兒科講課 ppt課件

1、兒科急診常用搶救技術及常見病,首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院急救中心高恒淼,內容提要,兒科解剖生理特點常用急救技術和操作心肺復蘇術海氏急救法洗胃常見兒科癥狀及疾病驚厥重癥手足口病 麻疹暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎 中毒性痢疾,兒科解剖生理特點,,兒童解剖生理特點及與臨床關系,神經系統(tǒng)顱縫、囟門未閉合—顱內高壓表現輕腦：激動易泛化—抽搐常見脊髓：相對較長（L3）—注意腰椎穿刺位置呼吸系統(tǒng)管腔狹窄枕突大，頸肌無力

2、，常因體位不當引起氣道梗阻易鼻塞—張口呼吸，新生兒不會張口呼吸可致窒息喉為漏斗形，最狹窄部位為聲門下—容易喉梗阻容易因炎癥、痰或異物阻塞—肺不張等,兒童解剖生理特點及與臨床關系,呼吸系統(tǒng)咽鼓管平直—易患中耳炎扁桃體4~10歲最大—年長兒易患扁桃體炎右側支氣管短粗，為氣管延伸—右側異物多見潮氣量相對低—呼吸頻率快肺泡數量少、胸廓呈桶狀—易發(fā)呼吸衰竭消化系統(tǒng)胃呈水平位、賁門松、幽門緊—易溢乳、嘔吐生長發(fā)育快、消化吸收相

3、對差—易腹瀉腸系膜移動度大—易發(fā)腸套疊肝相對較大、解毒能力低、有代償造血功能—易肝腫大,兒童解剖生理特點及與臨床關系,循環(huán)系統(tǒng)心臟呈橫位每搏輸出量低—心率快心室舒張期容積代償能力低—主要靠心率心臟代償功能差—容易心力衰竭血壓隨年齡變化—年齡增大、血壓逐漸增高,兒童不同年齡段生命體征正常值,足月新生兒收縮壓60mmHg，1歲以內的嬰兒收縮壓80mmHg2歲以后小兒收縮壓=年齡×2+80mmHg,常用急救技術和操作

4、,,呼吸心跳驟停和心肺復蘇,,兒童心肺復蘇,Pediatric Basic Life Support (PBLS)Circulation 2010;122; S862-S875http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_suppl_3/S862Pediatric Advanced Life Support (PALS)Circulation 2010;122; S876

5、-S908http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_suppl_3/S876Neonatal ResuscitationCirculation 2010;122; S909-S919http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_suppl_3/S909,2010 American Heart Associati

6、on Guidelines for Cardiopulmonary resuscitation and Emergency cardiovascular care,兒童生存鏈,2010 AHA Guidelines for Cardiopulmonary resuscitation and Emergency cardiovascular care,Key Changes in the 2010 AHA Guidelines for

7、 CPR and ECC,“Look, Listen and Feel” has been removed from the algorithm. Encourage Hands-Only (compression only) CPR for the untrained lay rescuer.Initiate chest compressions before giving rescue breaths (C-A-B rather

8、 than A-B-C).There is an increased focus on methods to ensure that high-quality CPR is performed. Many tasks performed by healthcare providers during resuscitation attempts can be performed concurrently by an integrate

9、d team of highly trained rescuers in appropriate settings.,心跳呼吸驟停的臨床表現,突然昏迷瞳孔散大大動脈搏動消失心音消失或心動過緩呼吸停止或嚴重呼吸困難ECG：嚴重竇緩、等電位線、室顫、室速、電機械分離,心肺復蘇-評估,檢查患兒反應輕拍患兒呼喚患兒，“你好嗎？”有反應：回答、自主活動、呻吟等有無創(chuàng)傷是否需醫(yī)療干預呼吸困難：擺好體位，保持氣道通暢單人在場：

