shí)間:水平軸顯示心率、節(jié)律和傳導(dǎo)時(shí)間，每小格0.04s。電壓:垂直軸顯示電壓，每小格0.1m V。,二、心電圖的分析步驟,一般情況下看圖，要求從頭到尾，從P波到T波一個(gè)個(gè)看，看時(shí)間、振幅、形態(tài)有無(wú)異常，從I導(dǎo)聯(lián)到V6導(dǎo)聯(lián)一個(gè)不漏地看。 對(duì)于危重的病人，

3、看主要問(wèn)題。,1、分析P波：,代表心房除極過(guò)程：故P波的異常常是代表心房的異常：肥大、房顫、房撲。 觀察心律及心率。,心房除極，寬度不超過(guò)0.11s；振幅在胸導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.20mV,竇性心律,（1）P波規(guī)則出現(xiàn)，形態(tài)示激動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3?V6直立，aVR倒置；（2）P-R間期≥0.12s；,竇性P波頻率<60次/分.常伴有竇性心律不齊,竇性心動(dòng)過(guò)緩,心率：43

4、次/分,明顯竇緩（<50次/分）均應(yīng)考慮有無(wú)病竇。 阿托品試驗(yàn)：阿托品1.5mg iv后計(jì)20min內(nèi)心率，若一直未達(dá)90次/分，則為陽(yáng)性，說(shuō)明竇房結(jié)經(jīng)阿托品作用仍無(wú)激動(dòng)，竇房結(jié)有損害，支持病竇；但陰陽(yáng)性無(wú)完全排除。 阿托品試驗(yàn)陰性又無(wú)癥狀的竇緩，多考慮迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，非器質(zhì)病變，,阿托品試驗(yàn),竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率為101～160次/分,竇性心動(dòng)過(guò)速,心率：107次/分,竇性心律不齊,II,,,,

5、,,,0.68s,1.12s,同一導(dǎo)聯(lián)P-P間期相差：1.12-0.68 =0.44s,,竇性P波,同一導(dǎo)聯(lián)中最長(zhǎng)與最短P-P間期相差>0.12s,竇性停搏,,正常PP間距中突然出現(xiàn)P波脫落，形成長(zhǎng)PP間距，且長(zhǎng)的PP與正常PP不成倍數(shù)關(guān)系。,右心房肥大,P波高尖，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)0.20mV。,,左心房肥大,P波增寬，≥0.12s，常呈M型，兩峰間距≥0.04s。V1呈先正后負(fù)，Ptfv1 ≥0.04mm.s。,雙

6、側(cè)心房肥大,P≥0.12s， P≥0.25mV.,,,,P’,II,V1,,,,,,,1.68s,1.60s,,提前出現(xiàn)的P’波與竇性P不同，P’波后ORS波呈與正常QRS波相同，代償間歇不完全。,房性早搏,1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R 間期<0.12秒；2.其后代償間歇完全。,交界性早搏,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的心電圖,1.P’波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率

7、160～220次/分,心房撲動(dòng),1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250～400次/分；2.心室律不整齊。,心房顫動(dòng),1. P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350 ～600次/分；2. R-R間期絕對(duì)不等。,2、P-R間期的分析：,代表心房除極開(kāi)始至心室開(kāi)始除極的一段時(shí)間。 延長(zhǎng)：房室阻滯 縮短：預(yù)激綜合征、交界性心律； P波與QRS波無(wú)關(guān)：三度房室阻滯,心

8、房除極到心室開(kāi)始除極的時(shí)間。正常為0.12～0.20s。,P-R間期固定延長(zhǎng),一般>0.20秒.,,Ⅰ度AVB,Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯,P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫落一個(gè)QRS波群后，P-R間期縮短，繼之又延長(zhǎng)，周而復(fù)始.,Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,P-R間期固定，但部分P波后無(wú)QRS波群。,Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯,P波一直規(guī)律出現(xiàn)，QRS波也一直規(guī)律出現(xiàn)，二者無(wú)任何關(guān)系，即心房的激動(dòng)不能下傳到心室, QRS波可為

