鹽與高血壓—新版課件

1、鹽與高血壓,重慶市第一人民醫(yī)院 楊石主治醫(yī)生,概 述,概述,鹽是一種非常重要的飲食成分人體對鹽（準(zhǔn)確地說是鈉）的需求量并不大，大約400～500mg即可。但天然食物中的鈉含量并不高，在天然條件下獲得這個(gè)數(shù)量的鈉并不容易,概述,設(shè)想一個(gè)山頂洞人（1.8萬年前）的飲食構(gòu)成：早晨：在饑餓中醒來，進(jìn)食227克肉（昨晚吃剩的）、1個(gè)橘子中午：400克煮蠶豆和100克玉米晚上：饑餓難耐，10來個(gè)牡蠣，一點(diǎn)大蔥和馬鈴薯夜間：2

2、個(gè)野生蘋果,一天進(jìn)食的鈉還不到400mg ﹗,概述,食鹽過少會造成體內(nèi)鈉和氯減少，產(chǎn)生食欲不振、四肢乏力、頭暈、血壓下降、浮腫等,《周禮》記載：“以咸養(yǎng)脈”這是鹽醫(yī)療功能的最早記載,西周時(shí)期成書,概述,鹽不足怎么辦？ 在進(jìn)化過程中，人的身體學(xué)會存儲鹽，巧妙地保留在體液中,保鈉機(jī)制不斷得到強(qiáng)化,概述,“百味之祖”、“食肴之將”,如果一天中飯菜的食鹽＜1克，則飯菜就很難吃了；人需要鈉感受器的刺激才能調(diào)動食欲過量攝入鹽成為常態(tài)

3、，而人體的保鹽機(jī)制并未退化過分的味欲追求帶來什么？,過度的食鹽攝入,概述,遺傳進(jìn)化的滯后性人類沒有足夠的時(shí)間讓機(jī)體的遺傳物質(zhì)對食用過多的鹽起適應(yīng)性變化經(jīng)常食用身體所需的十幾倍甚至幾十倍的鹽，又怎能不對身體造成危害？,DNA——遺傳物質(zhì),,進(jìn)化或退化？,原始人,現(xiàn)代人,肥胖人,豬人？,原始人,,現(xiàn)代人,鹽與高血壓關(guān)系的流行病學(xué)觀察研究,中國古代認(rèn)識,“咸者脈弦” 即動脈壁硬化、動脈血壓增高“咸走血”、“咸傷血”、“鹽

4、者勝血” 提示高鹽飲食可傷及“血液”，致血液運(yùn)行瘀阻,現(xiàn)代動物試驗(yàn),對黑猩猩（98.8%的基因與人類相同）進(jìn)行的一項(xiàng)研究隨機(jī)分為兩組： 一組維持正常飲食（每天大約0.5g鹽） 一組每天鹽量增至10-15g 持續(xù)20個(gè)月。 結(jié)果高鹽組黑猩猩的血壓出現(xiàn)顯著升高,血壓水平,高鹽組,正常食鹽組,治療前,治療中,治療后,流行病學(xué)研究,太平洋島國研究 一個(gè)落后部落用海水做飯，而其他部落不用海水

5、做飯，結(jié)果顯示用海水做飯的部落居民血壓偏高,流行病學(xué)研究,尼日利亞的兩個(gè)村莊研究一個(gè)村莊的居民從一個(gè)鹽湖中取鹽，而另一個(gè)村子的居民則沒有，結(jié)果顯示雖然兩村居民的其他所有生活方式和飲食習(xí)慣都很相似，但兩村居民的鹽攝入量和血壓卻存在很大差別,流行病學(xué)研究,移民研究對肯尼亞的農(nóng)村部落進(jìn)行了一項(xiàng)對照研究，結(jié)果顯示與鄉(xiāng)下居民相比，移居到城市的居民鹽攝入量增加，鉀攝入量減少，血壓也升高。鹽攝入量增加是導(dǎo)致血壓升高的關(guān)鍵因素，而且城市生活的壓力可

