心電圖課技能培訓(xùn)

1、心電圖,南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 功能檢查科 凌靜,第一節(jié) 臨床心電學(xué)的基本知識,一、心電圖產(chǎn)生原理及應(yīng)用,心肌在機(jī)械收縮之前，先產(chǎn)生電激動，心房和心室的電激動可經(jīng)人體組織傳到體表。心電圖（EEG）是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。,除極狀態(tài),心肌細(xì)胞,,刺激,,除極電偶,,,靜息狀態(tài),復(fù)極過程,,除極過程,心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極,,,,復(fù)極電偶,圖示：單個(gè)心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過程以及所產(chǎn)生的

2、電偶變化,心肌細(xì)胞除極、復(fù)極與波形的關(guān)系,,,+ + +,+ + +,－ － －,－ － －,+ +,I I,,+ + + + + +,+ + + + + +,－ － － － － －,－ － － － － －,+ +,+ +,I I,I I,,+ + + + + +,+

3、 + + + + +,－ － － － － －,－ － － － － －,+ +,+ +,I I,I I,,,+ + +,+ + +,－ － －,－ － －,+ +,I I,,,,,,+ + +,－ － －,+ + +,－ － －,+ + + + +,－ － － －

4、 －,－ － － － －,+ + + + +,－ － －,+ + +,+ + +,－ － －,心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極,靜息狀態(tài),除極過程,除極狀態(tài),復(fù)極過程,靜息狀態(tài),小結(jié)：1）心肌細(xì)胞除極時(shí)，除極的前方為正，后方為負(fù)2）心肌細(xì)胞復(fù)極時(shí)，復(fù)極的前方為負(fù)，后方為正3）面對正極，描出向上的波4）面對負(fù)極，描出向下的波,除極過程,復(fù)極過程,心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極,臨床應(yīng)用：1

5、.診斷各種心律失常2.診斷心肌梗死分期及定位3.對心房、心室肥大診斷有幫助4.了解某些藥物和電解質(zhì)紊亂對心臟的影響,二、心電圖各波段的組成及命名,心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)由竇房結(jié)、結(jié)間束（分為前、中、后結(jié)間束）、房間束（起自前結(jié)間束，稱Bachmann束）、房室交界區(qū)（房室結(jié)、希氏束）、束支（分為左、右束支，左束支又分為前分支和后分支）以及蒲肯野纖維構(gòu)成。,正常心電活動起始于竇房結(jié)，興奮心房同時(shí)經(jīng)結(jié)間束傳導(dǎo)至房室結(jié)，然后循希氏束→左、右

6、束支→蒲肯野纖維順序傳導(dǎo)，最后興奮心室。心電圖相應(yīng)波段：1.P波：反映心房的除極過程；2.PR段：反映心房復(fù)極過程及房室結(jié)、希氏束、束支的電活動；P波與PR段合計(jì)為PR間期，反映自心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間；3.QRS波群：反映心室除極的全過程；4.ST段和T波：除極完畢后，心室的緩慢和快速復(fù)極過程；5.QT間期：為心室開始除極至心室復(fù)極完畢全過程。,,,,,,,,,,,,竇房結(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,QRS波群的命名原則,R波：首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波 Q波：R波之前的負(fù)向波 S波：R波之后的第一個(gè)負(fù)向波,R’波：S波之后的正向波 S’波： R’ 波之后的負(fù)向波 QS波：QRS波只有負(fù)向波 振幅小于0.5mv可稱為r、s、r’、s’,qRs,qR,Rs,Qr,QS,rS,rsR’,三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系,定義：在人體不同部位放置電極，并通過導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)電流計(jì)的正負(fù)極相連。

8、電極位置和連接方法不同，可組成不同的導(dǎo)聯(lián)Einthoven創(chuàng)設(shè)的國際通用導(dǎo)聯(lián)體系稱為常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系，分肢體導(dǎo)聯(lián)和胸前導(dǎo)聯(lián),肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ導(dǎo) 左臂（＋）右臂（－）Ⅱ?qū)?左腿（＋）右臂（－）Ⅲ導(dǎo) 左腿（＋）左臂（－）aVR導(dǎo) 右臂（＋）左臂左腿（－） aVL導(dǎo) 左臂（＋）右臂左腿（－）aVF導(dǎo) 左腿（＋）左臂右臂（－）,六軸系統(tǒng),肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)——反映額面情況,胸前導(dǎo)聯(lián),V1:胸骨右緣第4肋間V2:胸骨

