骨科小講課 ppt課件

1、腰椎間盤突出癥,主講人：楊洪晨指導(dǎo)老師：藍(lán)云,知識圖譜：,一、概述：,腰椎間盤突出：是指由于纖維環(huán)急性或慢性損傷導(dǎo)致髓核變性、膨隆或向纖維環(huán)破口突出，壓迫神經(jīng)引起神經(jīng)損害癥狀、下肢坐骨神經(jīng)通路癥狀。腰椎間盤突出癥患者最多見的癥狀為疼痛，可表現(xiàn)為腰背痛、坐骨神經(jīng)痛。腰椎間盤突出癥的好發(fā)年齡在30～50歲。平均手術(shù)年齡在40歲，因此退行性變可能是其重要因素。,二、病因,1.退行性變 目前認(rèn)為，其基本病因是腰椎間盤的退行性變。

2、退行性變是一切生物生、長、衰、亡的客觀規(guī)律，人體的每一個器官、每一個組織和每一個細(xì)胞都不可抗拒地要經(jīng)歷退行性變這個過程。由于腰椎所承擔(dān)的特殊的生理功能，腰椎間盤的退行性變比其他組織器官要早，而且進(jìn)展相對要快，在20多歲的時候，椎間盤已經(jīng)悄悄地開始退變了。這是一個長期、復(fù)雜的過程。由于椎間盤受體重的壓迫，加上腰部又經(jīng)常進(jìn)行屈曲、后伸等活動，易造成椎間盤的擠壓和磨損，尤其是下腰部的椎間盤，從而產(chǎn)生退行性改變。 2.外力作用

3、 在日常生活和工作中，部分人往往存在長期腰部用力不當(dāng)、過度用力姿勢或體位不正確等情況。例如長期從事彎腰工作的煤礦工人和建筑工人需經(jīng)常彎腰提舉重物。這些長期反復(fù)的外力造成的損傷日積月累地作用于椎間盤，加重了退變的程度。 3.椎間盤自身解剖因素的弱點 （1）椎間盤在成人之后逐漸缺乏血液循環(huán)，修復(fù)能力也較差，特別是在退變產(chǎn)生后，修復(fù)能力更加微弱； （2）椎間盤后外側(cè)的纖維環(huán)較為薄弱，而后縱韌帶在第5腰椎、第1骶椎平面時寬度顯

4、著減少，對纖維環(huán)的加強(qiáng)作用明顯減弱； （3）腰骶段先天異常：腰骶段畸形可使發(fā)病率增高，包括腰椎骶化、骶椎腰化，半椎體畸形、小關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)突不對稱等。這些異常常造成椎間隙寬度不等，并常造成關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受到更多的旋轉(zhuǎn)勞損，使纖維環(huán)受到的壓力不一，加速退變。 （4）種族、遺傳因素：有色人種發(fā)病率較低，如印第安人和非洲黑人等發(fā)病率較其他民族明顯要低。小于20歲的青少年患者中約32％有家族史。,三 、臨床表現(xiàn),1.癥狀 （1）腰痛和坐骨神經(jīng)痛

5、典型的坐骨神經(jīng)痛表現(xiàn)為由臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)至跟部或足背的放射痛。據(jù)臨床統(tǒng)計，約95％的腰突癥患者有不同程度的腰痛，80％的患者有下肢痛。腰痛不僅是腰椎間盤突出癥最常見的癥狀，也是最早出現(xiàn)的癥狀之一。 （2）下腹部疼痛或大腿前側(cè)痛  高位腰椎間盤突出，可刺激神經(jīng)根和神經(jīng)根之間的交通支以及竇椎神經(jīng)引起下腹部痛、腹股溝區(qū)以及大腿前側(cè)痛。 （3）麻木  本病可單獨表現(xiàn)為肢體麻木，而不出現(xiàn)下肢疼痛

6、。  （4）間歇性跛行 （5）馬尾綜合征  是骨科的急診。患者可出現(xiàn)左右交替的坐骨神經(jīng)痛和會陰區(qū)麻木，有的患者在重體力勞動或牽引及手法復(fù)位后，突然出現(xiàn)劇烈腰骶部痛，會陰區(qū)麻木，排便無力或不能控制，男性可能有性功能障礙。 2.體征 （1）脊柱可能代償性側(cè)彎。 （2）病變間隙椎旁有壓痛點、叩擊痛點，可有坐骨神經(jīng)放射性痛。 （3）腰椎活動受限。 （4）受累神經(jīng)根所支配的肌肉肌力受影響，相應(yīng)反射受影響

7、：第3腰椎、第4腰椎椎間盤突出，膝反射受影響；第5腰椎、第1骶椎椎間盤突出，跟腱反射受影響。 （5）感覺減退：第5腰神經(jīng)根受損，足背前內(nèi)和小腿外側(cè)感覺障礙；第1骶神經(jīng)根受損，足外側(cè)及小趾感覺障礙。 （6）直腿抬高試驗陽性，Laseque征陽性，直腿抬高加強(qiáng)試驗陽性。,四、 檢查,1.X線 腰椎間盤所包括的髓核、纖維環(huán)和軟骨板密度均較低，在X線下并不顯影，因此臨床上腰突癥患者的腰椎X線平片可僅有一些非特異性的變化，甚至無異常變化。因