10、呼叫EMS后迅速返回，并反復評估無反應立刻呼叫，尋求幫助,心肺復蘇-評估,同時評估呼吸呼吸規(guī)則：不需CPR無創(chuàng)傷，讓患兒側臥位有創(chuàng)傷，保護脊柱反復評估無呼吸或僅有嘆氣樣呼吸—開始CPR,心肺復蘇-確定優(yōu)先處理,無反應、無呼吸或僅有嘆息樣呼吸立即予30次有效胸外按壓開放氣道人工呼吸12~20次/分2分鐘后查脈搏HR<60bpm，繼續(xù)胸外按壓,心肺復蘇-胸外心臟按壓,背部置于硬性平面按壓部位：兩側乳頭連線和胸

11、骨交界處下方-胸骨下1/3按壓深度：胸廓前后徑的1/2~1/3嬰兒：約4cm兒童：約5cm頻率：最低100次/分,心肺復蘇-胸外心臟按壓,心肺復蘇-胸外心臟按壓,心肺復蘇-開放氣道,心肺復蘇-人工呼吸,心肺復蘇-人工呼吸,心肺復蘇-人工呼吸,心肺復蘇-檢查脈搏,心肺復蘇-協(xié)調胸外按壓和人工呼吸,高質量心肺復蘇按壓頻率：100次/分深度適宜：胸廓前后徑1/3~1/2快速按壓每次按壓后胸廓完全恢復盡量縮短停止胸外按壓的時間

12、胸外按壓:人工呼吸單人復蘇30:2雙人復蘇15:2避免過度通氣,心肺復蘇-血管通路和藥物治療,盡快建立血管通路靜脈通路(IV)骨髓通路(IO)氣管插管內給藥（ET）,心肺復蘇-常用藥物及劑量,腎上腺素：各種類型心跳呼吸驟停IV/IO：濃度1:10000；劑量：0.1ml/kg, q3~5min必要時持續(xù)IV/IO：0.1~1 μg/(kg·min)ET：濃度1:1000；劑量：0.1ml/kg, q3~5m

13、in利多卡因：室速、室顫IV/IO：負荷量1mg/kg，可重復達5mg/kg然后持續(xù)IV/IO: 20~50μg/(kg·min)ET：靜脈劑量的2~3倍,心肺復蘇-常用藥物及劑量,阿托品：有癥狀的心動過緩IV/IO： 0.01mg/kg。單次最小劑量0.1mg，最大劑量0.5mgET：靜脈劑量的2~3倍納洛酮：麻醉劑過量或中毒IV/IO：0.1mg/kg ET：靜脈劑量的2~3倍,心肺復蘇-常用藥物及劑量,

14、碳酸氫鈉：僅用于確認的代謝性酸中毒，并保證通氣IV/IO：根據血氣結果決定劑量或1~2mEq/kg葡萄糖：僅用于低血糖IV/IO：0.5~1g/kg然后以4~6mg/(kg·min)持續(xù)IV/IO氯化鈣：僅用于低鈣血癥、鈣通道阻滯劑過量、高鉀血癥IV/IO：0.2ml/kg,終止復蘇的指征,自主呼吸恢復，心率升至60次/分以上只要有心跳，即應繼續(xù)復蘇心肺復蘇30分鐘后無自主呼吸無自主心跳瞳孔散大固定,上氣

15、道異物-海氏急救法,,上氣道異物,上氣道異物表現:突發(fā)呼吸困難，失聲，青紫，可有嗆咳現場處理氣管異物表現：嗆咳、呼吸困難、無失聲，青紫需到醫(yī)院,上氣道異物處理,嬰兒,上氣道異物處理,兒童,上氣道異物處理,洗 胃,,洗胃,適應癥急性口服中毒—清除未吸收的毒物排出胃內潴留物—幽門梗阻某些手術術前準備禁忌癥腐蝕性毒物中毒食道靜脈曲張食道閉鎖、狹窄容易誤吸的情況,洗胃-胃管的選擇,洗胃-胃容量和每次注入液量,兒科

16、急診常見急癥,,驚厥的急診處理,,驚厥的急診處理,驚厥是大腦神經元暫時性功能紊亂，表現：全身或局部骨骼肌群突然陣攣或強直性收縮常伴不同程度意識障礙。小兒最常見神經系統(tǒng)急癥，約5%～6%小兒曾有驚厥史，發(fā)生率為成人的10～15倍。,驚厥的急診處理,確定是否為驚厥發(fā)作：發(fā)作表現典型發(fā)作意識喪失全身骨骼肌不自主、持續(xù)地強直性收縮乃至角弓反張，或出現不同肌群交替收縮，肢體有節(jié)律的抽動影響呼吸時紫紺明顯口吐沫、尿失禁常見于癲癇大發(fā)