9、左緣第4肋間V3:V2、V4連線中點(diǎn)V4:右鎖骨中線與 第5肋間交界處V5:V4水平與腋前線交界處V6:V4水平與腋中線交界處,,,,,,,V1,V2,V3,V4,V5,V6,胸前導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)——反映水平面情況,特殊導(dǎo)聯(lián)代表正后壁： V7:左腋后線V4水平處V8:左肩胛骨線V4水平處V9:左脊柱旁線V4水平處代表右心室：V3R~V6R:右胸部與V3~V6對稱處,胸導(dǎo)聯(lián)位置與心臟的關(guān)系,一、心電圖測量,心

10、電圖是電壓隨時(shí)間變化的曲線,第二節(jié) 心電圖的測量和正常數(shù)據(jù),一.心電圖紙的記錄單位,紙速25mm/s，橫坐標(biāo)為時(shí)間，每一小格=1mm=1/25=0.04s，每1大格分為5小格， 每1大格0.2s 定標(biāo)電壓1mV ＝ 10mm ，縱坐標(biāo)每一小格＝0.1mV，每一大格分5小格，每1大格0.5mV,二.心率的計(jì)算,心率=60/R-R間期（P-P間期）,三.各波段時(shí)間及振幅的測量波形的寬度：代表時(shí)間 自波形起點(diǎn)的內(nèi)緣至波形

11、終點(diǎn)的 內(nèi)緣波形的高度：代表振幅正向波:以基線的上緣至波形頂點(diǎn)之間的垂直距離負(fù)向波:以基線的下緣至波形底端之間的垂直距離,四.平均心電軸測量概念：平均QRS電軸是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合，反應(yīng)除極過程中平均電勢方向及強(qiáng)度通?？捎萌魏蝺蓚€(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群的電壓或面積計(jì)算出心電軸。一般采用心電軸與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)正（左）側(cè)段之間的角度來表示平均心電軸的偏移方向。,心電軸測定方法1.目測法 目測Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q

12、RS波群的方向，估測電軸是否發(fā)生偏移。電軸不偏： Ⅰ、Ⅲ的QRS主波向上電軸左偏： Ⅰ導(dǎo)主波向上，Ⅲ導(dǎo)主波向下電軸右偏： Ⅰ導(dǎo)主波向下，Ⅲ導(dǎo)主波向上,口訣：尖對尖，向右偏；口對口，向左走,2.精確測定法 分別測算Ⅰ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅的代數(shù)和，然后將這兩個(gè)數(shù)值分別在Ⅰ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上畫出垂直線，求得兩垂直線的交叉點(diǎn)。,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0

13、,,±180,0,Ⅲ,Ⅰ,Ⅰ,Ⅰ,Ⅲ,Ⅲ,±180,±180,心電軸與臨床正常范圍：- 30 °— + 90 °左偏： - 30 °— - 90 °右偏： + 90 °—+180°●輕中度右偏 （ +90 °~ +120°）●顯著右偏（ +120 °~ +180°）●重度右偏 (無人區(qū)

14、電軸)（ - 90 °~ ± 180°）,電軸右偏見于：1.垂位心及6個(gè)月以下的嬰兒；2.心臟右移；3.右心室肥大；4.右束支阻滯；5.左后分支阻滯；6.左心室肌萎縮或梗死等。電軸左偏見于：1.橫位心或膈肌高位；2.心臟左移；3.左心室肥大；4.左束支阻滯；5.左前分支阻滯；6.右心室肌萎縮或梗死等。另外，心臟的順鐘向轉(zhuǎn)位常有電軸偏移；預(yù)激綜合征亦可引起電軸偏移。電軸不能確定者見于嚴(yán)重的右心室肥大、

15、SⅠSⅡSⅢ綜合征、右心室肥大合并束支阻滯等。,五.心臟循長軸轉(zhuǎn)位,二、正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值,1. P波意義：左右心房除極的電位變化形態(tài)：鈍圓形方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6直立，aVR倒置振幅：肢導(dǎo)＜0.25mV； 胸導(dǎo)：P波正性部分＜0.15mV 時(shí)限：0.08~0.11s,2. P-R間期意義：心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間時(shí)間：0.12～0.20s,3. QRS波群意義：心室的除極

16、波時(shí)間：0.06～0.10s振幅：RⅠ ＜ 1.5mv RaVR＜0.5mv RaVL ＜ 1.2mv RaVF ＜2.0mv RV1≤1.0mv RV5 ≤2.5mv 生理性Q波：時(shí)間<0.04s，振幅<同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，形態(tài)光滑無切跡。,波群規(guī)律肢導(dǎo)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ主波向上

