流行病學(xué)在社區(qū)護(hù)理中的應(yīng)用社區(qū)護(hù)理學(xué)

1、循 證 護(hù) 理（EBN）,流行病學(xué)在社區(qū)護(hù)理中的應(yīng)用（Epidemiology in community health nursing),,社區(qū)護(hù)理學(xué),Learning objects,1、陳述流行病學(xué)的概念及主要研究目的2、理解疾病的自然史與三級預(yù)防的關(guān)系3、說明流行病學(xué)研究的主要類型及其特點(diǎn)4、運(yùn)用流行病學(xué)研究的常用抽樣方法5、理解評價篩檢優(yōu)劣的常用指標(biāo)6、理解生態(tài)學(xué)研究概念和應(yīng)用范圍7、區(qū)別率與構(gòu)成比8、正確解釋

2、常用的疾病與死亡指標(biāo)9、理解描述性的流行病學(xué)方法對于社區(qū)護(hù)理評估的 指導(dǎo)意義,流行病學(xué)概述,Epidemiology（流行病學(xué)）：來源于希臘字母logos [study], demos [people], and epi [upon]. 意為 “the study of what is upon the people”。 --即研究疾病在人群中是如何發(fā)生的，因此，流行病學(xué)被稱為“群體醫(yī)學(xué)”（popula

3、tion medicine）,概念,流行病學(xué)概述,流行病學(xué)是一門研究人群健康狀態(tài)、疾病分布及其決定因素，并應(yīng)用研究結(jié)果以控制健康問題的學(xué)科。,流行病學(xué)的主要研究目的：1、描述(describe)人群的健康狀況2、解釋(explain)疾病的致病機(jī)制3、預(yù)測(predict)疾病的發(fā)生4、控制(control)疾病的分布,主要專注于傳染病的控制 經(jīng)典案例：1853年，倫敦霍亂流行，John snow懷疑與水源污染

4、有關(guān)，并發(fā)現(xiàn)使用城內(nèi)兩個抽水系統(tǒng)的人群死亡率高于其他。進(jìn)而，這兩個抽水系統(tǒng)是泰晤士河（Thames）的一部分，而倫敦的污水系統(tǒng)與泰晤士河相連,流行病學(xué)概述,早期流行病學(xué)研究,流行病學(xué)概述,與人口學(xué)結(jié)合，研究影響人群健康的多種因素：環(huán)境狀況、生活方式、健康促進(jìn)手段等研究結(jié)果被用于疾病預(yù)防和健康促進(jìn)研究方式從早期的描述性研究（descriptive research)擴(kuò)展到分析性研究(analytic study)、實(shí)驗性研究(expe

5、rimental study),流行病學(xué)研究的擴(kuò)展,疾病的自然史,易感期（stage of susceptibility）臨床前期（stage of presymptomatic disease）臨床期（stage of symptomatic disease）殘障期（stage of disability）,疾病自然史與三級預(yù)防,,,,,預(yù)防層次,方法,疾病分期,診斷水平,臨床癥狀,,

6、,,,一級,二級,三級,,臨床前期,臨床期,殘障期,易感期,健康促進(jìn)特殊保護(hù),早期診斷恰當(dāng)治療,康復(fù)鍛煉限制殘障,,,,死亡,慢性病,殘障,復(fù)原,,疾病的致病模式,※ 絕大多數(shù)疾病并非單一因子所致，可能存在多重因果性（multiple）或多因子病因（multifactorial etiology）。 了解因子間的關(guān)系有助于三級預(yù)防的開展。,John Gorden 三角模式,疾病的致病模式,,宿主,病原,環(huán)境,疾病的致病模式,M

