缺血性卒中／短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動(dòng)的篩查及抗栓治療中國(guó)專家共識(shí)

1、缺血性卒中／短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動(dòng)的篩查及抗栓治療中國(guó)專家共識(shí)2014101112:23來(lái)源：中華內(nèi)科雜志作者：徐安定王擁軍心房顫動(dòng)(atrialfibrillation，AF)是一種常見(jiàn)的心律失常，可表現(xiàn)為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性。AF患病率隨年齡增加而升高，男性高于女性。歐美國(guó)家總體人群中AF患病率為1%2%，在80歲以上人群中高達(dá)5%15%。我國(guó)流行病學(xué)資料顯示，普通人群AF總患病率為0.65%，80歲以上人群為7.5%，

2、以此估算我國(guó)AF患者至少超過(guò)400萬(wàn)。AF是缺血性卒巾最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，其導(dǎo)致卒中的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)AF者的5倍。而且，陣發(fā)性AF與持續(xù)性或永久性AF導(dǎo)致卒中的風(fēng)險(xiǎn)基本相似。AF患者缺血性卒中的復(fù)發(fā)率也明顯高于無(wú)AF者。AF所致卒中的預(yù)防性抗栓治療以抗凝為主，明顯不同于非心源性者的抗血小板治療。目前，我國(guó)對(duì)缺血性卒中／短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack，TIA)患者合并AF存在診斷率偏低現(xiàn)象，尤其是對(duì)陣發(fā)性

3、AF。另一方面，近年有關(guān)AF抗凝治療的研究進(jìn)展迅速，尤其是新型口服抗凝劑(newalanticoagulants，NOACs)預(yù)防AF患者卒中和系統(tǒng)性栓塞取得了突破性進(jìn)展，相關(guān)的指南和專家共識(shí)也已發(fā)布。為此，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心聯(lián)合中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)部分腦血管病專家制定本共識(shí)，著重討論缺血性卒中／TIA患者合并AF的篩查和二級(jí)預(yù)防策略（推薦意見(jiàn)的推薦強(qiáng)度及證據(jù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)文獻(xiàn)[13]）

4、，而對(duì)該類患者急性期治療則請(qǐng)參照《巾國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》和《重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國(guó)專家共識(shí)(2012版)》。一、我國(guó)缺血性卒中合并AF的診斷及二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀2010年發(fā)表的一項(xiàng)我國(guó)多巾心橫斷面調(diào)查研究顯示，缺血性卒中TIA患者合并AF的比例僅為4.7%(1082283)，“十一五”期間基于多中心醫(yī)院數(shù)據(jù)的中國(guó)國(guó)家卒中數(shù)據(jù)登記(ChineseNationalStrokeRegistry，CNSR)

5、研究結(jié)果顯示缺血性卒中TIA患者合并AF的比例為11.3%，明顯低于歐美國(guó)家大型登記研究結(jié)果(25%28%)和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)報(bào)道(16.5%)。雖然可能存在種族、遺傳性及研究取樣的影響，但強(qiáng)烈提示我國(guó)大陸地區(qū)存在明顯的漏診。此外，國(guó)外數(shù)個(gè)研究顯示缺血性卒中合并陣發(fā)性AF的比例為6%10%，而我國(guó)還缺乏相應(yīng)數(shù)據(jù)。因陣發(fā)性AF發(fā)作時(shí)可無(wú)癥狀，這在老年患者中尤為常見(jiàn)，故診斷相對(duì)困難，推測(cè)對(duì)其漏診是我國(guó)缺血性卒中合并AF診斷率偏低的重要原因。同樣

6、，在缺血性卒中合并AF患者的二級(jí)預(yù)防干預(yù)和預(yù)后方面，我國(guó)的情況也不容樂(lè)觀。CNSR資料顯示，在1297例缺血性卒巾合并非瓣膜病AF患者巾，接受口服抗凝劑治療的僅為14%，明顯低于發(fā)達(dá)國(guó)家水平，與之相應(yīng)的患者1年卒中復(fù)發(fā)率和病死率分別達(dá)32%和34%，明顯高于國(guó)外報(bào)道。專家共識(shí)意見(jiàn)一：AF，包括陣發(fā)性AF，是缺血性卒中／TIA的重要病因。應(yīng)重視對(duì)缺血性卒中TIA患者的AF篩查，以對(duì)患者采取規(guī)范的二級(jí)預(yù)防措施（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。二、缺血

7、性卒中TIA患者合并AF的篩查缺血性卒中／TIA患者合并持續(xù)性或永久性AF的診斷不難，但陣發(fā)性AF的診正在進(jìn)行巾的不明原因卒巾與潛在AF(cryptogenicstrokeunderlyingatrialfibrillation.CRYSTALAF)研究有望在不久的將來(lái)對(duì)這一方案給出更明確證據(jù)。（三）評(píng)分法篩查缺血性卒中／TIA合并AF最新發(fā)表的納入32項(xiàng)研究共5038例缺血性卒中／TIA患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)總體上11.5%患者有新發(fā)

8、AF，其巾在未經(jīng)選擇患者巾新發(fā)AF僅6.2%，而經(jīng)選擇患者巾（如隱源性缺血性卒中、AF粗篩等）新發(fā)AF比例高達(dá)15.9%。從醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)和依從性角度看，通過(guò)評(píng)分法確定一些可能合并AF的高危患者，進(jìn)而對(duì)其進(jìn)行AF篩查有重要意義。針對(duì)缺血性卒中患者的AF篩查評(píng)分(scefthetargetingofatrialfibrillation，STAF)：2009年由Suissa等對(duì)456例連續(xù)缺血性卒中（不包括TIA）患者分析后提出(表1)，其結(jié)果

9、顯示STAF≥5分診斷AF的敏感性和特異性分別為89%和88%。在其后續(xù)的500例連續(xù)病例報(bào)道巾，STAF≥5分篩查AF的有效性得到進(jìn)一步證實(shí)，其診斷陣發(fā)性AF的敏感性和特異性分別達(dá)到91%和77%。我國(guó)一項(xiàng)219例連續(xù)病例研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)STAF≥5分篩查AF的敏感性和特異性分別為97%和71%，提示STAF也適合巾國(guó)患者。國(guó)外一項(xiàng)584例的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)STAF≥5分對(duì)診斷AF、新發(fā)AF的特異性與上述研究結(jié)果基本一致，但敏感性對(duì)AF只有7