9、交界性逸搏或室性逸搏。,,Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（交界性逸搏心律）,三度房室傳導(dǎo)阻滯,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有室性逸搏,預(yù)激綜合征 A型,胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖均呈R型，常以V3R為最高?！唉?quot;波均向上。,V1 V2 V3 V4 V5 V6,Ⅰ Ⅱ

10、 Ⅲ aVR aVL aVF,預(yù)激綜合征 B型,V1導(dǎo)聯(lián)“Δ”波向下，R波消失或減少，S波加深；V5 、V6導(dǎo)聯(lián)“Δ”波向上，QRS波以R波為主。,V1 V2V6,ⅠⅡⅢ,3、分析QRS：,心室除極全過(guò)程。若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問(wèn)題。 當(dāng)QRS電壓異常時(shí)應(yīng)考慮心室肥大； 當(dāng)QRS≥0.12s，應(yīng)考慮、室

11、性早搏、室性異位心律、完全性束支阻滯或室上性激動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。,心室的除極，正常為0.06～0.10s，最寬不超過(guò)0.11s,室性QRS與室上性QRS,,左心室肥大,ⅠⅡⅢ,V1 V2 V3,V4 V5V6,右心室肥大,右心室高電壓：V1R/S≥1，V5R/S≤1；RV1＋SV5>1.05mV（重癥>1.2mV）；RaVR >0.

12、5mV。心電軸右偏≥90°。ST- T改變：右胸導(dǎo)聯(lián)（V1，V2）ST段壓低，T波倒置，稱右心室肥大伴勞損。,雙側(cè)心室肥大,V1 V2 V3,V4 V5V6,室性期前收縮,1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無(wú)提前的P波2.呈二聯(lián)律,成對(duì)出現(xiàn)的室性早搏,短陣室性心動(dòng)過(guò)速,,室性逸搏QRS波在一個(gè)較長(zhǎng)的間歇后出現(xiàn),室性期前收縮QRS波提前出現(xiàn),室性心動(dòng)過(guò)速,頻率

13、多在140～200次/分，節(jié)律可稍不齊。QRS波群寬大畸形，時(shí)間通常＞0.12s。如發(fā)現(xiàn)P波，且P波頻率慢于QRS頻率，PR無(wú)固定關(guān)系（房室分離），則可明確診斷。,扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速,是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常。發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過(guò)速特征，增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向。,Ⅱ,P-QRS-T波群消失，代之以大小、形態(tài)和間距相對(duì)一致的 大振幅波；室性頻率約為250次/min。,心室撲動(dòng),QRS-T波群完全消失,

14、出現(xiàn)形狀不一、大小不等、節(jié)律不整的基線擺動(dòng)波形，頻率約為200～500次/分。,右束支傳導(dǎo)阻滯,不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯和完全性右束支傳導(dǎo)阻滯兩者QRS波群的形態(tài)相似，但前者QRS波時(shí)限<0.12s。,QRS<0.12s QRS≥0.12s,V1,V1,右束支傳導(dǎo)阻滯,左束支傳導(dǎo)阻滯,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯和不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯兩者QRS波的形態(tài)相似，但前者QRS波時(shí)限≥0.12s，

15、后者<0.12s。,QRS<0.12s QRS≥0.12s,V5,V5,左束支傳導(dǎo)阻滯,4、分析Q波、ST段和T波,ST段和T波：心室復(fù)極全過(guò)程，故其異常亦多為心室的問(wèn)題。Q波：判斷有無(wú)心肌梗死。 心肌梗死時(shí)可出現(xiàn)缺血型T波改變、損傷性ST段改變和壞死型Q波；多導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)：兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)更有臨床意義。,病理性Q波（異常Q波）,1）時(shí)間≥0.04S2）振幅≥同導(dǎo)1/4R波。。,ST段,QR

