枸櫞酸鈉抗凝劑臨床應(yīng)用簡(jiǎn)

1、CRRT的局部枸櫞酸抗凝,CRRT高危出血患者抗凝首選藥物,,,,1,,,2,枸櫞酸鈉已成為CRRT抗凝首選,枸櫞酸鈉抗凝機(jī)制及操作流程,目錄,,3,抗凝監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥,,抗凝模式,肝素,低分子肝素鈉,無(wú)抗凝劑,其他,枸櫞酸鈉,臨床可選擇的CRRT抗凝劑寥寥無(wú)幾,CBP中必須面臨抗凝問(wèn)題,,,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),價(jià)格低廉代謝較快可被魚(yú)精蛋白中和,HIT出血發(fā)生率高受AT III水平干擾,肝素是臨床CRRT最常用的抗凝藥物,ICU患者常見(jiàn)的

2、低AT III水平限制了肝素的抗凝效果局部肝素化抗凝并不推薦，大量魚(yú)精蛋白輸注導(dǎo)致血小板功能異常，炎癥反應(yīng)加重及低血壓事件。,,,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),HIT發(fā)生率低,半衰期長(zhǎng)潛在出血風(fēng)險(xiǎn)拮抗劑不易中和,低分子肝素鈉臨床CRRT使用日趨減少,CRRT結(jié)束后滯后的抗凝效果可長(zhǎng)達(dá)4H。,,,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),出血風(fēng)險(xiǎn)低,血液丟失多超濾未達(dá)標(biāo)護(hù)士工作強(qiáng)度大治療時(shí)間無(wú)法保證,凝血幾乎是必然要發(fā)生的事情！,無(wú)肝素抗凝是臨床CRRT無(wú)奈的選擇,還有別的

3、優(yōu)勢(shì)嗎？,,,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)濾器壽命長(zhǎng)增加生物相容性協(xié)同抗炎抗氧化,操作相對(duì)復(fù)雜,枸櫞酸鈉抗凝正逐漸成為CRRT主流,枸櫞酸鈉是臨床CRRT最理想抗凝選擇,對(duì)于CRRT的抗凝，首先推薦對(duì)于無(wú)枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸抗凝，而非肝素；,對(duì)于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝，而不是無(wú)肝素抗凝，并應(yīng)避免采用局部肝素化抗凝,KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸,肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維,,低分子肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維,

4、枸櫞酸抗凝時(shí)的濾器中空纖維,KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸,國(guó)內(nèi)外指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸,,,,1,,,2,枸櫞酸鈉抗凝機(jī)制及操作流程,目錄,3,凝血機(jī)制示意圖,凝血機(jī)制關(guān)鍵在于凝血酶和離子鈣,內(nèi)源性凝血途徑 需要Ca2+參與,外源性凝血途徑 主要取決于凝血酶,肝臟、骨骼肌、腎臟皮質(zhì),枸櫞酸螯合鈣,HCO3-+Ca2+,,,三羧酸循環(huán),枸櫞酸鈉的體外抗凝原理與離子鈣相關(guān),使得血液中Ca2+濃度降低，是枸櫞

5、酸鈉抗凝的作用機(jī)制,,,R,heater,,枸櫞酸鈉,,,V,,V,,PV,PA,,,UF,,,,BLD,,SAD,,,葡萄糖酸鈣,血液濾過(guò)置換液,枸櫞酸鈉抗凝核心是體外抗凝體內(nèi)正常,濾器后補(bǔ)充的鈣是枸櫞酸螯合鈣被濾器超濾的部分,STEP 2：常規(guī)藥品準(zhǔn)備：枸櫞酸鈉抗凝劑（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸鈣（Ca-GS）或10%氯化鈣（CaCl2）血液濾過(guò)置換液,STEP1：枸櫞酸鈉抗凝準(zhǔn)備工作,STEP 1：機(jī)器型號(hào)與治

6、療模式及參數(shù)選擇,液體輸液泵、微量泵、兩個(gè)三通患者2個(gè)小時(shí)內(nèi)的血?dú)鈫?,枸櫞酸鈉抗凝劑產(chǎn)品信息,適應(yīng)癥,規(guī)格,有效期,批準(zhǔn)文號(hào),體外抗凝血,200ml:8 g,24個(gè)月,H20058912,生產(chǎn)企業(yè),四川南格爾生物科技有限公司,濃度4%,,,R,heater,,枸櫞酸鈉,,,V,,V,,PV,PA,,,UF,,,,BLD,,SAD,,,葡萄糖酸鈣,STEP3：管路連接及預(yù)沖,將枸櫞酸鈉輸液管路連接至血濾管路的動(dòng)脈端

7、最接近患者處（血泵前）,將微量注射管路連接至血濾管路的靜脈端 靜脈壺后,管路預(yù)沖：通常采用肝素鹽水/生理鹽水預(yù)沖,紅色端（動(dòng)脈）：--枸櫞酸鈉抗凝劑輸入端藍(lán)色端（靜脈）：--補(bǔ)鈣輸入端,常見(jiàn)管路連接及輸液通路,,,R,heater,,枸櫞酸鈉,,,V,,V,,PV,PA,,,UF,,,,BLD,,SAD,,,,葡萄糖酸鈣,枸櫞酸鈉抗凝劑速度為血流速度ml/hr的2%-2.5%）,STEP4：速度設(shè)定-枸櫞酸鈉速度,血流速

8、度 通常為100-200ml/min,枸櫞酸鈉泵速(ml/hr) = 1.2 --1.5 x 血流速 (ml/min),開(kāi)始治療時(shí)血流量可設(shè)置為100-120ml/min患者穩(wěn)定后，可逐步增加血流量到150-200ml/min,枸櫞酸局部抗凝方案,常規(guī)情況下選擇前稀釋方式,,,R,heater,,ACD-A,,,V,,V,,PV,PA,,,UF,,,,BLD,,SAD,,,,葡萄糖酸鈣,置換液配方中NaHCO3劑量需