6、能會在鹽攝入量增加基礎(chǔ)上進(jìn)一步導(dǎo)致鈉潴留,全球32個(gè)國家，共10079例觀察對象，研究不同地區(qū)居民的鹽攝入量（如從0.5g/天--25g/天）情況，包括北京、天津、南寧、臺灣其中僅有4個(gè)地區(qū)居民鹽攝入量較低（≤3g/天），而其他地區(qū)居民的鹽攝入量在6g-12g/天之間,InterSalt研究,,研究結(jié)果鹽攝入量（通過24h內(nèi)尿鈉排泄量判斷）與血壓呈正相關(guān)血壓隨年齡增長而升高也與鹽攝入量呈顯著正相關(guān)每天多攝入6g鹽，經(jīng)過30年

7、，整個(gè)人群的收縮壓會升高9mmHg,伴隨年齡的食鹽攝入和血壓增高,伴隨年齡的收縮壓,尿鈉排泄量,InterSalt研究,中國的研究,,中國的研究,中國高血壓分布與食鹽攝入量相關(guān)高血壓在地理分布上從南到北遞增 廣東人吃的粵菜較清淡，日均攝入鹽（氯化鈉）5~6克，高血壓患病率為10% 上海人氯化鈉日均攝入量為7~9克，高血壓患者比廣東人也多一些 北方居民氯化鈉日均攝入量高達(dá)9~11克，高血壓患病率達(dá)20%~3

8、0%,中國高血壓分布地圖,高鹽攝入的危害,高鈉攝入的多系統(tǒng)危害,鹽對心臟的不良影響,,鹽與左心室重量,左心室重量,鹽攝入,直接影響左心室重量 左心室肥大是心血管疾病的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素 鹽攝入量與心臟增大存在直接的獨(dú)立相關(guān)性并且減少鹽攝入量可減輕左心室肥大,鹽對心衰的不良影響,每日攝鹽量高于6.6克超重者較每日攝鹽量低于3克的超重者發(fā)生慢性心衰的可能性增加43%目前推薦限鹽量為：心功Ⅱ級，每日攝鹽量小于5克；心功Ⅲ

9、級，每日攝鹽量小于2克,,,鹽對中風(fēng)的影響,鹽與中風(fēng),卒中死亡率,尿鈉排泄量,對比不同人群發(fā)現(xiàn)，鹽攝入量與中風(fēng)發(fā)病率或中風(fēng)死亡率密切相關(guān),鹽對中風(fēng)的影響,高鹽攝入為什么會導(dǎo)致高血壓？,,鹽攝入是人群血壓升高的主要因素。鹽對血壓影響的證據(jù)比其他生活方式因素（例如，體重增加，缺乏水果和蔬菜，缺乏鍛煉）所致高血壓的證據(jù)要多的多數(shù)據(jù)表明，鹽分和血壓之間的相關(guān)性正如吸煙和癌癥、心臟病之間的相關(guān)性一樣強(qiáng),低鹽飲食變成高鹽飲食時(shí)，會出現(xiàn)鈉水潴留，這

10、樣就增加了細(xì)胞外液量，會多出約1.5L的細(xì)胞外液，而且只要繼續(xù)采用高鹽飲食，這種狀況會一直持續(xù)下去,鹽與水潴留,機(jī)制：Na+↑→水鈉潴留→血容量↑→外周阻力↑→舒張壓↑,鹽與水潴留,一個(gè)人血漿中的氯化鈉約5克，如果一頓飯攝入5克鹽，就會使血漿中氯化鈉濃度翻一番，血漿滲透壓明顯增高，組織中液體向血管中流動，血容量增加。血管平滑肌腫脹、管腔變細(xì)，血管阻力增加。,人類基因缺陷,一些基因缺陷會導(dǎo)致腎臟的鈉排泄能力下降，如果鹽攝入量加大會導(dǎo)致高血