7、acMahon 網(wǎng)狀模式,過量膽固醇 → 肥胖 ← 壓力 → 抽煙,糖尿病 高血壓 高血脂,缺乏運(yùn)動,,,,,,,,,,,冠狀動脈硬化,,,疾病的致病模式,Mausner 輪狀模式,,,,,,生物環(huán)境,物理環(huán)境,社會環(huán)境,宿主,遺傳軸心,流行病學(xué)研究方法類型,【觀察性研究】：主要類型，自然過程 描述性研究（descriptive study）

8、 分析性研究（analytical study）【實(shí)驗性研究】（experimental study） ： 臨床試驗（clinical trial ） 社區(qū)試驗（community trial）,描述性研究,描述性研究是流行病學(xué)研究的基礎(chǔ)步驟。是指利用已有資料或調(diào)查獲得的資料探討不同人群、不同時間、不同地點(diǎn)的疾病或健康狀況的分布特點(diǎn)，為提出病因假設(shè)提供基礎(chǔ)。

9、 主要研究類型： 現(xiàn)況研究、篩檢、生態(tài)學(xué)研究,現(xiàn)況研究（prevalence study ）,又稱橫斷面調(diào)查（cross-sectional survey）指在確定的人群和時點(diǎn)進(jìn)行的調(diào)查目的：了解疾病的分布特點(diǎn) 了解人群特征與疾病的關(guān)系 了解疾病的動態(tài)趨勢 了解疾病防治效果,現(xiàn)況研究類型,普查

10、 抽樣調(diào)查 【抽樣方法】 單純隨機(jī)抽樣（simple random sampling） 系統(tǒng)抽樣（systematic sampling） 分層抽樣（stratified sampling） 整群抽樣（cluster sampling） 多級抽樣（multi - stage sampling）,現(xiàn)況研究步驟,1、明確目的2

11、、確定被調(diào)查人群3、計算樣本量：根據(jù)預(yù)期陽性率和允許誤差4、確定調(diào)查工具： 問卷、疾病檢測記錄、病歷記錄、居民健康檔案等。5、收集資料：調(diào)查員統(tǒng)一培訓(xùn)6、資料整理與分析： 人口特征、率、構(gòu)成比 → 病因假設(shè),篩檢（screening）,應(yīng)用快速的檢查或試驗方法，從表面無病的人群中查出某病的可疑患者。評價篩檢優(yōu)劣的常用指標(biāo)： 真實(shí)性（validity） 可靠性（relia

12、bility） 預(yù)測值（predictive value） 收益（yield） 領(lǐng)先時間（lead time）,真實(shí)性評價,靈敏度（sensitivity）：有病者當(dāng)中，篩檢試驗為陽性的百分比，即識別患者的能力?？捎嬎阆鄳?yīng)的漏診率。特異度（specificity）：無病者當(dāng)中，篩檢試驗為陰性的百分比，即排除無病者的能力?？捎嬎阆鄳?yīng)的誤診率?？赏ㄟ^聯(lián)合試驗的方法提高篩檢的靈敏

13、度或特意度（并聯(lián)或串聯(lián)）,可靠性評價,受試者差異觀察者差異儀器與工具差異,預(yù)測值,陽性預(yù)測值 真患病人數(shù) / 篩檢試驗陽性的人數(shù)，表示篩檢試驗陽性者中患該病的概率陰性預(yù)測值 真無病人數(shù) / 篩檢試驗陰性的人數(shù)，表示篩檢試驗陰性者中不患該病的概率,收益與領(lǐng)先時間,收益：通過試驗?zāi)軌虬l(fā)現(xiàn)多少本來未發(fā)現(xiàn) 的病人。領(lǐng)先時間：從篩檢發(fā)現(xiàn)可疑患者到該病人出現(xiàn)臨床癥狀、做出疾病診斷的一段時間成本效益分析,生態(tài)學(xué)研