9、減少,,,R,heater,,枸櫞酸鈉,,,V,,V,,PV,PA,,,UF,,,,BLD,,SAD,,,葡萄糖酸鈣,,血液濾過(guò)置換液配方需要調(diào)整,30-50ml,,枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3根據(jù)置換量調(diào)整,枸櫞酸螯合鈣回到體內(nèi)后會(huì)代謝成HCO3-和Ca2+每10ml4%枸櫞酸鈉抗凝劑將代謝出7ml5%碳酸氫鈉,,,R,heater,,ACD-A,,,V,,V,,PV,PA,,,UF,,,,BLD,,SAD,,,,葡萄糖酸鈣,葡

10、萄糖酸鈣溶液初始速度 約為枸櫞酸鈉速度的6.1%,CRRT開(kāi)始前（2hr內(nèi)）測(cè)定基礎(chǔ)離子鈣，離子鈣<1.0 mmol/L，可考慮在CRRT前輸注Ca,氯化鈣溶液初始速度 約為枸櫞酸鈉速度的2%,STEP4：速度設(shè)定-補(bǔ)鈣速度,枸櫞酸鈉抗凝速度設(shè)定僅為參考,病人個(gè)體差異，實(shí)際操作中應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整枸櫞酸螯合鈣回體內(nèi)半小時(shí)后才開(kāi)始代謝，因此前1小時(shí)的補(bǔ)鈣速度可適當(dāng)調(diào)高,,1,目錄,,3,抗凝監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥,,,,R

11、,heater,,ACD-A,,,V,,V,,PV,PA,,,UF,,,,BLD,,SAD,,,枸櫞酸鈣,（靜脈血）濾器后血濾管路游離鈣0.20 – 0.40 mmol/L,,STEP5：血?dú)夥治?監(jiān)測(cè)游離鈣水平,（動(dòng)脈血）患者外周血游離鈣1.00 – 1.20 mmol/L,,A點(diǎn),B點(diǎn),監(jiān)測(cè)安全性—體內(nèi),監(jiān)測(cè)抗凝效果—體外,血?dú)夥治霾裳淖⒁馐马?xiàng),血?dú)夥治鰬?yīng)先采哪個(gè)點(diǎn),-先采靜脈端,采血時(shí)需不需要停泵,-靜脈端不需要停泵-動(dòng)

12、脈端停泵30秒-切換到換液模式，血泵不停,血?dú)夥治瞿懿荒茉诠苈分谐檠?-外周血首選，動(dòng)脈血最佳-靜脈血在管路中抽血,靜脈端采血點(diǎn),動(dòng)脈端采血的注意點(diǎn),金寶機(jī)器,貝朗機(jī)器,血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)頻率,0h,24h,血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)頻率,STEP6：速度調(diào)整,枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測(cè),每次更換輸液部位或管路后1 – 2小時(shí)內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)離子鈣若血泵停止數(shù)分鐘以上必須關(guān)閉ACD-A泵(防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi))必須關(guān)閉葡萄糖酸鈣泵(防止過(guò)量鈣進(jìn)入

13、患者體內(nèi))若因病情需要停止血濾(如診斷, 更換導(dǎo)管, 手術(shù), 凝血或更換管路), 應(yīng)在重新開(kāi)始血濾時(shí)按照停止前的速度設(shè)置ACD-A及葡萄糖酸鈣泵速,局部枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥,1. 低鈣血癥2. 高鈉血癥3. 代謝性堿中毒4. 代謝性酸中毒：枸櫞酸根蓄積的重要標(biāo)志注意：肝功能衰竭或肌肉容量明顯減少的患者，更容易出現(xiàn)低鈣血癥和代謝性堿中毒,枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥--低鈣血癥,原因：補(bǔ)鈣量不足,或枸櫞酸根在體內(nèi)蓄積臨床表現(xiàn)：感覺(jué)異常,如

14、口周及顏面的麻木感,嚴(yán)重的可出現(xiàn)手足抽搐，同時(shí)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為心電圖Q-T 間期延長(zhǎng),嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為低血壓及心臟抑制,枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥—代謝性堿中毒,主要原因枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3- (1mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3mmol的HCO3-) 次要原因溶液含有35mmol/L HCO3-消化道丟失含有乙酸成分的TPN 治療方法是增加酸負(fù)荷生理鹽水(pH 5.4),枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥—代謝性堿中毒,若HCO3-增加> 10 mm

15、ol/L需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確, 未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%2 – 4小時(shí)后測(cè)定HCO3-若測(cè)定結(jié)果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%,枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥—高鈉血癥,若患者血Na上升10 mEq/L或> 155 mEq/L需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確, 未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%2 – 4小時(shí)后測(cè)定血Na若測(cè)定結(jié)果仍不正常輸注5%GS,枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥—Citr

16、ate Lock,總鈣增加, 而游離鈣不變或降低枸櫞酸負(fù)荷超過(guò)肝臟代謝及CRRT清除能力總鈣/iCa＞2.5治療降低或停止枸櫞酸10 – 30分鐘然后按照之前70%的速度開(kāi)始注意是否忽略大量輸血時(shí)的枸櫞酸負(fù)荷,肝功能障礙：TB＞60umol/L非不可逆的低血壓 ＜90/60mmHg非不可逆的低氧血癥 PaO2＜60mmHg,枸櫞酸鈉抗凝相對(duì)禁忌癥,以下情況能夠被改善的病人可采用枸櫞酸鈉抗凝,,,,,,血?dú)夥治?補(bǔ)鈣,N