17、作嬰幼兒驚厥多為限局性運動性發(fā)作、肌陣攣或強直發(fā)作等有時僅雙眼上翻、凝視或斜視、屏氣驚厥發(fā)作持續(xù)時間不等，可數秒鐘乃至數分鐘,驚厥的急診處理,確定是否為驚厥發(fā)作：發(fā)作表現新生兒驚厥：更不典型。輕微驚厥是常見的一種驚厥形式呼吸暫停、雙眼強直偏視，眼瞼抽搐，似頻頻眨眼伴流涎、吸吮和咀嚼動作有時可出現類似游泳或踏自行車樣的復雜動作。驚厥持續(xù)狀態(tài)（convulsive status），即驚厥持續(xù)30分鐘以上或反復驚厥在發(fā)作間期

18、仍意識不清。,驚厥的急診處理,確定是否為驚厥發(fā)作：發(fā)作表現暈厥：是一過性腦缺血缺氧突然意識喪失，跌倒脈弱、慢，血壓下降常有誘發(fā)因素與前驅癥狀，可很快自然蘇醒無肌肉抽搐，EEG亦無異常屏氣發(fā)作：見于嬰幼兒，常由情緒反應誘發(fā)啼哭時突然呼吸停止，屏氣發(fā)紺嚴重時可有短時間肌肉強直或陣攣1-2分鐘后自行緩解，EEG無異常。,驚厥的急診處理,確定是否為驚厥發(fā)作：發(fā)作表現癔?。憾嘁娪谀觊L兒常有情感誘因發(fā)作時常呈強直狀，持續(xù)時

19、久，但不易跌倒受傷無發(fā)紺，眼球活動正常，EEG正常暗示可誘發(fā)或終止發(fā)作。,驚厥的急診處理,盡快控制驚厥發(fā)作：驚厥持續(xù)狀態(tài) 地西泮每次0.3～0.5mg/kg，最大劑量10mg，靜注（每分鐘1～2mg、新生兒0.2mg/min）5‘起效，但作用短暫，必要時15分鐘后可重復一次也可肛門灌腸，肌注因不易吸收很少用。勞拉西泮：為驚厥持續(xù)狀態(tài)的首選藥每次0.05～0.1mg/kg，最大劑量4mg，緩慢靜注必要時間隔15分鐘后重復

20、1～2次維持時間長，呼吸抑制較輕氯硝西泮:用于持續(xù)狀態(tài)劑量0.01～0.1mg/kg，靜脈緩慢注射，劑量個體差異較大米噠唑倫負荷量0.05~0.1mg/kg,維持量1~6μg/kg.min,驚厥的急診處理,盡快控制驚厥發(fā)作：驚厥持續(xù)狀態(tài)苯巴比妥：負荷量10mg/kg，IM。維持量5mg/kg.d丙戊酸鈉：負荷量50mg/kg，15~30分鐘內IV；10mg/kg.h×5h；1mg/kg.h×8~10h；

21、改口服苯妥英鈉：首次10mg/kg,速度0.5~1mg/(kg.min)，必要時1小時后加用5mg/kg，此后24小時可分次再用10mg/kg，全日總量<25mg/kg保持氣道通暢，糾正缺氧和酸堿平衡、電解質紊亂,驚厥的急診處理,明確病因無熱驚厥：代謝性因素、原發(fā)或繼發(fā)癲癇發(fā)熱伴驚厥：感染相關性疾病高熱驚厥顱內感染顱外感染,驚厥的急診處理,病人安置病因已明確，短期內再發(fā)可能性極小，可回家觀察，定期隨診病因明確，有