14、究（ecological study）,是在組群水平上研究因素與疾病之間的關(guān)系，即以組群為分析單位，描述某因素的暴露情況與疾病的頻率，如描述或比較全國不同地區(qū)、和（或）不同時間下某種疾病的發(fā)生率或死亡率分布情況。 舉例：空氣污染與肺癌的關(guān)系、 飲用水污染與肝癌的關(guān)系,描述性研究中常用的統(tǒng)計指標(biāo),人口學(xué)資料疾病資料死亡資料其他健康資料社會經(jīng)濟(jì)指標(biāo)衛(wèi)生資源衛(wèi)生服務(wù)狀況衛(wèi)生服務(wù)

15、需求衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo),常用疾病指標(biāo)的統(tǒng)計類型,率（rate）：說明某現(xiàn)象發(fā)生的頻率或強(qiáng)度， 率=發(fā)生某現(xiàn)象的單位數(shù)/可能發(fā)生某現(xiàn)象的單位總數(shù)，有頻率與速率（反映強(qiáng)度）之分，可有測量單位。構(gòu)成比（proportion）：反映某事件發(fā)生的概率，分子包含于分母之中，如A /（A+B），表達(dá)為百分?jǐn)?shù)，無測量單位。比（ratio）：兩個數(shù)值之比，分子與分母沒有包含關(guān)系，如A/B，可有單位，也可無單位。,率的舉例,發(fā)病率（inciden

16、ce rate）：,某病發(fā)病率 =,該時點(diǎn)受檢人口總數(shù),一定時期內(nèi)新發(fā)生的某病病例數(shù),,×K,患病率（prevalence rate）：,某病患病率 =,檢查時發(fā)現(xiàn)的某病現(xiàn)患病例總數(shù),該期間可能發(fā)生某病的平均人口數(shù),,×K,率的舉例,死亡率（mortality rate）：,死亡率 =,某時期內(nèi)死亡總數(shù),同期平均人口數(shù),,×K,病死率（mortality rate）：,病死率 =,某時期內(nèi)因某病死亡的人數(shù),

17、同期內(nèi)患該病的總?cè)丝跀?shù),,×K,率的舉例,罹患率（attack rate）：,罹患率 =,某一時期內(nèi)某病的新病例數(shù),同期受威脅的人口總數(shù),,×K,治愈率（cure rate）：,治愈率 =,治愈病人數(shù),受治病人數(shù),,×K,率的標(biāo)化,當(dāng)比較人口組成不同的兩個團(tuán)體的死亡率或患病率時，由于人口結(jié)構(gòu)的不同可能導(dǎo)致判斷上的誤差，須借助于標(biāo)準(zhǔn)化的比率，使兩者之間具有可比性。,率的標(biāo)化,某年A、B兩地的粗死亡率,標(biāo)準(zhǔn)化的

18、死亡率,,,,,A B,A B,發(fā)生率計算例題,2003年1月1日,調(diào)查1000名青少年,其中200人已有吸煙史,2004年1月1日,再次調(diào)查,另有100名青少年承認(rèn)在2003年學(xué)會抽煙,問2003年青少年抽煙發(fā)生率是多少? 解：分子=100 分母=（1000-200-100）+100×1/2=750 2003年青少年吸煙發(fā)生率=100/750=13.3%

19、結(jié)論： 2003年，每100名青少年中，有11.3名新學(xué)會了抽煙,構(gòu)成比的舉例,某化工廠慢性支氣管炎患病與工齡的關(guān)系,,描述性研究,分析性研究Analytical study,Learning objects,理解隊列研究、病例對照研究、實(shí)驗性研究的定義、樣本選擇方法及設(shè)計特點(diǎn)解釋OR、RR值的含義闡述實(shí)驗性研究的三大特點(diǎn)說明各種研究設(shè)計的論證強(qiáng)度,分析性研究,尋找因素與疾病之間的相關(guān)關(guān)系，檢驗假設(shè)，試圖確定影響人群健康