11、壓如糖皮質(zhì)激素可矯正的醛固酮增多癥、Liddle綜合征,控鹽干預(yù)研究,二十世紀(jì)初的研究就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)對于高血壓患者，限制鹽的攝入會顯著降低其血壓Kempner的傳統(tǒng)研究清楚揭示了這種做法的重要作用，即使是非常嚴(yán)重的高血壓患者，減少鹽的攝入也能取得一定效果,葡萄牙兩村莊限鹽研究,一個(gè)村莊的居民宣傳如何限鹽，并向居民提供低含鹽量食品，居民鹽攝入量減少一半 另一村莊的居民并不限鹽一年以后，兩村居民的血壓出現(xiàn)差別 第二

12、年，限鹽居民的收縮壓和舒張壓都明顯下降,研究前,研究后1年,研究后2年,不限鹽村莊,限鹽村莊,日本控鹽的啟示,上世紀(jì)50年代，日本不同地區(qū)的腦卒中患者數(shù)直接與當(dāng)?shù)鼐用竦柠}攝入情況有關(guān)日本政府發(fā)起一項(xiàng)限鹽運(yùn)動，并取得了卓著成效在隨后的十年時(shí)間里，人均鹽攝入量從13.5g/天降至12.1g/天，日本北部居民的鹽攝入量從18g/天降至14g/天與此同時(shí)，成年人和兒童的血壓都出現(xiàn)下降，腦卒中死亡率下降80%,芬蘭北卡地區(qū)控鹽的啟示,建議1

13、.4萬名年齡在35-64歲的男性減少脂肪和鹽的攝入，多吃水果蔬菜，少吸煙。并與芬蘭的食品加工企業(yè)合作，減少加工食品中的含鹽量試驗(yàn)始于1972年，經(jīng)過20年，當(dāng)?shù)鼐用竦哪懝檀枷陆?3%，舒張壓下降9%，吸煙人數(shù)減少15%。與此同時(shí)，腦卒中死亡率減少66%，冠心病死亡率減少55%三種主要風(fēng)險(xiǎn)因素的減少解釋了為什么冠心病死亡率能下降五分之四，腦卒中死亡率下降三分之二。據(jù)估計(jì)，一半是因?yàn)轱嬍沉?xí)慣的改變，而鹽攝入量減少在降低血壓及減少腦卒中發(fā)

14、作方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用,日本和芬蘭北卡地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)說明，一旦向民眾提供正確的建議并控制加工食品的含鹽量，減少全民的鹽攝入量就變得相對簡單,對于高血壓患者適度減少鹽攝入量（如從10-12g/天減至大約5-6g/天）取得的降壓效果與單個(gè)降壓藥的效果等同,降壓藥物帶來的臨床獲益,限鹽對輕微高血壓的作用,一項(xiàng)限鹽雙盲試驗(yàn)中，將有輕微高血壓（無需治療）的受試者分為三組，鹽攝入量分別為12g、6g和3g/天，結(jié)果顯示血壓下降與鹽減少量明顯劑量相關(guān)，每天

15、攝入3g鹽的受試者血壓降幅最大。一年的隨訪中低鹽組的血壓未出現(xiàn)升高美國的三項(xiàng)長期研究同樣證明，少量減少鹽的攝入量不僅能降低血壓，同樣還能預(yù)防高血壓發(fā)病，而且有可能使患者停藥,限鹽對老年正常血壓的作用,一項(xiàng)對老年人進(jìn)行的雙盲試驗(yàn)證實(shí)，對于血壓正常者，適度減少每日鹽攝入量（從10g調(diào)整到5g/天）可取得與高血壓者同等的降壓幅度,DASH Sodium 研究,共412例納入者包括高血壓和正常血壓者予以單獨(dú)限鹽、限鹽+DASH飲食觀察

16、4周,收縮壓,舒張壓,24h尿鈉排泄,試驗(yàn)時(shí)間,DASH Sodium 研究,不管是高血壓者還是血壓正常者，減少鹽攝入量可以顯著降低血壓，而且重要的是，血壓降幅與鹽減少量存在劑量依賴關(guān)系采用DASH飲食（水果蔬菜較多，飽和脂肪較少的一種飲食）進(jìn)一步降低血壓。說明不僅減少鹽攝入有利于降低血壓，而且限鹽聯(lián)合多吃水果蔬菜、減少飽和脂肪攝入會加強(qiáng)降壓效果,多個(gè)臨床研究的匯總分析,最新的一項(xiàng)薈萃分析只討論了一個(gè)月長短的研究試驗(yàn)結(jié)果表明，適度減

