痛風(fēng)講課 ppt課件

1、,痛風(fēng)的診治進(jìn)展 江西省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,1,一、痛風(fēng)發(fā)展史、高尿酸血癥二、病因、發(fā)病機(jī)制三、診斷及不典型痛風(fēng)的診斷四、痛風(fēng)治療,內(nèi)容提要,痛風(fēng)概念,是個(gè)古老的病: 早在300多年及（1679年）就在痛風(fēng)結(jié)節(jié)里發(fā)現(xiàn)單水尿酸鈉（MSUM），1961年有學(xué)者用偏振光顯微鏡在關(guān)節(jié)滑液中鑒定出了MSUM結(jié)晶，后來(lái)也成為診斷痛風(fēng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”；,高尿酸血癥發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),朱深銀,周

2、遠(yuǎn)大,杜冠華, 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2006年8月第25卷第8期·803-805邵繼紅,徐耀初,莫寶慶,等. 《痛風(fēng)與高尿酸血癥的流行病學(xué)研究進(jìn)展》. 疾病控制雜志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.,,13,高尿酸血癥與痛風(fēng),高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時(shí)血清中尿酸 男性超過(guò)：420μmol/L (7.0mg/dl) 女性超過(guò)：357μmol/L(6.0mg/dl)

3、該濃度為尿酸鹽的飽和濃度，超過(guò)此濃度尿酸鹽可沉積在組織中造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。 約5-12%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展為痛風(fēng),,,尿酸的排泄,,,腎臟對(duì)尿酸的排泄,,一、痛風(fēng)發(fā)展史、高尿酸血癥二、病因、發(fā)病機(jī)制三、診斷及不典型痛風(fēng)的診斷四、痛風(fēng)治療,內(nèi)容提要,病因及發(fā)病機(jī)制,原發(fā)性 ：原發(fā)性病因不明痛風(fēng)可以分為

4、 繼發(fā)性：繼發(fā)者可由于腎臟病、血 液病及藥物等多種原因引起。,,病因及發(fā)病機(jī)制尿酸與痛風(fēng),,,無(wú)高尿酸血癥無(wú)痛風(fēng),高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)痛風(fēng)急性發(fā)作期,血尿酸水平可正常,病因及發(fā)病機(jī)制,嘌呤代謝紊亂及尿酸排泄障礙 人體內(nèi)的尿酸有兩個(gè)來(lái)源，

5、 外源性 ：富含核蛋白的食物中的核苷酸分解而 來(lái)的屬外源性，約占體內(nèi)尿酸的20% 內(nèi)源性 ：約占體內(nèi)總尿酸的80%，高尿酸血癥的發(fā)生，內(nèi)源性代謝紊亂較外源性因素更為重要。 大量吸收嘌呤，是痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的誘因。,,病因及發(fā)病機(jī)制,遺傳因素的影響 原發(fā)性痛風(fēng)由遺傳因素和環(huán)境因素共同致病，具有一定的家族易感性，但除1%左右由先天性嘌呤代謝酶缺陷引起外，絕大多數(shù)病因未明。 10%-2

6、0%有痛風(fēng)的陽(yáng)性家族史,病因及發(fā)病機(jī)制,尿酸在血液中的飽和度約為7.0mg/dl,超過(guò)此值呈過(guò)飽和狀態(tài)的血尿酸就會(huì)結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)外組織及腎臟等器官，引起急性和慢性損傷。 尿酸鈉微晶體沉積在關(guān)節(jié)軟骨、滑膜及周?chē)M織中，白細(xì)胞吞噬晶體后釋放多種炎癥介質(zhì)造成關(guān)節(jié)損傷。,病因及發(fā)病機(jī)制,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 血尿酸濃度超過(guò)了尿酸的容解度而成過(guò)飽和狀態(tài)，尿酸鈉微晶體沉積在關(guān)節(jié)軟骨、滑膜及周?chē)M織中，白細(xì)胞吞噬晶體后釋放多種炎癥介質(zhì)造成關(guān)節(jié)損

7、傷。,,炎癥小體，是由胞漿內(nèi)模式識(shí)別受體(PRRs)參與組裝的多蛋白復(fù)合物,是天然免疫系統(tǒng)的重要組成部分。炎癥小體能夠識(shí)別病原相關(guān)分子模式(PAMPs)或者宿主來(lái)源的危險(xiǎn)信號(hào)分子(DAMPs),招募和激活促炎癥蛋白酶Caspase-1。活化的Caspase-1切割I(lǐng)L-1β和IL-18的前體,產(chǎn)生相應(yīng)的成熟細(xì)胞因子。炎癥小體的活化還能夠誘導(dǎo)細(xì)胞的炎癥壞死(pyroptosis)。,病因及發(fā)病機(jī)制,痛風(fēng)石的形成： 是長(zhǎng)期高尿酸血癥引

