汪水林護理查房課件

1、護理查房,汪水林,病情匯報,38床，金青年，男，33歲，住院號150001，患者家屬代訴患者入院前一小時行走時不慎被汽車撞倒后至頭部，腰部外傷，患者傷后神智清楚，自覺頭痛腰痛，無惡心，嘔吐，無肢體抽搐，無大小便失禁等癥，肇事者急呼“120”將患者送入我院就診，門診行頭顱CT檢查提示：腦挫裂傷。11月20日神經(jīng)外科以“腦挫裂傷”收住入院。收住后左側(cè)眼眶皮膚裂傷予以清創(chuàng)縫合，患者神智清，精神欠佳，無肢體活動障礙，無發(fā)熱，畏寒，無胸悶，氣短，

2、無腹痛，腹脹等癥，未進食及飲水，近期體重無明顯增減。11月28日請我科醫(yī)師會診：患者生命體征平穩(wěn)，呼叫睜眼，回答切題，遵囑動作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，心，肺，腹未見明顯異常。四肢對稱，雙側(cè)肢體肌力V級，肌張力正常，雙側(cè)深、淺感覺正常。右側(cè)髂部疼痛腫脹。經(jīng)會診后， 由神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入我科，進一步診斷治療。轉(zhuǎn)入診斷：左側(cè)眼眶皮膚裂傷，骨盆骨折。,?？魄闆r：,患者生命體征平穩(wěn)，神志清，精神欠佳，眼眶皮膚裂傷已愈合。右側(cè)髂部疼痛腫脹，

3、功能障礙，右下肢活動受限。入院后給予對癥治療。,輔助檢查,行骨盆CR檢查-提示：右髂骨骨折；右側(cè)恥骨上，下支骨折；右側(cè)恥骨梳骨折；右骶髂關節(jié)分離。行骨盆CT+三維重建示：右側(cè)恥骨，坐骨支骨折；右側(cè)髂骨骨折。,治療經(jīng)過：,患者入科后診斷明確，病情相對平穩(wěn)，給予補液等對癥治療，嚴密監(jiān)測患者生命體征變化，擇期進行手術治療。于2012年12月3日在插管全麻下行骨盆骨折切開復位內(nèi)固定術。于13：50時返回病房，T:36 P：84 R:21

4、BP: 140/76。麻醉清醒，精神欠佳，切口敷料包扎完好，無滲出，切口雙引流管暢通，尿管暢通，術后給予一級護理，吸氧，心電監(jiān)護，補液對癥治療。12月4日16:30停一級護理，吸氧，心電監(jiān)護，給二級護理。12月6日拔除引流管。12月7日拔除尿管。術中輸血400ML。,術前護理診斷,1.疼痛：與骨折創(chuàng)傷有關2.恐懼/焦慮：與對疾病的不了解有關、3.皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，局部組織受壓有關4.營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：

5、 5. 活動無耐力：與長期臥床有關 6.便秘：與長期臥床，腸蠕動減弱有關7知識缺乏：與患者缺乏醫(yī)學知識有關,術前護理措施,,1.疼痛的護理：根據(jù)疼痛的原因采取相應的措施。藥物鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物療效及有無不良反應。進行各項護理操作時動作輕柔、準確，以免引起或加重患者疼痛。2. 心理護理：做好入院宣教，消除陌生感，熱情接待病人，向病人及家屬介紹與病情有關的問題。給予心

6、理安慰，精神支持，減輕其焦慮恐懼。進行各項操作及檢查前向患者做好宣教?；颊吣芘浜现委熂白o理。,,,3.皮膚完整性受損的護理:取平臥位，向患者及家屬講解壓瘡發(fā)生的危險因素，皮膚護理的重要性，定時抬臀，注意保持床鋪整潔，皮膚清潔干燥，定時給患者按摩骶尾部，協(xié)助病人更換體位，移動患者時防止拖拉，防止壓瘡的行成。加強營養(yǎng)。臥氣墊床時保持床單位清潔平整，皮膚清潔，定時抬臀。4. 營養(yǎng)失調(diào)的護理：鼓勵病人進食高熱量，高蛋白，高維生素的食物，以滿足

7、機體的需要5.活動無耐力的護理：協(xié)助患者洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動，指導并鼓勵患者做力所能及的自理活動。與病人一起制定適宜的鍛煉和康復計劃，進行下肢肌肉等長收縮練習和關節(jié)活動。身體其他部位的關節(jié)，肢體亦進行功能鍛煉?；灸軡M足患者日常生活需要,術前護理措施,6. 便秘的護理：評估患者大小便的次數(shù)，養(yǎng)成定時排便習慣。鼓勵患者進行適當?shù)拇采匣顒樱岳谀c蠕動，保證足夠飲水量。在保證高熱量，高蛋白，高維生素的基礎上進食水果和含纖維素豐富

8、的食物。順時針按摩腹部，促進腸蠕動?？诜m量蜂蜜，緩瀉藥，必要時灌腸。未發(fā)生便秘。7.知識缺乏：向患者及家屬講解相應的治療和護理措施、藥物名稱、作用及注意事項。講解體位擺放，功能鍛煉方法?；颊呒凹覍賹膊∮幸欢私獠⒛苓m當進行功能鍛煉,,存在的護理目標：1.疼痛：與骨折有關2.恐懼/焦慮：與對手術及術后康復的不了解有關、3.皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，局部組織受壓有關4.營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量： 5.