22、可能再發(fā)，住院或急診室留觀病因初步考慮癲癇或神經系統(tǒng)其他疾病繼發(fā)驚厥，神經科診斷治療顱內占位性病變：神經外科診治顱內或顱外感染：住院治療,驚厥的急診處理-護理,抽搐發(fā)作時保持氣道通暢防止誤傷：咬傷、摔傷吸氧一般護理保持呼吸道通暢，防止誤吸保持室內空氣新鮮、溫濕度適宜、環(huán)境安靜集中進行各種護理、檢查及治療 飲食宜清淡、富有營養(yǎng)適當退熱教育家長,手足口病,,手足口病-概述,是由多種腸道病毒引起的急性傳染性疾病以嬰

23、幼兒發(fā)病為主以發(fā)熱、手、足、口腔及臀部出現皮疹或皰疹為主要特征重癥病例：為神經系統(tǒng)受累和急性循環(huán)呼吸衰竭病原體：Cox A16;EV 71傳播途徑糞-口途徑接觸傳播飛沫傳播潛伏期：多為2-10天，平均3-5天,手足口病-發(fā)病機理,手足口病-臨床表現,皮疹特點分布：口腔、手足臀部小皰疹，周圍有紅暈不疼不癢不破潰不結痂不留疤,手足口病-臨床表現,普通病例急性起病發(fā)熱口腔粘膜出現散在皰疹，手、足和臀部出現斑

24、丘疹、皰疹多在一周內痊愈,手足口病-臨床表現,重癥病例定義：出現CNS受損、肺水腫、循環(huán)障礙。見于少數（尤其<3歲者）病例，多發(fā)于發(fā)病1-5天重型：神經系統(tǒng)受損意識障礙、易驚、肢體抖動嘔吐、頭痛眼球運動障礙、驚厥、遲緩性麻痹腦膜刺激征（+）、病理反射（+）、生理反射（-/++)危重型：循環(huán)、呼吸受損頻繁抽搐、昏迷、腦疝呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等休克等循環(huán)功能不全表現,手足口病-臨床表現,重癥早期識

25、別持續(xù)高熱不退精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力外周血白細胞計數明顯增高高血糖呼吸、心率增快出冷汗、末梢循環(huán)不良高血壓,手足口病-治療,普通病例重點是觀察病情，主要觀察指標精神狀態(tài)生命體征：心率、呼吸、血壓，有無神經系統(tǒng)受累表現對癥治療做好患兒家長告知工作,手足口病-治療,重癥病例早發(fā)現、早治療最為關鍵對癥處理內環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持降低顱內壓呼吸支持循環(huán)支持酌情應用激素酌情應用丙球,手足口病-護理

26、,消毒隔離：物理隔離和個人防護 皮膚及黏膜護理 仔細觀察病情，及時發(fā)現重癥早期表現危重患兒建立兩條靜脈通路保持氣道通暢需機械通氣者做好人工氣道護理按醫(yī)囑準確及時給予藥物治療做好轉院準備工作,麻 疹,,麻疹-概述,麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道傳染病有高度的傳染性疾病 傳播途徑：呼吸道、冬春多見潛伏期：8~14天麻疹疫苗可有效預防,麻疹-臨床表現,前驅期3～4天，發(fā)熱、咳嗽、流涕等上呼吸道癥狀雙

27、眼結膜炎，流淚，畏光 2～3日起頰粘膜可見麻疹粘膜斑出疹期3～4天出皮疹 耳后、發(fā)際及頸部開始約3天后自上而下遍及面部、軀干和四肢皮疹為紅色斑丘疹，大小不等，有融合，疹間皮膚正常皮疹發(fā)作時，全身各種癥狀也達到極點,麻疹-臨床表現,恢復期皮疹出透后，開始逐漸消退，體溫下降 疹退處有麥麩狀脫屑 留有色素沉著，經1～2周完全消失 并發(fā)癥呼吸道感染：喉炎、肺炎腦炎,麻疹-臨床表現,麻疹-臨床表現,麻疹-治療,出疹期清