17、 aVR主波向下胸導(dǎo)： V1～V6R波逐漸增高，S波逐漸變小。 V1的R/S1 V3的R/S=1,異常Q波 特點(diǎn)：①Q(mào)波時(shí)限≧0.03s；②Q波深度≥后繼R波的1/4；③Q波出現(xiàn)粗鈍或挫折。應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意：①適用于左胸導(dǎo)聯(lián)（V4~V6）和部分肢體導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ）；②不適用于右胸導(dǎo)聯(lián)，V1，V2正常情況下可呈QS型，但V1~V3導(dǎo)聯(lián)r波前不能有q波（包括Q波和q波），若出現(xiàn)q波無論再小也屬

18、于異常；③aVR導(dǎo)聯(lián)Q波再大也沒有意義；④在電軸左偏時(shí)，Ⅲ（aVF）導(dǎo)聯(lián)；電軸右偏時(shí)，aVL導(dǎo)聯(lián)生理性Q波時(shí)限、振幅均可達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，但無粗鈍或挫折。,肢導(dǎo)低電壓 肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅（正向波與負(fù)向波絕對值相加）＜0.5mV胸導(dǎo)低電壓 胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅（正向波與負(fù)向波絕對值相加）＜0.8mV,4.J點(diǎn) 定義：QRS波群的終末與ST段起始之交接點(diǎn)稱為J點(diǎn)J點(diǎn)大多數(shù)在等電位線上，通常隨ST段的偏移而發(fā)生移

19、位。,早期復(fù)極綜合征,5.ST段意義：心室緩慢復(fù)極為一等電位線下移：≤0.05mV（任何導(dǎo)聯(lián)）上移：＜0.1mV（肢導(dǎo)聯(lián)、V4-V6)＜0.5mV(V3)＜0.3mV(V1-V2）,6. T波意義：心室快速復(fù)極化方向：Ｔ波的方向大多和QRS主波方向一致， Ⅰ、Ⅱ、V4-V6向上， aVR向下振幅：不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10,7. Q-T間期意義：心室肌除極和復(fù)極全過程時(shí)間：0.32～0.44sQTc

20、＜0.44s,8. U波 意義：由心室復(fù)極化形成 T波后0.02～0.04s，方向大體與T波相一致 U波明顯增高常見于血鉀過低,三、小兒心電圖特點(diǎn),小兒的生理發(fā)育過程迅速，其心電圖變化也較大?？偟内厔菘筛爬樽云鸪醯挠沂艺純?yōu)勢型轉(zhuǎn)變?yōu)樽笫艺純?yōu)勢型的過程。,1.小兒心率較成人為快，至10歲以后可大致保持成人的心率水平（60~100次∕分）。小兒的PR間期較成人為短，7歲以后趨于恒定（0.10~0.17s），小兒的QTc間期較成人略

21、長。2.小兒的P波時(shí)間較成人稍短（兒童＜0.09s），P波的電壓于新生兒較高，以后則較成人為低。3.嬰幼兒常呈右室占優(yōu)勢的QRS圖形特征。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)有深S波；V1（V3R）導(dǎo)聯(lián)多呈高R波而V5、V6導(dǎo)聯(lián)常出現(xiàn)深S波；RV1電壓隨年齡增長逐漸降低，RV5逐漸增高。小兒Q波較成人為深（常見于Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）；3個(gè)月以內(nèi)嬰兒的QRS初始向量向左，因而V5，V6常缺乏q波。新生兒期的心電圖主要呈“垂位型”，心電軸＞＋90°，以

22、后與成人大致相同。4.小兒T波的變異較大，于新生兒期，其肢體導(dǎo)聯(lián)及右胸導(dǎo)聯(lián)常出現(xiàn)T波低平、倒置。,心房、心室肥大,異常心電圖,房室肥大對心電活動的影響,1、電壓增高（振幅增高）2、心電活動時(shí)間延長（時(shí)間延長）3、心肌復(fù)極順序改變 （ST-T改變） 正常P波的形成：,右心房除極,左心房除極,,右左心房先后除極,兩個(gè)心房除極波疊加形成一個(gè)鈍圓光滑的P波,（一）右房肥大,1、P波時(shí)限不延長，振幅增高2、P波振幅≥0.25mv（Ⅱ

23、、Ⅲ、avF突出）3、V1的P波≥0.15mv（直立） V1的P波的算術(shù)和≥ 0.20mv（雙向） 多見于肺源性心臟病，故又稱“肺型P波”,,（二）左房肥大,1、P波時(shí)限延長≥0.122、P波常呈雙峰，兩峰距≥0.04s（Ⅰ、Ⅱ、avL),≥ 0.12s,,3、V1導(dǎo)聯(lián)常呈先正后負(fù)的雙向波，將時(shí)間乘以電壓的積稱為V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢（PtfV1）；左房肥大：PtfV1 ≥0.04mm·s多見于二尖瓣狹窄，

