病例分析靜脈竇血栓

1、,臨床病例匯報(bào),吉林大學(xué)附屬吉林醫(yī)院 腦血管病診治中心一組 馳欣杰,病史,患者，李某某，男，59歲，病例號(hào)：300039313職業(yè)：工人。 主訴：頭痛一月余。,現(xiàn)病史,患者于一個(gè)月前長時(shí)間看電子書、電視后出現(xiàn)頭痛。起初以右側(cè)后枕、頂部疼痛為主，表現(xiàn)為刀剜樣疼痛不適，逐漸出現(xiàn)左側(cè)頭痛，全腦脹痛，伴有眼脹、眼眶疼痛不適，疼痛劇烈，難以忍受，夜間睡眠差，伴有惡心、未嘔吐，自行服用多種“止

2、痛藥”，頭痛癥狀無明顯改善。 于2014年6月29日發(fā)病一周左右到“云南大理某醫(yī)院”就診，行頭CT未見異常。給予“甘露醇、卡馬西平、鹽酸氟桂利嗪、小牛血去蛋白提取物、紅花黃色素”等藥物治療三天，頭痛程度較前減輕，出院后自行服用“安乃近”止痛對(duì)癥治療。服藥時(shí)頭痛癥狀好轉(zhuǎn)。,現(xiàn)病史,于2014年7月6日早上行走過程中突然出現(xiàn)右側(cè)肢體抽搐發(fā)作，右側(cè)肢體僵硬，以下肢為重，癥狀持續(xù)十余分鐘后好轉(zhuǎn)，發(fā)作后無肢體活動(dòng)不靈，仍有頭痛。7月9日

3、在床上無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀，持續(xù)數(shù)分鐘后自行消失。 發(fā)病以來精神萎靡，睡眠差，頭痛嚴(yán)重時(shí)整夜不能睡覺，服用止痛藥后每日可睡3-4小時(shí)，進(jìn)食少，出汗多，經(jīng)常便秘。求進(jìn)一步診治，來院就診，以"頭痛待查"收入院。,既往史,“右側(cè)腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤（周圍感染）”切除術(shù)后一年，“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、無癥狀心肌缺血、心功能II級(jí)、脂肪肝”病史一年。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，無外傷史，有

4、輸血史。,個(gè)人史：生于本地，長時(shí)間在外地工作，此次發(fā)病時(shí)在云南，有吸煙史30年，40支/日，飲酒史30年，平均半斤白酒/日，近三個(gè)月戒酒。26歲結(jié)婚，配偶及子女健在。家族史：無家族性遺傳病史及傳染病史。,,入院后體格檢查,雙側(cè)血壓：130/80mmHg，神志清楚，言語流利，顱神經(jīng)檢查未見異常，四肢肌力肌張力正常，四肢腱反射對(duì)稱存在，四肢感覺無異常。雙側(cè)Babinski征及Chaddock征陰性。頸軟，克氏征陰性。 雙肺呼吸音

5、清，心率68次/分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音4次/分。雙下肢無水腫。 頸肩肌肉僵硬，握痛陽性，右側(cè)枕外隆突壓痛陽性。,輔助檢查,化驗(yàn)（2014-7-18） 血常規(guī)：WBC：6.74×109/L RBC：5.46×1012/L HGB：175g/L

6、 PLT ：344×109/L 肝 功：ALT ：40.2U/L GGT：60.2U/L 血 脂：T G： 2.77mmol/L 凝血四項(xiàng)、血離子、腎功、心肌酶、尿常規(guī)乙肝二對(duì)半、輸血三項(xiàng)等均正常。,輔助檢查,頭CT(大理市醫(yī)院2014-6-29）：未見異常。頸椎片（2014-7-1

7、8）：頸椎病。腦彩超（2014-7-18）：未見明顯異常。頸部血管彩超（2014-7-18）：雙側(cè)椎動(dòng)脈管徑不對(duì)稱（左側(cè)優(yōu)勢(shì)）。心臟血管彩超（2014-7-18）：左室舒張功能下降。心電圖：竇性心律，正常心電圖。,討論,該病人最可能的診斷是什么？需要與那些疾病相鑒別？,什么病呢？,該病人的診斷及治療過程,眼科會(huì)診：無視乳頭水腫。耳鼻喉科會(huì)診：耳部無異常，無中耳炎。,該病人的診斷及治療過程,頭MRI及頭MRA（20