16、S綜合波之后位于基線上的一個(gè)平段。,Ｔ波：,由心室復(fù)極化形成，正常情況下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致，不能小于主波1/10。,U波,由心室復(fù)極化形成， T波后0.02～0.04s出現(xiàn)，方向大體與T波相一致。U波明顯增高常見(jiàn)于血鉀過(guò)低,T波改變,低平：對(duì)于主波向上的導(dǎo)聯(lián)，只要T波振幅<同導(dǎo)R波1/10就叫T波低平。 倒置：主波向上的導(dǎo)聯(lián)T波倒了;主波向下的T波向上.,ST段壓低、抬高,在任一導(dǎo)聯(lián)只要下移0.05m

17、V（半細(xì)小格）就是“ST段壓低”；V1-V2上抬>0.3mV、V3>0.5mV、其余導(dǎo)聯(lián)>0.1mV則為“ST段抬高”。,典型急性心梗ECG：,1）病理性Q波2）ST段明顯抬高特別是弓背型3）T波改變（倒置或與ST融合成單向曲線）。,Q波型心肌梗死的圖形演變過(guò)程（分期）,Qr型,,,,,A. 梗死前 B. 梗死發(fā)生 （急性期）,Q

18、S型,C. 梗死發(fā)生 D. 梗死發(fā)生（亞急性期） （陳舊期）,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h,Ⅰ Ⅱ ⅢaVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,B. 心肌梗死發(fā)生后24h,Ⅰ

19、Ⅱ ⅢaVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,C. 心肌梗死發(fā)生后3w,Ⅰ Ⅱ ⅢaVF,V1 V2V3V5,心肌梗死的定位診斷,定位前 間 壁：V1~V3 前 壁： V3~V5 廣泛前壁： V1~V5，6后 壁： V7~V9， V1~V

20、2 R波高聳 下 壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF側(cè) 壁：Ⅰ、aVL、 V5 、V6,不同部位、范圍的心梗危重程度及愈后不同,心肌梗死的定位,前側(cè)壁梗死：V5－V6、Ⅰ、Ⅱ出現(xiàn)壞死型Q波,ⅠⅡV5V6,急性廣泛前壁心肌梗死,V1 V2,V4 V6,V1－V6均可見(jiàn)病理性Q波，以及ST段和T波的改變，提示有廣泛前壁心肌梗死。,急性下壁心肌梗死,Ⅰ Ⅱ Ⅲ

21、aVF,心肌梗死發(fā)生后1h,V1 V2V3V5,V1 V2V3V5,,,高鉀血癥,血鉀>5.5mmol/L時(shí)，T波高聳而尖，基底較窄。,V5 V6,V3 V4,V1 V2,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,aVRaVL aVF,高鉀血癥,血鉀>7.5－8.0mmol/L時(shí)，P波消失，QRS波

22、變形；血鉀達(dá)10mmol/L時(shí)，QRS波增寬。,室性心動(dòng)過(guò)速,高鉀血癥,血鉀進(jìn)一步升高，S－T段與T波融合，T波增寬，與QRS波形正弦波。最后出現(xiàn)心室纖顫。,室性心動(dòng)過(guò)速－心室顫動(dòng),低鉀血癥,血鉀<3.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，T波平坦、倒置，出現(xiàn)u波或u波明顯，S－T段下降。血鉀進(jìn)一步降低，可出現(xiàn)多源性或室性心動(dòng)過(guò)速；嚴(yán)重者亦可出現(xiàn)心室撲動(dòng)或顫動(dòng)，心跳驟停。,Ⅰ Ⅱ

23、 Ⅲ aVR aVL aVF,V1 V3 V5 V6,8、結(jié)合臨床,心電圖檢查畢竟只是一項(xiàng)輔助檢查，在很多疾病的診斷方面不能作為確認(rèn)的依據(jù)，而只