24、故又稱“二尖瓣型P波”,,,,,左房肥大：P波時(shí)限延長≥0.12 P波呈雙峰，兩峰距≥ 0.04s V1導(dǎo)聯(lián)PtfV1 ≥ 0.04mm·s,,（三）雙房肥大,特點(diǎn)：兼有左心房及右心房雙房肥大的特點(diǎn) P波振幅≥0.25mV，增寬≥0.12秒 V1導(dǎo)聯(lián)P波高大雙相 ，上下振幅均超過正常,1、電壓增高：胸導(dǎo)：RV5、 RV6＞2.5mv； RV5+SV1＞4.0mv（男）

25、 或＞3.5mv（女）肢導(dǎo)：RⅠ＞1.5mv； RavL＞1.2mv； RavF＞2.0mv； RⅠ+SⅢ＞2.5mv2、電軸左偏,Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,avR,avL,avF,＋,＋,＋,－,－,－,,,,,V1,V5,（四）左室肥大,3、QRS波群時(shí)間延長：0.10-0.11s4、繼發(fā)性ST-T改變：以R波為主的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST下移，T波低平、雙向或倒置； 具有上述兩個(gè)條件（必須含第

26、一項(xiàng)），稱左室肥大； 兼有第四項(xiàng)者，稱左室肥大兼勞損； 僅有第1項(xiàng),余正常者，稱左室高電壓。,,,,,,,左心室肥大： RV5＞2.5mv； RV5+SV1＞4.0mv； 繼發(fā)性ST-T改變 ：T波與主波方向相反,1、RV1 /SV1≥1、RV5/SV5≤12、RV1 +SV5＞1.05mv； RavR＞0.5mv3、電軸右偏4、右胸導(dǎo)聯(lián)繼發(fā)性ST-T改變：ST下移，T波倒置主要見于二尖瓣狹窄及肺心病

27、患者。,Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,avR,avL,avF,＋,＋,＋,－,－,－,,,,,V1,（四）右室肥大,,雙側(cè)心室肥大,1、相互抵消電壓正?；?僅有QRS稍寬，ST-T異常等非特異性改變 2、僅顯示一側(cè)心室肥大 多為左室肥大表現(xiàn) 右室肥大很顯著時(shí)也可僅示右室肥大 3、雙室肥大同時(shí)顯示 既有左室高電壓，又有右室高電壓,心肌缺血與ST-T改變,異常心電圖,心肌缺血時(shí)，根據(jù)程度不同發(fā)生缺血和損傷，主要影響心肌復(fù)極

28、的過程1、缺血型改變：T波的改變。2、損傷型改變：ST段的改變。ST-T改變還可見于 其他器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)紊亂及藥物影響、正常人 所以： 在心肌缺血心電圖判斷時(shí) 一定要結(jié)合臨床，強(qiáng)調(diào)動態(tài)改變,缺血型心電圖改變1、心內(nèi)膜下心肌缺血：復(fù)極由外向內(nèi)且緩慢，故產(chǎn)生于主波一致的高大T波。2、心外膜下心肌缺血：復(fù)極由內(nèi)向外，T波倒置。,（1）正常復(fù)極，T波與QRS波主波方向一致（2）內(nèi)膜下心肌缺血，T波高聳直立 （

29、3）外膜下心肌缺血，T波倒置，兩側(cè)對稱，謂“冠狀T波”（4）穿壁性心肌缺血，T波倒置進(jìn)一步加深,缺血性T波改變發(fā)生示意圖,損傷型心電圖改變,心內(nèi)膜下心肌損傷時(shí) 使心外膜導(dǎo)聯(lián)ST段壓低心外膜下心肌損傷時(shí) 使心外膜導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,ST段的變化1、下移（≥0.05mv）：可有三種1）水平型下移（夾角等于90度）2）下斜型下移（夾角大于90度）3）上斜型下移（夾角小于90度）前兩種對診斷心肌缺血具有意義，后一種見于心率較