20、狀況的決定因素，以及這些因素是如何影響人群健康的。常見類型： 前瞻法（prospective study）： 隊列研究（cohort） 回顧法（retrospective study）： 病例對照研究（case–control study）,是流行病學(xué)研究方法之一。它將特定人群分為暴露于某因素與非暴露于某因素，追蹤觀察一定時間，比較兩組的發(fā)病率或死亡率，以檢驗該因素是否影響發(fā)病。又稱前瞻

21、性研究、發(fā)病率研究、縱向研究、隨訪研究、定群研究。,隊列研究（cohort study）,隊列研究（cohort study）,暴露的含義從“因”到“果”。研究者對暴露因素不能控制，分組自然形成，有同期對照。適用范圍： 病因研究、防治性研究、預(yù)后研究,隊列研究的分類,根據(jù)研究開始時病例是否發(fā)生，主要分為： 前瞻性隊列研究 ：研究開始時, 暴露因素已存在, 但疾病尚未發(fā)生 歷史性隊列研究 ：研究開始時, 暴露與疾病

22、均已發(fā)生,前瞻性隊列研究示意圖,,樣本人群,無病群體,可能致病因素,發(fā)生目標(biāo)疾病,群體,觀察樣本指向,,,現(xiàn)在,未來,前瞻性隊列研究舉例,例1：吸煙對肺癌的影響。吸煙與不吸煙的人群自然分成兩組，隨訪觀察若干年，比較兩組肺癌的發(fā)生率。例2：腦卒中病人的預(yù)后研究。堅持某種功能鍛煉與沒有該種功能鍛煉的病人自然分為兩組，觀察若干年，比較兩組病人的康復(fù)率或病死率,回顧性隊列研究示意圖,暴露組,非暴露組,,,,,,,有,有,無,無,過去,

23、現(xiàn)在,觀察樣本指向,,,回顧性隊列研究舉例,例：研究長期服用避孕藥與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系?？蛇M(jìn)行回顧性的群體調(diào)查，長期服避孕藥者為暴露組，未服用或少服者為非暴露組，回顧比較兩組子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率特點(diǎn)：研究開始時，目標(biāo)疾病已經(jīng)發(fā)生,確定研究隊列的方法,1、根據(jù)研究目的，選擇目標(biāo)人群 一般人群 → 內(nèi)對照 特殊人群 → 外對照2、樣本量計算，考慮10%的失訪率3、基線調(diào)查，保證兩組間的均衡性,收集

24、資料的方法,觀察指標(biāo)評判標(biāo)準(zhǔn)明確、統(tǒng)一，有可操作性隨訪時間依研究目的和出現(xiàn)效應(yīng)的時間而定隨訪員統(tǒng)一培訓(xùn)資料記錄格式統(tǒng)一,隊列研究資料整理表,隊列研究的常用統(tǒng)計學(xué)指標(biāo),1、累積發(fā)病率(cumulative incidence) CI=D/N D：某一時間內(nèi)發(fā)生的病例數(shù) N：研究開始時的人口數(shù)2、發(fā)病密度(incidence density) ID=D/PT

25、 PT（人年數(shù)）：每一年年初觀察人數(shù)與年末觀察人數(shù)（包含中途進(jìn)入研究的人數(shù)，而排除失訪和已發(fā)病人數(shù)）的平均值作為該年的人年數(shù)，各觀察年的人年數(shù)求和，即為PT,3、相對危險度（relative risk RR）：反映暴露和疾病的聯(lián)系強(qiáng)度。RR值代表暴露組發(fā)病率與非暴露組發(fā)病率的比值。,=,6/166,20/170,,=,3.26,4、歸因危險度（attributable risk AR）：反映暴露組中,因暴露于研究因素而引起的發(fā)病

26、。AR值代表暴露組發(fā)病率與非暴露組發(fā)病率之差。,AR = Ie - Io,8.15%,=,11.76% - 3.61%,=,或 AR = Io（RR – 1）= 3.61%（3.26-1）= 8.15%,5、歸因危險度百分比（attributable risk percentage AR%）：反映暴露組中,因暴露引起的發(fā)病占暴露組總發(fā)病的百分比。,AR%=,=,×100%,或 AR%=(RR – 1)/ RR ×