8、14-7-19）： 1.右枕葉急或亞急性梗死灶，結(jié)合臨床。 2. 腦內(nèi)缺血灶。 3. 上矢狀竇、雙額頂葉腦溝內(nèi)血管信號(hào)增高，待除外靜脈竇血栓 請(qǐng)結(jié)合臨床。 4. 右側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育異常。,該病人的診斷及治療過程,DWI序列,,,,,該病人的診斷及治療過程,T1WI,,該病人的診斷及治療過程,T2WI,該病人的診斷及治療過程,上矢狀竇、雙側(cè)額頂葉腦溝內(nèi)異常信號(hào),,,,該病人的診斷及治療過程,該病

9、人的診斷及治療過程,頭MRV（2014-7-20） 上矢狀竇后部、竇匯、右側(cè)橫竇見長T2信號(hào)，MRV未見正常血流信號(hào)影，下失狀竇、直竇、乙狀竇無明顯異常。,該病人的診斷及治療過程,該病人的診斷及治療過程,,,診斷,靜脈竇血栓形成,治療,2014年7月20日始 低分子肝素鈣注射液 5000抗 一日二次 皮下注射 治療五天左右患者頭痛癥狀明顯減輕，夜間睡眠良好。 治療

10、兩周時(shí)患者偶有頭脹不適，癥狀持續(xù)3-5分鐘可自行緩解。,治療,DSA檢查（2014-08-05） 靜脈竇期顯影顯示上矢狀竇顯影較淡，下矢狀竇顯影不良，大腦大靜脈、直竇顯影正常。腦深部靜脈顯影正常。腦表淺靜脈通過上引靜脈及下引靜脈引流至橫竇及乙狀竇遠(yuǎn)端，引流血管豐富。雙側(cè)橫竇發(fā)育正常。雙側(cè)頸靜脈引流正常。結(jié)論：可能存在上、下矢狀竇先天發(fā)育差，或是慢性 閉塞。,左側(cè),上矢狀竇顯影不良,右側(cè),后循環(huán),鑒別診斷,

11、鑒別診斷,靜脈性腦梗死的部位及形態(tài)與其引流靜脈竇血栓形成部位一致，梗死灶多位于大腦外圍皮層，皮層下腦組織或腦深部灰質(zhì)核團(tuán)，大腦白質(zhì)區(qū)發(fā)病較少。梗死區(qū)常伴有明顯腫脹。病變可單發(fā)或多發(fā)，范圍大小不一，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，動(dòng)脈性腦梗死多呈三角形或扇面形病變、邊界銳利。,鑒別診斷,上矢狀竇血栓形成腦梗死多見于額、頂、枕葉，可為雙側(cè)多發(fā)病變。橫竇-乙狀竇閉塞所致腦梗死多見于同側(cè)顳葉或小腦。大腦大靜脈-直竇血栓所致腦梗死常表現(xiàn)為雙側(cè)基底

12、節(jié)區(qū)、丘腦、腦干對(duì)稱性病變，邊界清楚。這種對(duì)稱性改變?cè)趧?dòng)脈性腦梗死中罕見。MRI平掃除腦梗死外，還可同時(shí)顯示正常靜脈竇流空信號(hào)消失代之以異常等、高信號(hào)影。,鑒別診斷,先天發(fā)育異常，弱勢(shì)側(cè)靜脈竇一般管壁光滑，且近側(cè)乙狀竇或頸內(nèi)靜脈顯影良好，無代償性側(cè)支循環(huán)建立，MRI上同側(cè)靜脈竇內(nèi)無異常信號(hào)，腦實(shí)質(zhì)無異常改變。,鑒別診斷,臨床上常有緩慢發(fā)病史，有癲癇或長期頭痛、頭脹等癥狀，病灶一般為單發(fā)性。,鑒別診斷,臨床上可有發(fā)熱，腦脊液異常改變，