30、快時(shí)，不屬于器質(zhì)性病變。2、抬高1）弓背向上型（見于心梗及變異性心絞痛）2）弓背向下型（見于心包炎）,,,,,,,臨床意義,典型心絞痛發(fā)作時(shí)缺血部位導(dǎo)聯(lián)常顯示缺血型ST段壓低≥0.1mv或/和T波倒置發(fā)作時(shí)ST段抬高伴T波高聳見于變異型心絞痛冠狀T波： 倒置深尖雙肢對稱T波 ，反映心外膜下心肌缺血 透壁心肌缺血及心肌梗死排除其他因素引起的ST-T改變,心肌梗死,在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇中斷，使相應(yīng)

31、的心肌嚴(yán)重持久缺血導(dǎo)致心肌缺血性壞死。,冠狀循環(huán),竇房結(jié)支,右冠狀動脈,右室前支,右房支,右緣支,左房支,左旋動脈,左冠狀動脈前降支,左緣支,左室間隔支,左室前支,（前面觀）,冠狀循環(huán),左旋支,（后面觀）,房室結(jié)支,左室后支,室間隔支,冠狀竇,右冠狀動脈,后室間支,右室后支,,心肌梗死基本圖形1、缺血型T波改變 心內(nèi)膜缺血T波高聳，心外膜缺血T波倒置,,2、損傷型ST-T改變 面向損傷導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,,Ⅰ

32、 Ⅱ ⅢaVF,3、壞死型改變 更進(jìn)一步的缺血可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性、壞死 壞死的心肌細(xì)胞不能復(fù)極，亦不能產(chǎn)生動作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失。,（一）基本圖形1、缺血型（T波改變）2、損傷型（ST段抬高）3、壞死型（壞死型Q波）,1、超急性期（超急性損傷期），數(shù)分鐘內(nèi)高聳的T波（心內(nèi)膜下缺血）ST段斜型抬高（損傷型改變）Q波未形成,（二）心肌梗死圖形演變及

33、分期,,2、急性期：數(shù)小時(shí)或數(shù)日病理型Q波出現(xiàn)ST段抬高T波由直立開始倒置（由內(nèi)膜延至外膜）,（二）心肌梗死圖形演變及分期,,,,,3、近期（亞急性期）壞死型Q波存在損傷型ST段恢復(fù)至基線T波倒置由深到淺,（二）心肌梗死圖形演變及分期,,,4、陳舊期（愈合期）壞死型Q波殘留損傷型ST段恢復(fù)基線缺血型T波正?；螂p向、倒置,（二）心肌梗死圖形演變及分期,,,（二）心肌梗死圖形演變及分期,,,,,,,,,,正常,超急性期,急

34、性期,亞急性期,陳舊期,,,,心臟冠狀動脈供血和室壁,左前降支： 左室前壁 前室間隔 左回旋支： 左室側(cè)壁 右冠狀動脈： 右室壁 左室后壁（多數(shù)） 左室下壁（多數(shù)）,,（三）心肌梗死的定位診斷 壞死型Q波判斷部位1、前間壁：V1-V32、前壁：V3-V53、廣泛前壁：V1-V54、下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF5、側(cè)壁：Ⅰ、aVL（V5、V6）6、后壁： V7、 V8、 V97、右室： V3R、V4R、V5

35、R 8、非Q波性心梗（心內(nèi)膜下心肌梗死）-各導(dǎo)聯(lián)均無Q波，胸前導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)ST段下移，T波倒置,,V1,V2,V3,V4,V5,,,,Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,avR,avL,avF,,,,,,,*急性下壁心肌梗死*,廣泛前壁心肌梗塞,前間壁心肌梗死,心肌梗死的分類（一）,1、Q波型心肌梗死2、非Q波型心肌梗死 見于多支冠脈病變、發(fā)生多部位梗死、梗死范圍彌漫或局限,非Q波型心肌梗死,常見心電圖表現(xiàn)： 1、心內(nèi)膜下心肌梗死： 廣泛

36、多導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低，T波倒置，有演變 局灶性心梗： 心電圖改變同上述典型Q波心肌梗死 不出現(xiàn)病理性Ｑ波 即部分導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高、T波倒置 且有演變過程 3、僅有T波倒置伴演變,1、ST段抬高心肌梗死2、非ST段抬高心肌梗死,心肌梗死的分類（二）,心內(nèi)膜下心肌梗死,,,*可能的廣泛前壁非Q波心肌梗死*,心肌梗死合并室壁瘤,ST段斜型升高持續(xù)達(dá)半年以上,心肌梗死合并右束支傳導(dǎo)阻滯,初始向量顯示心肌梗死特征 終末向量顯