27、100%=（3.26 – 1）/ 3.26=69%,Ie - Io,Ie,,0.1176 - 0.0361,,0.1176,×100%=69%,隊列研究的優(yōu)點(diǎn),可直接獲得兩個組的發(fā)病率或死亡率，并可直接獲得RR可減少收集資料過程中由主觀因素帶入的偏性在追蹤觀察中可以及時了解和記錄對象某些特征或暴露情況的改變可以獲得多種疾病的結(jié)局資料,比較患某病者與未患該病的對照者既往暴露于某個（或某些）可能危險因素的百分比差異，以判

28、斷這(些)因素與該病有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度大小的觀察性研究方法。,病例對照研究（case-control study）,病例對照研究,回顧性研究，由果→因有對照可用于探討或檢驗病因假設(shè)論證強(qiáng)度低于隊列研究應(yīng)用范圍： 1、廣泛探索疾病的可疑危險因素 2、深入檢驗?zāi)硞€病因假設(shè) 3、為隊列研究提供明確的病因線索,病例對照研究示意圖,病例組,過去,現(xiàn)在,,,對照組,,,暴露,非暴露,,,暴露,非暴露,研

29、究對象的確定,病例的選擇： 1、診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀、具體、統(tǒng)一、可操作性強(qiáng) 2、以新發(fā)病例的可靠性最好對照的選擇： 1、對照是不患所研究的疾病的人，其他條件 兩組應(yīng)具有可比性 2、對照組與病例組來自于同一總體為最佳,病例與對照來源舉例,研究對象的確定(續(xù)),偏倚的控制： 1、配對(matching) 配對法是為一個病例匹配一個或多個對照，除研究因素外使兩組某些因素盡量相同。

30、許多因素可作為配對的條件，如年齡、性別、收入、職業(yè)、體重等。 病例／對照=1／(1-4)，一般1：2為最好,,2、病例與對照組的確診手段應(yīng)具有同一性 如冠心病的診斷采用活動平板試驗和靜息心電圖陽性，而對照組的確定只依據(jù)靜息心電圖陰性，則有可能在對照組中混入輕型病人。,病例對照研究資料整理表,病例對照研究資料整理表（1/1配對）,病例對照研究的常用統(tǒng)計學(xué)指標(biāo),1、描述性統(tǒng)計 描述研究對象的一般特征

31、，比較兩組的均衡性。2、比值比（odds ratio OR）： 表示病例組中暴露于某因素人數(shù)與未暴露人數(shù)的比值，與對照組中該項比值的比值。,不配對資料OR值的計算,病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值=a/c對照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值=b/d,OR=,,a/c,b/d,=,bc,,ad,1：1配對資料OR值的計算,OR=,,c,b,RR或OR的可信區(qū)間,可信區(qū)間（confidence interval CI）

32、 按一定的概率來估計總體OR或RR值的范圍 95%CI = RR(OR)±1.96× RR(OR)的標(biāo)準(zhǔn)誤 99%CI = RR(OR)±2.58× RR(OR)的標(biāo)準(zhǔn)誤CI的意義 OR為3.06（95%CI：1.79，5.32）,RR、OR的含義,反映研究因素與疾病之間的聯(lián)系強(qiáng)度取值范圍從0到無限大當(dāng)RR（OR）=1，疾病與暴露之間沒有聯(lián)系當(dāng)RR（OR）＞1，暴