17、少鹽攝入量，不管是高血壓者還是血壓正常者，收縮壓和舒張壓都出現(xiàn)明顯下降,收縮壓降低幅度,舒張壓壓降低幅度,24h尿鈉排泄,高血壓組,正常血壓組,多個(gè)臨床研究的匯總分析,該薈萃分析同樣表明，兩者存在劑量相關(guān)性，鹽攝入量減少6g，血壓正常者的收縮壓下降4.0mmHg,鹽攝入減少量,收縮壓降低幅度,正常血壓組,高血壓血壓組,上述試驗(yàn)多觀察1月，若限鹽時(shí)間進(jìn)一步延長會進(jìn)一步帶來臨床獲益嗎？,若長期控制鹽的攝入，效果會更大，尤其是限鹽還能預(yù)防或減

18、緩血壓隨年齡增長的升高速度。,隨年齡增長，高血壓患病率增加,限鹽對心血管事件的有益影響,中國的實(shí)際情況,我國居民飲食含鉀量約1.9克/天，氯化鈉10～15克/天而WHO推薦的標(biāo)準(zhǔn)是鉀4.7克/天，氯化鈉4 ～ 6克/天鈉/鉀比接近1我國膳食現(xiàn)狀是嚴(yán)重的“鈉高鉀低”現(xiàn)象,全球食鹽攝取調(diào)查報(bào)告,,以24小時(shí)尿鈉排出量估計(jì)成人每日食鹽攝入量,美國人群目前日均鹽攝入量為8~9克芬蘭在1977-2007的30年間，男性日均鹽攝入量從15克

19、減少至9克；女性日均鹽攝入量從11克減少至7克幾乎在相同的年限內(nèi)，日本的人均食鹽攝入量減少了10克而中國，在20年間（1989-2009年）人均食鹽攝入量僅減少了2克,血壓控制的挑戰(zhàn),政府該怎么辦？社會該怎么辦？相關(guān)行業(yè)該怎么辦？患者該怎么辦？,政府和行業(yè)的責(zé)任,初期策略 應(yīng)盡快啟動建立食品鈉含量的強(qiáng)制性國家標(biāo)準(zhǔn) 為了逐步減少食品的鹽含量，應(yīng)該改變“通常認(rèn)為加工食品中添加鹽是安全

20、的”這一觀念 還應(yīng)擴(kuò)展至飯店及食品加工廠，使食物中添加的鹽量標(biāo)準(zhǔn)化，以便遵行 對其他含鈉的食品添加劑供應(yīng)商進(jìn)行重新審查，并作出相應(yīng)調(diào)整,政府和行業(yè)的責(zé)任,中期策略　 　　食品工業(yè)應(yīng)該自發(fā)行動起來，在強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施之前降低食品鈉含量　 　　食品供應(yīng)商和餐飲業(yè)食品加工者應(yīng)該分別自發(fā)地為促進(jìn)降低加工食品和食譜中的鈉含量而努力　 　　食品工業(yè)、政府、專業(yè)組織和公共衛(wèi)生合作

21、者應(yīng)該共同努力，相互合作，降低食品中鈉含量,政府和行業(yè)的責(zé)任,紐約市出臺限鹽目標(biāo)（2010年1月）預(yù)計(jì)將在未來五年內(nèi)將包裝和餐館食品的含鹽量逐步減少25%。該計(jì)劃要求食品公司自愿參加，不涉及立法，但它確實(shí)需要全國范圍內(nèi)的合作,政府和行業(yè)的責(zé)任,FDA考慮取消食鹽GRAS（即“公認(rèn)為是安全的”）許可，將其列入食品添加劑名單,向食品行業(yè)施壓,失敗的“限鹽”試驗(yàn)提示：發(fā)達(dá)國家80%的鹽都隱藏在食品中，因此除非提供低鹽食品，否則很難做到限鹽,