37、示右束支傳導(dǎo)阻滯特征,,,*急性下壁心肌梗死伴右束支傳導(dǎo)阻滯*,心律失常的定義：心臟激動起源異?；?和傳導(dǎo)異常,異常心電圖,心律失常,心律失常的機(jī)制,心肌細(xì)胞的自律性——改變心肌細(xì)胞的興奮性——改變心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)性——改變,按機(jī)理分：1、激動起源異常2、激動傳導(dǎo)異常,,竇性心律失常,,竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊病態(tài)竇房結(jié)綜合癥,異位性心律,,被動性,,逸搏逸搏性心律,主動性,,期前收縮心動過速撲動

38、與顫動,,干擾與脫節(jié)預(yù)激綜合征傳導(dǎo)阻滯,,竇房阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,心律失常分類,竇性心律及竇性心律失常,1、正常竇性心律1）竇性P波（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR倒置）2）P-R間期≥0.12s3）心率：60-100次/分,,2、竇性心動過速①竇性心律②HR>100次/分③ST段輕度壓低，T波振幅降低,,3、竇性心動過緩①竇性心律②HR<60次/分）,,4、竇性心律

39、不齊①竇性心律②同一導(dǎo)聯(lián)PP間期相差＞0.12s,5、竇性停搏①較長時(shí)間無P波出現(xiàn)②長的P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系③竇性停搏后出現(xiàn)逸搏或逸搏心律,6、病態(tài)竇房結(jié)綜合征,①非藥物所致的持續(xù)而顯著的心動過緩（<50次/min）②竇性停搏與竇房阻滯③明顯的竇性心動過緩?fù)瑫r(shí)伴有室上性快速心律失常發(fā)作，稱慢-快綜合癥④如病變同時(shí)累及房室交界區(qū)，則不出現(xiàn)交界區(qū)性逸搏，或同時(shí)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯者，稱雙結(jié)病變,期

40、前收縮,異常心電圖,定義： 起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動 基本特點(diǎn)： 1）基本節(jié)律 2）提前搏動 3）聯(lián)律間期：指異位搏動與其前竇性搏動之間的時(shí)距。4）代償間歇：指期前收縮出現(xiàn)的異位搏動代替了一個(gè)正常竇性搏動，其后出現(xiàn)了一個(gè)較正常心動周期為長的間歇。,1、室性期前收縮①提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波,QRS間期≥0.12s;②其前無P波，T波與主波方向相反；③代償間歇完全；,,,,P

41、 P P,X 2X,頻發(fā)期前收縮,二聯(lián)律,三聯(lián)律,多源性室早,成對室早,2、房性期前收縮①提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)略不同于正常，其后的QRS波同正常；② P’-R間期＞0.12s；③代償間歇不完全；,3、交界性期前收縮①提前出現(xiàn)的QRS波,形態(tài)同正常;②其前可無P波；若有P波，屬逆行P波，可

42、出現(xiàn)在QRS波前，但P-R間期<0.12s，亦可出現(xiàn)在QRS波后，R-P間期<0.20s；③代償間歇完全；,,1、陣發(fā)性室上性心動過速①連續(xù)出現(xiàn)≥3次房性（或交界區(qū)性）早搏，QRS形態(tài)正常（伴束支阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，可呈寬QRS波心動過速）②頻率160-250次/分③R-R間期規(guī)則,異位心動過速,異常心電圖,,2、陣發(fā)性室性心動過速①頻率140-200次/分；②QRS波群寬大畸形，時(shí)限＞0.12秒；

43、③如能發(fā)現(xiàn)P波，P波頻率慢于QRS波頻率，PR無固定關(guān)系（房室分離），可明確診斷；④如出現(xiàn)心室奪獲波或室性融合波有利于鑒別,,3、非陣發(fā)性心動過速又稱加速性自主心律，有房性、交界區(qū)性（HR 70-130次/分）和室性（頻率 60-100次/分）三種。多有漸起漸只止的特點(diǎn)。頻率比逸搏心律快，比陣發(fā)性心動過速慢。,4、扭轉(zhuǎn)型室性心動過速①發(fā)作時(shí)QRS波圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向② QRS波寬大畸形③常在十幾秒內(nèi)自行停止

44、，時(shí)間過長可引起室顫,1、心房撲動①P波消失，代之大鋸齒狀波F波，在Ⅱ、Ⅲ、avF清晰②F波間無等電位線，頻率為240-350次/分③固定比例下傳時(shí)，心律規(guī)則；反之，心律不規(guī)則,撲動與顫動,異常心電圖,,,2、心房顫動①P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不一的顫動波f波，V1導(dǎo)聯(lián)明顯②頻率為350-600次/分③QRS波不增寬，R-R間期絕對不規(guī)則,,,3、心室撲動與心室顫動①P-QRS-T波消失，代之出現(xiàn)連續(xù)快速而相