8、起組織損傷的結(jié)果，為痛風(fēng)的特 征性改變。 痛風(fēng)的腎臟病變： 是尿酸鹽結(jié)晶沉積在腎髓質(zhì)和腎乳頭間質(zhì) ---尿酸鹽腎病 急性梗阻性腎??；是由于大量尿酸結(jié)晶沉積在腎間質(zhì)和腎小管內(nèi)，腎小管腔被堵塞引起少尿型腎衰竭。,一、痛風(fēng)發(fā)展史、高尿酸血癥二、病因、發(fā)病機(jī)制三、診斷及不典型痛風(fēng)的診斷四、痛風(fēng)治療,內(nèi)容提要,原發(fā)性：多屬遺傳性，但遺傳方式未明， 繼發(fā)性：主要因腎臟病、血液病、服用某些

9、 藥物、或腫瘤放化療等引起。,病因及分類(lèi),,,發(fā)病特點(diǎn),原發(fā)性痛風(fēng)好發(fā)于中年男性，尤其以40-50歲體胖者多見(jiàn)。男女之比約9：1女性絕經(jīng)后發(fā)病率較絕經(jīng)前增高。兒童發(fā)病少見(jiàn).,,,臨床特征,HUA≠痛風(fēng),高尿酸血癥急、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石沉積痛風(fēng)性腎病尿酸性尿路結(jié)石嚴(yán)重者導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和/或腎衰竭,約5-12%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展為痛風(fēng),,,原發(fā)性痛風(fēng),密切相關(guān),肥胖原發(fā)性高血壓血脂異常糖尿病、胰島素抵抗,,

10、ACR急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含有尿酸鈉結(jié)晶，或具備以下12項(xiàng)（臨床、實(shí)驗(yàn)室和X線(xiàn)征）等中6項(xiàng)者： ⑴急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作﹥1次。⑵炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)到高峰。⑶單關(guān)節(jié)炎發(fā)作。⑷可見(jiàn)關(guān)節(jié)發(fā)紅。,⑸第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹。⑹單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累。⑺單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累。⑻可疑痛風(fēng)石。⑼高尿酸血癥。⑽非對(duì)稱(chēng)關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線(xiàn)證實(shí)）。⑾無(wú)骨質(zhì)侵蝕骨皮質(zhì)下囊腫（X線(xiàn)證實(shí)

11、）。⑿關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。,,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 應(yīng)與以下疾病鑒別： ①蜂窩織炎 ②丹毒 ③感染化膿性關(guān)節(jié)炎 ④創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 ⑤反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 ⑥假性痛風(fēng),間歇期及慢性期痛風(fēng)診斷,間歇期痛風(fēng) 有賴(lài)于既往急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作的病史及高尿酸血癥。 慢性期痛風(fēng) 皮下痛風(fēng)石的出現(xiàn)，是慢性期的標(biāo)志。反復(fù)急性發(fā)作多年，受累關(guān)節(jié)腫痛等癥狀持續(xù)不能

12、緩解，結(jié)合骨關(guān)節(jié)的X線(xiàn)檢查及在痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)MSU晶體可以確診。 應(yīng)與以下疾病相鑒別： ①類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 ②強(qiáng)直性脊柱炎 ③銀屑病關(guān)節(jié)炎 ④骨關(guān)節(jié)炎 ⑤骨腫瘤,痛風(fēng)典型的臨床癥狀使得部分痛風(fēng)的診斷變得“輕而易舉”不典型痛風(fēng)的常被誤診或延誤診斷關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)不典型血尿酸的參考價(jià)值臨床隨訪有助于明確診斷,不典型痛風(fēng)的診斷,一、痛風(fēng)發(fā)展史、高尿酸血癥二、病因、發(fā)病機(jī)制三、診斷及不典型痛風(fēng)的

13、診斷四、痛風(fēng)治療,內(nèi)容提要,急性期處理,24 h 內(nèi)應(yīng)給予藥物治療已使用的降尿酸藥可繼續(xù)使用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿一線(xiàn)藥物IL-1拮抗劑（二線(xiàn)用藥）在有效抗炎藥物“保護(hù)”下，可降尿酸治療,2012ACR指南,秋水仙堿,痛風(fēng)發(fā)作36 h 內(nèi)開(kāi)始使用初始一次劑量1.2 mg （1.0mg） 1小時(shí)后單次附加0.6mg（0.5mg）12小時(shí)后繼續(xù)使用（最大0.5mg，每日1-2次）療程7-10天。,20

14、12ACR指南,糖皮質(zhì)激素,可采用口服、肌注、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注射口服潑尼松開(kāi)始0.5mg/kg，用5-10天，停藥或：開(kāi)始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天內(nèi)逐漸減量并停藥,2012ACR指南,NSAIDs,推薦選用依托考昔（etoricoxib） 也可考慮加用外用NSAIDs類(lèi)藥物（如氟比洛芬酯巴布膏）,2012ACR指南,初始治療無(wú)效：,當(dāng)初始單藥無(wú)效（即治療24小時(shí)內(nèi)疼痛改善<20%，或者治療24小時(shí)后疼痛