28、熱解毒透疹盡量不用或少用退熱藥可用溫水擦浴降溫并發(fā)癥肺炎：根據感染細菌種類選擇抗生素喉炎：抗感染、激素腦炎：降顱壓、控制驚厥,麻疹-護理,隔離：隔離時間為5天，有并發(fā)癥者10天注意口腔和眼部清潔 臥床休息避免強光刺激給予清淡、易消化的食物，充足的維生素多飲水,暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎（暴腦）,,暴腦-概述,流行性腦脊髓膜炎暴發(fā)型起病急驟，病情兇險，未及時搶救常于24小時之內危及生命，病死率達50%，嬰幼兒可達80%

29、由腦膜炎雙球菌引起冬春季節(jié)多見呼吸道傳播潛伏期：1～7天，一般2～3天,暴腦-臨床表現,休克型多見于兒童 突起高熱、頭痛、嘔吐，精神極度萎靡皮膚出血點和瘀斑：迅速融合成大片，皮下出血，或繼以大片壞死休克：面色蒼灰，唇周及指端紫紺，四肢厥冷，皮膚花紋，呈脈搏細速，血壓下降腦膜刺激征缺如 腦脊液大多清亮，細胞數正?；蜉p度增加血培養(yǎng)常為陽性,暴腦-臨床表現,腦膜腦炎型 多見于兒童 嚴重的中毒癥狀頻繁驚厥、迅速陷入昏

30、迷 部分病人出現腦疝 混合型 兼具休克型和腦膜腦炎型特點,暴腦-臨床表現,暴腦-臨床表現,暴腦-臨床表現,暴腦-臨床表現,皮膚出血點涂片可見革蘭陰性雙球菌自腦脊液或血中培養(yǎng)出腦膜炎雙球菌血清學檢查,暴腦-治療,抗感染：青霉素、磺胺嘧啶支持治療抗休克呼吸支持控制DIC對癥治療 控制驚厥降低顱內壓退熱,暴腦-護理,隔離：癥狀消失后3日，但不少于發(fā)病后7日保持病房安靜，空氣新鮮 密切觀察生命體征保持呼吸道通暢

31、抽搐者防止舌咬傷昏迷患兒眼部護理皮膚瘀斑和壞死的護理,中毒性痢疾,,中毒性痢疾-概述,細菌性痢疾廣義：一些病原菌感染引起的痢疾樣病變狹義：志賀菌屬（又稱痢疾桿菌）引起的腸道傳染病共同表現：發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重、膿血便中毒性痢疾內毒素→血液→兒茶酚胺等血管活性物質釋放增加→急性微循環(huán)障礙、休克、腦水腫等病原菌：志賀菌屬好發(fā)季節(jié)：夏秋季潛伏期：2小時—7天，多數1~2天,中毒性痢疾-臨床表現,多見于年長兒發(fā)病急，

32、病情重，進展快 全身癥狀重，但起病時多無腹瀉起病時即有高熱、精神萎靡等重病表現,中毒性痢疾-臨床表現,休克型：較常見。主要表現：感染性休克有面色蒼白、皮膚花斑、四肢肢端厥冷、紫紺少尿或無尿。脈搏：細速甚至觸不到血壓：早期可正常，以后降低腦型：以嚴重腦癥狀為主煩躁不安、嗜睡、昏迷抽搐、瞳孔大小不等、對光反射遲鈍或消失呼吸異常、呼吸衰竭混合型：兼具休克型和腦型表現,中毒性痢疾-臨床表現,可疑病人肛管取便便常規(guī)鏡檢可

33、見大量膿細胞、紅細胞發(fā)現巨噬細胞更有助于診斷。便培養(yǎng)：確診依據。同時做藥敏試驗,中毒性痢疾-治療,抗感染：喹諾酮類、氨基糖甙類、三代頭孢菌素抗休克擴容血管活性藥控制驚厥、降低顱內壓保持氣道通暢糖皮質激素,中毒性痢疾-治療,對癥治療脫水—補液酸中毒—糾酸電解質紊亂—糾正腹痛—解痙劑發(fā)熱—降溫,中毒性痢疾-護理,隔離-臨床癥狀消失后1周或2次糞培養(yǎng)陰性保持環(huán)境安靜 絕對臥床休息、密切監(jiān)測生命體征，腦型或混合型者