45、對規(guī)則的心室撲動波②頻率為200-250次/分③若QRS-T波完全消失，出現(xiàn)大小、形態(tài)、距離不等的波即為室顫波，頻率200-500次/分；此為最嚴(yán)重的心律失常,1、竇房阻滯：竇房結(jié)沖動傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生延緩或阻滯 常規(guī)心電圖不能直接描計(jì)出竇房結(jié)電位，故一度竇房阻滯不能觀察到。三度竇房阻滯難與竇性停搏相鑒別。二度Ⅰ型：PP漸短，直至出現(xiàn)一長PP，長PP<2個(gè)基本PP,傳導(dǎo)阻滯,異常心電圖,竇房阻滯：二度Ⅱ型：

46、長PP為基本PP間期的整數(shù)倍，PR間期固定,2、房室傳導(dǎo)阻滯1)Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯 P-R間期〉0.20s,2)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯①Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（MorbizⅠ型）P-R間期逐漸延長，直至脫落一個(gè)QRS波，脫落后的第一個(gè)P-R間期又恢復(fù)正常，而后漸延長，直至又脫落QRS波（文氏現(xiàn)象）,2)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯②Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（MorbizⅡ型） P-R間期固定，規(guī)律性的出現(xiàn)QRS波脫落；每兩個(gè)P波，有一

47、個(gè)P波未下傳，稱2：1傳導(dǎo)阻滯；每3個(gè)P波有一個(gè)未下傳，稱3：1傳導(dǎo)阻滯，依此類推；,,3)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 ①P-R間期各不相等②P-P與R-R間期各有其固定的頻率③心房率大于心室率④QRS波的形態(tài)與起搏點(diǎn)的位置有關(guān),S,A,A-V,V,,=,=,=,=,=,=,=,=,=,=,=,=,,,,,,3、束支傳導(dǎo)阻滯1)右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB) ① V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR’或M型②Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬有切跡，時(shí)限≥

48、0.04s③QRS間期≥0.12s稱完全性右束支傳導(dǎo)滯,<0.12s稱不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,異常心電圖,2)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB) ①Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈寬大粗鈍的R波，其前無Q波，②V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS型,S波寬大③QRS間期≥0.12s稱完全性左束支傳導(dǎo)滯,<0.12s稱不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 ④ST-T方向與主波相反,3)左前分支傳導(dǎo)阻滯 ①Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR圖形， RaVL&

49、gt;RⅠ Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS形； SⅢ>SⅡ,②電軸左偏≧-45°③QRS間期<0.12s,,,,,=,Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,avR,avL,avF,4)左后分支傳導(dǎo)阻滯 ①Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS 圖形， Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR圖形，RⅢ>RⅡ②電軸右偏≥ +110°③QRS間期<0.12s,,,,,=,Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,avR,avL,avF,,4、預(yù)激綜合征心房沖動提前激動心

50、室的部分或全部 房-室旁道(kent束) 房-希氏束旁道 結(jié)-室纖維 分支-室纖維,異常心電圖,1、WPW綜合癥 ①P-R間期<0.12s②QRS增寬≥0.12s③QRS波起始部有預(yù)激波④P-J間期正常；⑤繼發(fā)性ST－T波改變。依據(jù)QRS波方向不同可分為A型:V1-V6主波均向上，左側(cè)旁路B型:V1主波向下，V5、V6主波向上，右側(cè)旁路,,,,,,,房室旁道 (Kent),,,“Δ”（del

51、ta）波,,,,,,J,P-J正常,心電圖特征1. 在QRS波之前出現(xiàn)“Δ”（delta）波；2. P－R間期縮短(<0.12sec)3. QRS波增寬；4. 繼發(fā)性ST-T改變,預(yù)激綜合征,A型：V1Δ波正向以R波為主，左側(cè)旁路,A 型 預(yù) 激,預(yù)激綜合征 WPW syndrome,B型：V1Δ波負(fù)向以QRS波負(fù)向，右側(cè)旁路,B 型 預(yù) 激,2、LGL綜合癥（短P-R綜合征） ①P-R間期<0.12s②Q

52、RS間期正常③QRS波群起始部無預(yù)激波,,,,,,,,房結(jié)旁道(James),,,預(yù)激綜合癥合并房顫或房撲：可產(chǎn)生極快的心室率，甚至演變?yōu)槭翌?逸搏與逸搏心律,高位節(jié)律點(diǎn)發(fā)生病變或受到抑制而出現(xiàn)停搏或節(jié)律明顯減慢時(shí)（如SSSS），或者因傳導(dǎo)障礙而不能下傳時(shí)（如竇房或房室傳導(dǎo)阻滯），或其他原因造成長的間歇時(shí)（如期前收縮后的代償間歇等），作為一種保護(hù)性措施，低位起搏點(diǎn)就會發(fā)出一個(gè)或一連串的沖動，激動心房或心室。僅發(fā)生1~2個(gè)稱為逸搏，