8、此，單純腰椎平片并不能作為有無腰椎間盤突出癥的直接依據(jù)。但X線平片檢查能發(fā)現(xiàn)腰椎的退行性改變和結(jié)構(gòu)異常，對提示椎間盤的退變有重要意義，并且能排除其他的一些腰椎疾患，如腰椎結(jié)核、腫瘤和腰椎滑脫等。典型的腰椎間盤突出癥患者通過病史、體征和X線平片即能做出初步的診斷。 2.CT 腰椎CT檢查可以清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根及硬脊膜受壓的情況，同時還可顯示黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生、椎管和側(cè)隱窩狹窄等情況。對腰椎間盤突出癥診斷

9、的準(zhǔn)確率達(dá)到80％～92％。3.MRI MRI在腰椎間盤突出癥的診斷上具有重要的意義，陽性率可達(dá)99％以上。,五、 診斷,診斷主要依靠病史、體格檢查和影像學(xué)檢查綜合分析得出。椎間盤突出癥患者的病史作詳細(xì)說明：多數(shù)患者病史較長。腰痛為突發(fā)或逐漸腰背痛，腰痛活動時加重，臥床休息后好轉(zhuǎn)。有時伴有坐骨神經(jīng)痛。下肢痛一般為放射痛，疼痛部位由腰骶部、臀后部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至跟部或足背部。為了減輕疼痛，減輕坐骨神經(jīng)的張力，患者一般喜歡屈起

10、髖或膝關(guān)節(jié)。腹壓增加（如咳嗽、排便）可誘發(fā)或加重坐骨神經(jīng)痛。病史較長者可有腹股溝區(qū)疼痛。如有高位椎間盤突出，可出現(xiàn)第2、第3、第4腰神經(jīng)支配的下腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛，多有下肢感覺改變（如麻木、發(fā)涼）。如突出椎間盤為中央型，可出馬尾綜合征。 一般而言，從事體力勞動者中青年多發(fā)，汽車和拖拉機(jī)駕駛員因為駕駛汽車、拖拉機(jī)等時長期處于顛簸狀態(tài)，踩離合器時椎間盤壓力上升1倍引起椎間盤變性，直至椎間盤突出，所以易發(fā)腰突癥。另外，有妊娠及吸煙病史者

11、，也易誘發(fā)椎間盤突出。,六、 治療,腰椎間盤突出癥治療方法的選擇取決于該病的不同病理類型、階段、臨床表現(xiàn)，以及患者的年齡、身心和社會、工作狀況，主要有手術(shù)療法和非手術(shù)療法兩大類。 1.非手術(shù)療法 是治療腰椎間盤突出癥的基本方法，治療的目的是使突出的椎間盤髓核組織部分吸收或回納，消除對神經(jīng)根的壓迫，改善局部血液循環(huán)，加速其炎性水腫的消退，從而減輕或消除對神經(jīng)根的刺激，緩解或消除疼痛癥狀。其主要療法有：①臥床休息；②牽引治療；③推拿按摩

12、治療；④物理治療；⑤消炎鎮(zhèn)痛藥物的治療，主要有：塞來考昔（西樂葆）、雙氯芬酸鈉（英太青）等，此類藥物適合于大多數(shù)患者，但少數(shù)患者有胃腸道反應(yīng)等副作用，如惡心、嘔吐、胃痛、腹瀉等，有消化道潰瘍的患者慎用或禁用；⑥減輕神經(jīng)根水腫藥物的應(yīng)用，如甘露醇、激素等，這類藥物的消炎鎮(zhèn)痛作用非常突出，在腰椎間盤突出癥的急性發(fā)作期尤其明顯，但甘露醇對腎功能不全者慎用，激素在停止用藥后容易出現(xiàn)癥狀反跳現(xiàn)象；⑦神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用，如維生素B族、甲鈷胺（彌可保

13、）等。,,2.手術(shù)療法 適合經(jīng)過正規(guī)保守治療后無明顯緩解或存在其他癥狀、體征而必須手術(shù)的患者。手術(shù)方法包括：后路開窗突出髓核摘除術(shù)、半椎板切除髓核摘除術(shù)、藥物髓核消溶術(shù)、椎間盤切吸術(shù)等。腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療目的是摘除突出節(jié)段椎間盤內(nèi)的髓核組織，解除突出的椎間盤和髓核組織對神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的壓迫。對伴有椎管或側(cè)隱窩狹窄的患者，有時也需要去除增生硬化的骨質(zhì)和增生肥厚的黃韌帶，以擴(kuò)大椎管及側(cè)隱窩，使神經(jīng)根受壓的情況完全解除。腰突癥患者是

14、否需要進(jìn)行手術(shù)，不是單看影像學(xué)檢查所顯示的突出大小，而主要是看癥狀的嚴(yán)重程度以及對正常生活的影響程度和保守治療的效果。一般來講，腰椎間盤突出癥患者首先應(yīng)進(jìn)行保守治療，但如果出現(xiàn)以下條件之一者，就應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療：①疼痛劇烈，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者。②保守治療無效者。③出現(xiàn)明顯的神經(jīng)癥狀者：下肢肌肉萎縮、足下垂、大小便功能障礙等現(xiàn)象的出現(xiàn)，意味著患者已經(jīng)有非常嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，應(yīng)當(dāng)盡早手術(shù)治療，解除對神經(jīng)的壓迫，否則，神經(jīng)功能就無法有效恢