22、向食品行業(yè)施壓,加拿大繼續(xù)施壓食品業(yè)（2009年11月） 加拿大的食品制造商和加拿大食鹽工作組由于動作過于緩慢，泛美衛(wèi)生組織和世界衛(wèi)生組織敦促加拿大政府盡快推進(jìn)限鹽運(yùn)動，為食品行業(yè)提供獎(jiǎng)勵(lì)措施，立法減少食品中的鹽含量，以及教育消費(fèi)者少吃鹽的重要性葡萄牙議會批準(zhǔn)了一項(xiàng)法律，限制加工食品中食鹽含量,向食品行業(yè)施壓,受人尊重的企業(yè)行為,向食品行業(yè)施壓,超市和食品廠聲稱從來沒有人告訴他們想要低鹽食品。并且，除非消費(fèi)者要求，否則他們并

23、不覺得有必要進(jìn)行改變；應(yīng)該讓他們知道：你需要低鹽、低脂的加工食品目前可知跨國食品巨頭旗下的260多種食品，包括肯德基、麥當(dāng)勞等，發(fā)現(xiàn)沒有一種被調(diào)查的食品在全世界具有相同的鹽含量，有些食品在不同國家之間的鹽含量具有巨大差異,向食品行業(yè)施壓,一碗重慶小面少則含鹽量？,向食品行業(yè)施壓,行業(yè)人士透露，一碗重慶小面少則含鹽5克，多則甚至高達(dá)10克，早餐一碗小面就已經(jīng)讓你一天的攝鹽量超標(biāo)了 ——《重慶晨報(bào)》

24、2012年4月14日,醫(yī)療行業(yè)的行動：美國醫(yī)學(xué)會建議,醫(yī)療行業(yè)的行動,《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》 ：限鹽將成為公共健康的又一新目標(biāo) (2010年1月)呼吁全世界一起行動起來，將限鹽運(yùn)動深入下去。文章主要分析了限鹽運(yùn)動將可能為公共健康帶來更多益處，并能控制醫(yī)療費(fèi)用的增長,患者的健康行為,限鹽活動應(yīng)該從小做起,2011年美國飲食指南：2歲及以上的人食鹽量應(yīng)＜2.3克/日為什么限鹽活動應(yīng)該從小做起？,。,對不到500名新生兒進(jìn)行的雙盲對照試驗(yàn)

25、限鹽組的鹽攝入量減少約30%，收縮壓即獲得改善。在第六個(gè)月末，低鹽組嬰兒的收縮壓降低2.1mmHg（P<0.01）15年后重新對這些嬰兒進(jìn)行研究頭六個(gè)月限鹽與不限鹽的嬰兒相比，兩者的血壓仍存在明顯差別，這說明早期的鹽攝入對血壓有長期影響,新生兒為期6月限鹽研究,限鹽組,常規(guī)攝鹽組,新生兒為期6月限鹽研究,血壓差異,清楚食物中的鹽含量,選擇低鈉鹽,低鈉鹽：限鈉補(bǔ)鉀的好幫手 普通食鹽的氯化鈉含量97～99%，不含鉀

26、 低鈉鹽中氯化鈉含量降低到60 ～70%，用一部分鉀取代了鈉；有助于改善“高鈉低鉀”現(xiàn)象。,選擇低鈉鹽,鉀是鈉的“克星” 鉀可以抑制鈉從腎小管的重吸收，促進(jìn)鈉從尿排泄 鉀可以抵消鈉的升壓作用 鉀還可以抵消鈉對血管的損傷,改變觀念，消除誤識,口味輕重和喜好大多是“先入為主”造成的習(xí)慣。如北方人嗜鹽，南方人嗜甜；提高認(rèn)識，轉(zhuǎn)變觀念 當(dāng)你適應(yīng)了低鹽飲食，你將發(fā)現(xiàn)你的味蕾對鹽分變的更為敏感。經(jīng)過3-4周，你

