高齡房顫患者抗栓治療共識(shí)爭(zhēng)議和挑戰(zhàn)課件

1、高齡房顫患者抗栓治療----------共識(shí)、爭(zhēng)議和挑戰(zhàn),解放軍總醫(yī)院老年心內(nèi)科 王玉堂,高齡與房顫：流行病學(xué),房顫患病率隨齡增加 ≤55歲：0.1% ≥80歲：10% 已診斷房顫的患者中45%是≥ 75歲的高齡老年患者，到2050年約有一半的房顫患者超過(guò)80歲中風(fēng)和其它系統(tǒng)的血栓是房顫主要并發(fā)癥 房顫相關(guān)中風(fēng)： 50-59歲：6.7%

2、 80-89歲：36.2%,Sinnaeve, J Intern Med,2012,房顫患病率隨齡增加,Rotterdam study: 房顫患病率隨齡增加 （Eur Heart J,2006）,高齡房顫抗栓治療進(jìn)展,共識(shí)：正確評(píng)價(jià)中風(fēng)及出血風(fēng)險(xiǎn) 抗凝降低中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)爭(zhēng)議：阿司匹林在房顫抗栓中作用挑戰(zhàn)：高齡房顫抗栓藥物進(jìn)展,一、共識(shí)：正確評(píng)估中風(fēng)及出血風(fēng)險(xiǎn)是選擇合適抗凝策略的關(guān)鍵,一、

3、共識(shí)：正確評(píng)估中風(fēng)及出血風(fēng)險(xiǎn)是選擇合適抗凝策略的關(guān)鍵,中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)因子：臨床主要相關(guān)：高齡 既往中風(fēng)臨床次要相關(guān)：高血壓 糖尿病 心衰 女性

4、 血管疾?。–HA2DS2-VASC，ECS房顫管理指南，2010）,一、共識(shí)：正確評(píng)估中風(fēng)及出血風(fēng)險(xiǎn)是選擇合適抗凝策略的關(guān)鍵,加拿大房顫Cohort房顫中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)研究： 年齡大于等于65歲的老年房顫患者 39,398 男性（47.2%） 44,115 女性（5

5、2.8%） 老年房顫患者中女性發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)大于男性，在大于等于75歲以上的高齡老年患者中性別差異加大,Avgil Tsadok M, JAMA，2012,1234 房顫患者納入2007年10月至2010年7月,最終納入分析患者：1034例,未抗凝治療：885例,以前診斷陣發(fā)性，持續(xù)性及永久性房顫患者以及住院期間新發(fā)生房顫患者,,,一、正確評(píng)估中風(fēng)及出血風(fēng)險(xiǎn)是選擇合適抗凝策略的關(guān)鍵：中國(guó)人群高齡老年房顫中風(fēng)危險(xiǎn)因子,中

6、國(guó)老年房顫調(diào)查，王玉堂等，2012,平均隨訪1.9年，隨訪主要不良臨床事件：中風(fēng)，血栓，大出血，死亡,排除：200例不完整隨訪患者,一、正確評(píng)估中風(fēng)及出血風(fēng)險(xiǎn)是選擇合適抗凝策略的關(guān)鍵：中國(guó)人群高齡老年房顫中風(fēng)危險(xiǎn)因子,CAD: Coronary artery diseaseHF: Heart failure,TIA: Transient ischaemic attackPVD: Peripheral vascular diseas

7、e,Co-morbidities in Chinese patients with AF,中國(guó)老年房顫調(diào)查，王玉堂等，2012,一、正確評(píng)估中風(fēng)及出血風(fēng)險(xiǎn)是選擇合適抗凝策略的關(guān)鍵：中國(guó)人群高齡老年房顫中風(fēng)危險(xiǎn)因子,TE event: Ischemic stroke, pulmonary embolism, or peripheral embolismVascular disease: Coronary artery disease,

8、peripheral vascular disease, or a previous thromboembolism other than stroke/TIA.,Cox regression analysis for TE event in AF Chinese patients without warfarin,,中國(guó)老年房顫調(diào)查，王玉堂等，2012,一、正確評(píng)估中風(fēng)及出血風(fēng)險(xiǎn)是選擇合適抗凝策略的關(guān)鍵：中國(guó)人群高齡老年房顫中風(fēng)危險(xiǎn)因