33、露因素可能是疾病的危險因素當(dāng)RR（OR）＞2，暴露因素與疾病有一定的因果關(guān)系當(dāng)RR（OR）＞4，暴露因素與疾病有肯定的因果關(guān)系當(dāng)RR（OR）＜1，暴露因素是疾病的保護(hù)因子,病例對照研究的優(yōu)缺點(diǎn),適合少見病的研究適合潛伏期很長的疾病研究節(jié)省人、財、力醫(yī)德問題少可同時調(diào)查多種因素,有回憶性偏倚病例組往往能提供比較詳盡的過去資料，而對照組多不能對照的選擇有難度不能確定兩組的發(fā)病率論證強(qiáng)度低于隊列研究,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),實(shí)驗性研

34、究（experimental study）,流行病學(xué)實(shí)驗研究是將符合條件的研究對象按一定標(biāo)準(zhǔn)分組，實(shí)驗組施加一定的干預(yù)措施，對照組不干預(yù)或僅施安慰措施，觀察一段時間，比較兩組的結(jié)局或效應(yīng)上的差異。,流行病學(xué)實(shí)驗與隊列研究比較,相同點(diǎn) 均需對觀察對象進(jìn)行隨訪，以明確結(jié)局不同點(diǎn) 實(shí)驗研究需采取行動，而隊列研究僅為觀察實(shí)驗研究隨機(jī)地分組，而隊列研究依暴露狀態(tài),實(shí)驗性研究的類型,臨床試驗 (clinical trials)

35、 病人作為研究對象，以個體為實(shí)驗單位隨機(jī)分組。目的是評價某種新藥或新療法對某種疾病的療效?，F(xiàn)場試驗 (field trials) 尚未患病的人作為研究對象，費(fèi)用高，局限于發(fā)病廣泛或危害嚴(yán)重的疾病的預(yù)防性研究。社區(qū)干預(yù)試驗 (community intervention trials) 是現(xiàn)場試驗的一種擴(kuò)展，涉及到社區(qū)范圍基礎(chǔ)上的干預(yù)。,流行病學(xué)實(shí)驗分類,水中加氟、碘鹽、宣教等,社區(qū)成員、群體,社區(qū)試驗

36、,疫苗現(xiàn)場試驗等,非病人、社區(qū)個體成員,現(xiàn)場試驗,治療效果考核,病人、個體,臨床試驗,用 途,對 象,種 類,,,,,,,,,,,,,實(shí)驗性研究的三大原則,實(shí)驗設(shè)計,隨機(jī)化（randomization）,對照（control）,盲法（blind）,隨機(jī)化,隨機(jī)抽樣,隨機(jī)分組,對 照,同期隨機(jī)對照,同期非隨機(jī)對照,自身對照,歷史性對照,盲 法,單盲（single blind）,雙盲（double blind）,三盲（tri

37、ple blind）,受試者不知自己的分組,受試者、觀察者、資料分析者不知如何分組,受試者、觀察者不知如何分組,“準(zhǔn)實(shí)驗研究” (quasi-experiment),一項完整的流行病學(xué)實(shí)驗研究必須具有四個特征：必須設(shè)立對照組試驗組和對照組的每一個成員必須來自同一 個總體的抽樣人群，并且隨機(jī)分配到各組。對試驗組施加由研究者所控制的干預(yù)措施。實(shí)驗進(jìn)行的方向是隨著實(shí)驗開始向前進(jìn)行的。 如果一項實(shí)驗缺乏其中任

38、何一項或幾項特征，這種實(shí)驗叫類實(shí)驗或準(zhǔn)實(shí)驗。,實(shí)驗性研究的資料整理表,實(shí)驗研究的優(yōu)缺點(diǎn),干預(yù)措施可精確測量和控制兩組間可比性較好減少主觀因素論證強(qiáng)度高,研究設(shè)計和實(shí)施難度較大存在倫理問題研究花費(fèi)大,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),流行病學(xué)研究舉例,1951-1961年間，在西歐諸國家，新生兒患短肢畸形明顯增加。其臨床特點(diǎn)是四肢缺損，故稱為“短肢畸形”或“海豹肢畸形”，當(dāng)時即引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。,描述性研究,病例對照研究,X2=69.40, P