15、改善<50%）換用另外一種藥物，或采用聯(lián)合治療仍然無(wú)效者，可用IL-1拮抗劑,降尿酸的達(dá)標(biāo)治療：血尿酸≤6mg/dl,1、消除體內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶，縮小甚至 化解痛風(fēng)石 2、減少甚至終止痛風(fēng)發(fā)作 3、防止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變,,降尿酸水平<6 mg/dL 可降低痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn),Shoji所做的一項(xiàng)研究，對(duì)267例痛風(fēng)病人長(zhǎng)達(dá)三年的回顧性分析，參與者主要是男性，基線(xiàn)平均血尿酸水平>7.45 mg/dL，降尿酸治療處方為

16、別嘌醇和苯溴馬隆。結(jié)果表明：86%血尿酸水平1 年)沒(méi)有痛風(fēng)發(fā)作,86%血尿酸水平1 年)沒(méi)有痛風(fēng)發(fā)作,Shoji A, Yamanaka H, Kamatani N. Arthritis Rheum. 2004;51:321-325.,,嘌呤核苷酸代謝,黃嘌呤,尿酸,尿素囊,黃嘌呤氧化酶抑制劑,腎臟排泄,尿酸酶,過(guò)度循環(huán),胃腸道排泄,促尿酸排泄劑,尿酸鹽沉淀,尿酸尿,炎癥抑制劑,痛風(fēng)結(jié)節(jié),炎癥小體激活，痛風(fēng)發(fā)作,

17、抑制,促進(jìn),,,,降尿酸藥物,抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑,,嘌呤類(lèi)：別嘌醇、奧昔嘌醇,非嘌呤類(lèi)：Febuxostat,促進(jìn)尿酸排泄的藥物,,促尿酸腸道排泄藥：活性炭類(lèi)的吸附劑,促進(jìn)尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶,,,降尿酸達(dá)標(biāo)治療藥物,促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮,別嘌呤醇 （100mg-600mg) 苯溴馬隆 （50mg-100mg) 非布索坦（40mg-80mg),降尿酸藥物的選擇,別嘌醇在體內(nèi)很快

18、被黃嘌呤氧化酶代謝為活性產(chǎn)物羥嘌呤醇，羥嘌呤醇也是黃嘌呤氧化酶的抑制劑，然而羥嘌呤醇經(jīng)腎緩慢排泄，約需18–30 小時(shí)，正因?yàn)榕判孤?，羥嘌呤醇被認(rèn)為是別嘌呤醇主要活性成分也是引起不良反應(yīng)的主要物質(zhì),皮疹發(fā)生機(jī)制,別嘌醇皮疹發(fā)生與HLA－B5801密切相關(guān)正常人群陽(yáng)性率：15% 服藥者發(fā)生皮疹者 100％陽(yáng)性服藥者無(wú)皮損者其陽(yáng)性率與正常人群相當(dāng),皮疹發(fā)生機(jī)制,別嘌醇用藥建議,避免藥物濫用選擇適當(dāng)?shù)牟∪诉M(jìn)行HLA－B5801檢測(cè)

19、開(kāi)始劑量為50 - 100mg，緩慢加量病人宣教，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)停藥，積極治療,Febuxostat（非布索坦）,新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被FDA批準(zhǔn) 主要經(jīng)肝臟代謝，極少以原形經(jīng)腎臟排泄對(duì)輕中度CKD（GFR 30-90 mL/min/1.73 m2) （2期和3期）不需調(diào)整劑量。對(duì)別嘌醇過(guò)敏和腎臟病患者最有價(jià)值,Febuxostat（非布索坦）,FDA批準(zhǔn)的劑量 40mg－80mg/d降尿酸作用（sUA 6.0mg/dl

20、)較300mg/d別嘌呤醇達(dá)標(biāo)率更高腎功能不全：CrCl>30ml/min可以使用，不需要調(diào)整劑量尚未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的超敏反應(yīng)別嘌呤醇和非布索坦不能聯(lián)合使用,血尿酸監(jiān)測(cè),在調(diào)整降尿酸藥物過(guò)程中每2~5 周測(cè)定1 次。在達(dá)標(biāo)后（血尿酸<357 μmol/L）每6 個(gè)月測(cè)定1 次。,2012ACR指南,重視預(yù)防發(fā)作治療,降尿酸治療開(kāi)始同時(shí)預(yù)防治療無(wú)痛風(fēng)石者血尿酸達(dá)標(biāo)后預(yù)防治療3個(gè)月有痛風(fēng)石者血尿酸達(dá)標(biāo)后預(yù)防治療6個(gè)月,快速