9、子,老年未抗凝房顫患者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)（885例）,中國(guó)老年房顫調(diào)查，王玉堂等，2012,Net Reclassification Improvement (NRI) ： 16.6% (95%CI 4%-29%, p=0.009) Integrated Discrimination Improvement (IDI) ： 1.1% (95% CI 0.3%-1.7%, p=0.002).,一、正確評(píng)估中風(fēng)及出血風(fēng)險(xiǎn)是選擇合適抗凝策略的關(guān)鍵

10、：中國(guó)人群老年房顫中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)與北美、歐洲、日本人群比較,中國(guó)老年房顫人群中風(fēng)及血栓發(fā)生率高于歐洲心臟病調(diào)查及日本人群,中國(guó)老年房顫調(diào)查，王玉堂等，2012,,一、正確評(píng)估中風(fēng)及出血風(fēng)險(xiǎn)是選擇合適抗凝策略的關(guān)鍵：中國(guó)人群高齡老年房顫出血風(fēng)險(xiǎn),HAS-BLED score ： c-statistic 0.61, 95% CI: 0.51-0.71, p=0.042,中國(guó)老年房顫調(diào)查，王玉堂等，2012,一、正確評(píng)估中風(fēng)及出血風(fēng)險(xiǎn)是選擇合適抗凝

11、策略的關(guān)鍵：中國(guó)人群高齡老年房顫生存分析,使用CHADS2將老年房顫患者分為低，中及高?；颊?，三組間患者的累計(jì)生存率沒有差異(Log rank: p=0.060),中國(guó)老年房顫調(diào)查，王玉堂等，2012,一、正確評(píng)估中風(fēng)及出血風(fēng)險(xiǎn)是選擇合適抗凝策略的關(guān)鍵：中國(guó)人群高齡老年房顫生存分析,CHA2DS2-VASC高危中風(fēng)老年房顫患者累計(jì)生存率明顯低于低及中危組患者 (Log rank: p<0.001),中國(guó)老年房顫調(diào)查，王玉堂等，20

12、12,一、共識(shí)：抗凝治療降低高齡老年中風(fēng)及血栓風(fēng)險(xiǎn),Singer，Ann Intern Med,2009,“Aspirin should not be used for stroke prevention in AF” ------RCPE UK Consensus Conference , February 2012“Stop aspirin, think OAC in AF patients at moderate to

13、 high risk for stroke” -----------SPAF conference, London, March 2012,二、爭(zhēng)議：阿司匹林在老年房顫抗栓治療的作用,歐洲2012：低危不抗栓，中高危抗凝,二、爭(zhēng)議：阿司匹林在老年房顫抗栓治療的作用,ACCP9, CHEST,2012,北美2012：低危 （CHADS2=0） 不抗栓或阿司匹林抗栓,Aspirin療效之爭(zhēng)：支持阿司匹林預(yù)防中風(fēng)的依

14、據(jù),阿司匹林降低中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)：22%(95%CI,6%-35%) Meta分析（Hart, Ann Intern Med. 2007 ）,但Hart 進(jìn)一步在僅用阿司匹林的研究中進(jìn)行meta分析，阿司匹林出現(xiàn)非顯著的降低中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)19% (95% CI,-1% to 35%），對(duì)死亡率沒有影響 (14%, 95%CI, -7 to 31).,Aspirin安全之爭(zhēng):

15、阿司匹林增加出血風(fēng)險(xiǎn).新的證據(jù),Aspirin 在心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)10%-20%的患者中一級(jí)預(yù)防心血管病的獲益相當(dāng)于其可能導(dǎo)致的胃腸道及大出血事件發(fā)生率。,De Berardis, JAMA 2012,6,“Primary-prevention patients is associated with an increased risk of major gastrointestinal bleeding and cerebral blee

16、ding episodes”,Italian National Health Service low-dose aspirin(≤300mg)；186 425 ptsThe overall IR of hemorrhagic events was higher in aspirin users vs nonusers (5.58 vs 3.60 per 1000 person-years; IRR, 1.55).