9、活動無耐力：與長期臥床有關 6.便秘：與長期臥床，腸蠕動減弱有關,術后護理診斷,1、疼痛：與手術切口有關2.組織灌流量不足：手術出血 3.恐懼/焦慮：與對手術及術后康復的不了解有關、4.感染：與手術切口感染、留置導尿有關5.體溫過高：與感染有關6.潛在并發(fā)癥：呼吸道，泌尿系統(tǒng)感染，壓瘡7. 生活自理能力缺陷：與肢體活動受限有關8 .廢用綜合癥的發(fā)生：9.排尿異常：與手術麻醉

10、有關10.便秘：與術后活動減少腸蠕動減弱有關營養(yǎng)失調(diào)：,術后護理措施,1.疼痛的護理：根據(jù)疼痛的原因采取相應的措施。藥物鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物療效及有無不良反應。物理方法：應用局部冷敷，起到減輕疼痛的作用。患者疼痛能忍耐。2.體液不足：根據(jù)醫(yī)囑輸血，輸液，及時處理出血，保證血壓在正常范圍。加強觀察：觀察病人意識，體溫，脈搏，呼吸，血壓尿量變化并記錄，患肢骨折遠端脈搏情況，皮膚黏膜情況，皮溫，色澤，有無腫脹的感覺運動障礙。

11、患者生命體征平穩(wěn)，血壓正常。 3及時告知手術效果，告訴他手術很順利，傳達有利信息，給予 鼓勵和支持，以免患者術后過度痛苦和焦慮。幫助患者緩解疼痛減輕疼痛。鼓勵病人積極對待人生,,,4預防感染： 監(jiān)測病人有無感染癥狀和體征，定時監(jiān)測病人體溫和脈搏。增高時常提示有感染的發(fā)生。若骨折處疼痛減輕后又進行性加重或呈搏動性疼痛，皮膚紅，腫，熱，傷口有膿液滲出或有異味時，應警惕是否繼發(fā)感染，應及時報告醫(yī)師。 加強傷口護理：嚴格按無

12、菌技術清洗傷口和更換敷料，保持敷料清潔干燥。 合理應用抗菌藥物：遵醫(yī)囑及時和合理安排藥物的應用時間和方式，觀察有無不良反應。無感染發(fā)生5.密切監(jiān)測生命體征的變化，觀察是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)及意識障礙等癥狀，定時測量體溫，每4小時測量一次，待體溫恢復正常3天以后，改為每日1次。發(fā)熱時可用物理降溫或藥物降溫。物理降溫有局部和全身冷遼兩種方法。局部冷遼采用冷毛巾、冰袋局部冷敷，通過傳導方式散熱；全身用冷可采用溫水拭浴、酒精拭浴，達到降溫的目的。采用

13、降溫措施30分鐘后應測量體溫，并做好記錄和交班。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，加強營養(yǎng)。多飲水。促進患者舒適：注意休息，注意清潔衛(wèi)生，做好口腔護理和皮膚護理。做好心理護理：注意經(jīng)常探視患者，耐心解答各種問題盡量滿足患者的需要，給予精神安慰。術后第4天體溫恢復正常,6.預防并發(fā)癥：,1.呼吸道感染：應當重復講述咳嗽方法，深呼吸，鼓勵大膽咳嗽扣背排痰，并告訴他們適當?shù)幕顒?，傷口是不會裂開的。2.防止泌尿系

14、感染：告知患者多飲水，起到自然沖洗尿路的作用。留置尿管期間，加強尿道口和尿管護理，每日消毒尿道口，更換尿袋，保持尿管通暢，12月7日，拔除尿管，未發(fā)生尿路感染。3.預防壓瘡：向患者及家屬講解壓瘡發(fā)生的危險因素，皮膚護理的重要性，定時抬臀，注意保持床鋪整潔，皮膚清潔干燥，定時給患者按摩骶尾部，協(xié)助病人更換體位，移動患者時防止拖拉，防止壓瘡的行成。加強營養(yǎng)。臥氣墊床時保持床單位清潔平整，皮膚清潔，定時抬臀。逐漸翻身。便秘的護理：評估患

15、者大小便的次數(shù)，養(yǎng)成定時排便習慣。鼓勵患者進行適當?shù)拇采匣顒?，以利于腸蠕動，保證足夠飲水量。在保證高熱量，高蛋白，高維生素的基礎上進食水果和含纖維素豐富的食物。順時針按摩腹部，促進腸蠕動?？诜m量蜂蜜，緩瀉藥，必要時灌腸。未發(fā)生便秘。,7.dvt：向患者及家屬講解dvt發(fā)生的過程與預防，鼓勵每日飲水量大于3000ml，多吃水果蔬菜以降低血液粘滯度；觀察有無患肢腫脹，發(fā)現(xiàn)及時通知醫(yī)生。指導患者進行功能訓練，股四頭肌收縮，踝泵運動；從踝關節(jié)

16、從下往上按摩雙下肢?！冬F(xiàn)在可用氣壓泵治療》目前未發(fā)生dvt,8. 預防廢用綜合征：與長期臥床活動量不足有關 向患者及家屬講解功能鍛煉的重，性及計劃；保持關節(jié)功能位，防止關節(jié)強直；經(jīng)常進行肢體按摩和肢體被動活動；鼓勵并協(xié)助肢體做主動活動；鼓勵患者最大程度的發(fā)揮自理能力，如洗漱、進食、穿衣。鼓勵患者進行功能訓練，股四頭肌收縮，踝泵運動；從踝關節(jié)從下往上按摩雙下肢。練習肌肉力量和耐力。患者各關節(jié)，肌肉功能良好,術晨留置尿管，加強尿道口和