24、能起到提示作用，確診需要臨床癥狀和體征以及其他輔助檢查結(jié)果的支持，因此結(jié)合臨床是非常必要的。,有一類病例單看心電圖不須病史就能直接診斷的，主要是各類心律失常，例如心房心室顫動(dòng)撲動(dòng)、異位心律、預(yù)激綜合征、傳導(dǎo)阻滯。,有一類病例必須依賴臨床資料,心電圖檢查只能輔助疾病診斷: 主要是解剖、病理生理診斷,如心房心室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質(zhì)紊亂等。 對(duì)于一份左室高電壓的ECG，必須有高血壓病、心肌病等病

25、史或胸片或彩超明顯有左室大的才能診斷“左室肥大”。 但若無(wú)，只能診斷“左室高電壓”。,心肌梗死,對(duì)于有高危因素（如老年人、冠心病、高血壓、高血脂等）的患者不能用其他原因解釋的胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均應(yīng)查ECG以鑒別急性心梗。 臨床診斷急性心梗主要依靠三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）上述癥狀持續(xù)，特別是持續(xù)劇烈胸痛的（2）ECG有心梗表現(xiàn)且動(dòng)態(tài)變化（3）心肌壞死標(biāo)志物升高。,實(shí)際上ECG診斷心梗的價(jià)值是有限的

26、。 1、一些有癥狀和心肌壞死標(biāo)志物升高而ECG無(wú)很明顯改變的病人，冠脈造影表明他是嚴(yán)重冠脈病變甚至某支完全閉塞。 2、對(duì)一個(gè)異常Q波+ST段弓背型抬高+T波改變的典型心梗ECG，患者無(wú)胸痛胸悶等病史，一般是不能診斷心梗的，心電圖報(bào)告可以：異常Q波、ST-T改變，請(qǐng)結(jié)合臨床，也可以寫(xiě)考慮急性心?？赡?，請(qǐng)結(jié)合臨床。 3、非ST段抬高型心梗。,不要以ECG輕易診斷或排除急性心梗,典型急性心梗ECG：

27、 （1）病理性Q波 （2）ST段明顯抬高特別是弓背型 （3）T波改變（倒置或與ST融合成單向曲線）。 若出現(xiàn)如此典型ECG，且是相鄰二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，心里（僅是心里）便可想：這個(gè)病人急性心梗跑不掉了。而若僅有ST段很明顯抬高，亦要注意心?？赡埽赡茌^早期病理Q未出現(xiàn)，須動(dòng)態(tài)查ECG。但若只有相鄰二個(gè)以上的病理Q而ST-T無(wú)改變，一般認(rèn)為是陳舊心梗。 （4）只要有心梗均應(yīng)常規(guī)做18導(dǎo)心電圖檢查。,不能依靠EC

28、G來(lái)發(fā)現(xiàn)高鉀血癥、低鉀血癥,高鉀血癥患者的ECG并不典型也復(fù)雜，若想單靠ECG來(lái)發(fā)現(xiàn)高鉀血癥，并不現(xiàn)實(shí)。但有朝一日看到一個(gè)腎衰的出現(xiàn)T波高尖對(duì)稱，基底變窄，甚至QRS增寬，則要高度謹(jǐn)慎高血鉀。 通過(guò)ECG來(lái)發(fā)現(xiàn)低血鉀也不現(xiàn)實(shí)，有進(jìn)食明顯減少等病因，有腹脹乏力等表現(xiàn)，在T波后再出現(xiàn)一個(gè)與T波同向的u波，或QTc間期延長(zhǎng)，應(yīng)注意有無(wú)低血鉀。不過(guò)實(shí)際上很多低血鉀ECG并無(wú)此表現(xiàn)，而ECG如此表現(xiàn)的卻不低鉀。,,謝謝！