27、的味覺就能調(diào)整過來，不再喜歡咸的食物。新鮮的、未添加鹽的食物嘗起來更美味。,吃天然食品，不吃加工食品,天然食品鈉含量降低而鉀含量較高，食品在加工過程中加鈉而去掉鉀，多數(shù)加工食品含鹽量很高多食蔬菜，少吃咸菜,良好的烹飪習(xí)慣,不加鹽或少加鹽同樣保持美味晚加鹽比早放鹽可減少鹽的用量涼拌菜現(xiàn)拌現(xiàn)吃，不讓鹽分浸入菜品實(shí)質(zhì)內(nèi)所剩湯汁含鹽較多，應(yīng)毫不可惜地棄掉,吃鹽有數(shù)，計(jì)量方便,控鹽勺的使用真實(shí)攝鹽量的計(jì)算,控鹽的其他問題,如果我口味較重

28、，烹調(diào)時(shí)選擇哪些作為替代品呢？ 你可以使用的替代品包括：香葉咖喱粉之類的調(diào)味料芥末粉檸檬或酸橙汁食醋紅酒或白酒、蘋果酒或啤酒洋蔥、大蒜、大蔥、生姜、辣椒等如果你真的無法適應(yīng)某些無鹽食品，那么試著使用鉀替代鈉,控鹽的其他問題,鹽吃得少體力會不夠？ 印第安人的例子：“他們從不在食物中放鹽，族群里完全沒有人得高血壓，也未見有其他毛病。但印第安人自古以打獵為生，常與猛獸搏斗，不見得‘沒勁’?！?控鹽的其他問題

29、,某些情況下，我是否需要增加鹽攝入量。如在熱天干了很多體力活？ 不用，如果鹽攝入很少或不攝入鹽分，那么汗中是不存在鹽的。如果有大量鹽分因排汗而流失，機(jī)體會自行調(diào)整并留住體內(nèi)的鹽分。目前未發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)表明運(yùn)動員需要更多的鹽分。,控鹽的其他問題,吃鹽少會成“白毛女”？ 《白毛女》的故事深入人心，喜兒長期在野外洞穴居住，吃不到鹽，結(jié)果頭發(fā)變白了。于是很多人害怕吃鹽少了頭上白頭發(fā)增加。 然而那是文藝創(chuàng)作

30、，實(shí)際并非如此。吳同果稱吃鹽多少與頭發(fā)黑白關(guān)系不大。,進(jìn)一步的知識拓展,鹽敏感性和鹽敏感性高血壓 鹽敏感性可定義為相對高鹽攝入所引起的血壓增高；鹽敏感性高血壓是對鹽敏感的高血壓患者,鹽敏感性高血壓臨床特點(diǎn),1.鹽負(fù)荷后血壓明顯升高，限鹽或縮容后血壓降低 對于急性鹽負(fù)荷或慢性鹽負(fù)荷均呈現(xiàn)明顯的升壓反應(yīng)，而短期給予利尿劑減少血容量或慢性限鹽可使血壓降低，這已為動物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察所證明,鹽敏感性高血壓臨床特點(diǎn),2.血壓的晝夜

31、差值縮小、夜間谷變淺，鹽負(fù)荷后更加明顯,鹽敏感性高血壓臨床特點(diǎn),3.血壓的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng) ，鹽敏感者于精神激發(fā)試驗(yàn)和冷加壓試驗(yàn)后血壓的增幅值明顯高于鹽不敏感者，且持續(xù)時(shí)間較長。,敏感鹽性高血壓臨床特點(diǎn),4.靶器官損害出現(xiàn)早 如尿微白蛋白排泄量增加，左心室重量相對增大等,中國敏感鹽性高血壓,中國高血壓患者中的60%屬于鹽敏感性高血壓鹽敏感者應(yīng)適當(dāng)增加鉀和鈣的攝入，能預(yù)防因飲食鈉攝入過多而產(chǎn)生的升壓作用。對陜西漢中地區(qū)心血管病防治區(qū)10～