53、連續(xù)3個(gè)以上稱為逸搏心律。房性逸搏(50~60次/分)交界性逸搏（40~60次/分）室性逸搏（20~40次/分）,異常心電圖,血清電解質(zhì)濃度的升高或降低，會影響心肌的除極與復(fù)極及激動的傳導(dǎo)，并可反映在心電圖上。但由于受其他因素的影響，心電圖改變與血清中電解質(zhì)水平并不完全一致，應(yīng)密切結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷。,異常心電圖,電解質(zhì)與心電圖,高鉀血癥與低鉀血癥,,3.5~5.5mmol/L,> 5.5mmol/L,,<

54、3.5mmol/L,,> 7.5mmol/L,高鉀血癥與低鉀血癥,體液的鉀濃度與心肌的應(yīng)激性呈負(fù)相關(guān)。血鉀濃度增高對心肌有抑制作用，心律緩慢，出現(xiàn)心律失常如室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動以至心搏驟停于舒張期。血鉀濃度過低亦可產(chǎn)生心律失常，早期出現(xiàn)心率增快，房性或室性早搏，以后出現(xiàn)多源性或室心動過速，嚴(yán)重者出現(xiàn)心室撲動、心室顫動，以至心搏驟停于收縮期。,高鉀血癥,血鉀>5.5mmol/L時(shí)，T波高聳而尖，基底較窄。,V5

55、V6,V3 V4,V1 V2,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,aVRaVL aVF,高鉀血癥,血鉀>7.5－8.0mmol/L時(shí)，P波消失，QRS波變形；血鉀達(dá)10mmol/L時(shí)，QRS波增寬。,室性心動過速 ventricular tachycardia,高鉀血癥,血鉀進(jìn)一步升高，S-T段與T波融合，T波增寬，與QRS波形正弦波。最后出現(xiàn)心室纖顫。,室

56、性心動過速－心室纖顫,低鉀血癥,血鉀<3.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)心動過速，T波平坦、倒置，出現(xiàn)u波或u波明顯，S－T段下降。血鉀進(jìn)一步降低，可出現(xiàn)多源性或室性心動過速；嚴(yán)重者亦可出現(xiàn)心室撲動或顫動，心跳驟停。,Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF,V1

57、 V3 V5 V6,洋地黃類制劑 1、洋地黃作用,藥物對心電圖的影響,,,,,2、洋地黃中毒,異常心電圖,在R波直立的導(dǎo)聯(lián)可見T波倒置，ST段斜行壓低呈魚鉤狀，QT間期縮短，PR段可延長至0.25sec。,V5,洋地黃作用,洋地黃中毒,洋地黃中毒可引起各種心律失常，

58、包括竇性心動過緩、室性早搏、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯以及室速和室顫。,結(jié) 語,1.心電圖正常不能排除心臟病。 2.心電圖的正常范圍較大，判定標(biāo)準(zhǔn)不是絕對的，應(yīng)避免將一些正常變異誤認(rèn)為不正常，如T波的改變就很不穩(wěn)定。3.心電圖的某些改變并不具有特異性，同樣的心電圖改變可見于多種心臟病，對其判斷必須結(jié)合臨床。4.心電圖不能對心臟的收縮功能、瓣膜損害等情況作出判斷，不能作為心臟功能的判斷依據(jù)。,心電圖分析步驟,1檢查導(dǎo)聯(lián)心電圖有沒有標(biāo)錯(cuò)

59、，有無偽差和干擾。2根據(jù)p波有無、方向與形態(tài)、順序，與QRS波群的關(guān)系確定基本心律是竇性或異位心律3測定P-P或R-R間距，P-R間期、Q-T間期，P波及QRS波群的時(shí)間4測定平均電軸， 采用目測方法5觀察各導(dǎo)聯(lián)P、QRS、T、U波的電壓、形態(tài)、方向等以及ST段有無移位6綜合心電圖所見結(jié)合病史做出心電圖診斷,,應(yīng)在每個(gè)導(dǎo)聯(lián)仔細(xì)檢查P、QRS、T、U波等，先從胸導(dǎo)聯(lián)開始，判斷是否正常，例如V1、V5的QRS波形如何,QRS波是否