17、Aspirin use was linked with a higher risk of gastrointestinal tract bleeding (IRR, 1.55) and intracranial bleeding (IRR, 1.54).,De Berardis, JAMA 2012,Aspirin安全之爭(zhēng):阿司匹林增加出血風(fēng)險(xiǎn).新的證據(jù),二、爭(zhēng)議：阿司匹林在老年房顫抗栓治療的療效和安全,療效？ 阿司匹林

18、抗栓療效不優(yōu)于華法林抗凝安全？ 在老年患者中可能增加消化道出血以及大出血風(fēng)險(xiǎn),二、爭(zhēng)議：阿司匹林在房顫抗栓治療的療效和安全,UK：1999年至2008年10年32,151例首次發(fā)生中風(fēng)的患者調(diào)查表明，抗血小板治療與抗凝治療風(fēng)險(xiǎn)相比，房顫患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（CHADS2）增加,UK stroke incidence, mortality and cardiovascular risk management 1999-20

19、08 BMJ,2011,不同抗栓治療房顫患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,二、爭(zhēng)議：阿司匹林在高齡老年房顫中綜合抗栓作用不優(yōu)于華法林,華法林治療,BAFTA研究： 973 例房顫患者，年齡≥75歲，平均年齡81.5歲 華法林治療組中風(fēng)、其它系統(tǒng)血栓及顱內(nèi)出血發(fā)生率低于阿司匹林治療組 阿司匹林抗栓在高齡老年房顫患者中不比華法林有效，且不比華法林安全

20、 (BAFTA,Lancent,2007),一級(jí)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（中風(fēng)，其它系統(tǒng)血栓及顱內(nèi)出血）,二、爭(zhēng)議：在中國(guó)老年房顫阿司匹林未有效預(yù)防血栓,中國(guó)老年房顫患者不同抗栓治療血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),中國(guó)老年房顫調(diào)查，王玉堂等，2012,二、爭(zhēng)議：在中國(guó)老年房顫阿司匹林未有效預(yù)防血栓,中國(guó)老年房顫患者不同抗栓治療大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),中國(guó)老年房顫調(diào)查，王玉堂等，2012,二、爭(zhēng)議：阿司匹林在老年房顫抗栓治療的療效和安全,房顫低中風(fēng)風(fēng)

21、險(xiǎn)亞洲患者使用阿司匹林安全有效嗎？,A Japanese AF trial also showed no difference between aspirin and control for the primary endpoint of thromboembolism-related complications (cardiovascular death, symptomatic brain infarction, or transi

22、ent ischemic attack), with a trend toward more major bleeding in aspirin-treated patients,Sato H, Stroke. 2006,二、爭(zhēng)議：雙重抗血小板,雙重抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）優(yōu)于單獨(dú)阿司匹林預(yù)防中風(fēng)，但同時(shí)增加大出血風(fēng)險(xiǎn)

23、 相比華法林，阿司匹林加氯吡格雷仍有2%/年的低中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn),Connolly SJ,N Engl J Med,2009,三、挑戰(zhàn)：VKA抗凝療效與出血,Gersh， Rev Esp Cardiol, 2011,三、挑戰(zhàn)：VKA抗凝增加大出血風(fēng)險(xiǎn),Olesen, J Throm Haem, 2011,三、挑戰(zhàn)：VKA抗凝增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn),VKA抗凝治療：顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)隨齡增加

24、,Singer，Ann Intern Med,2009,三、挑戰(zhàn)：新的口服抗凝藥物在高齡老年房顫患者中應(yīng)用,Dabigatran 不增加高齡老年房顫患者顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn),Sinnaeve, J Intern Med, 2012,Dabigatran 不增加高齡老年房顫患者顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn),RELY, Circulation, 2011,三、挑戰(zhàn)：新的口服抗凝藥物在高齡老年房顫患者中應(yīng)用,Dabigatran 增加高齡老年房顫患者顱外出血風(fēng)險(xiǎn)

25、,RELY, Circulation, 2011,三、挑戰(zhàn)：Dabigatran在高齡老年房顫患者中應(yīng)用,Sinnaeve, J Intern Med, 2012,三、挑戰(zhàn)：Dabigatran &華法林在高齡老年房顫患者中應(yīng)用比較,EU和Canada <80歲 dabigatran 150mg bid ≥80歲 dabigatran 110mg bid,三、挑戰(zhàn)：高齡老年房顫患者

26、新口服抗凝藥的應(yīng)用：Dabigatran,小結(jié),血管疾病是中國(guó)老年房顫患者中風(fēng)的一個(gè)高危因素CHA2DS2-VASC及HAS-BLED可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)中國(guó)老年房顫患者中風(fēng)及出血風(fēng)險(xiǎn)高齡老年房顫患者從抗凝治療中受益CHA2DS2-VASc≥1 應(yīng)抗凝治療：INR控制良好的華法林或新的口服抗凝藥物高齡老年房顫患者中，阿司匹林不比口服抗凝藥物有效，不比抗凝藥物安全EU和Canada 推薦在80歲以上的高齡房顫患者中 dabigatran