短暫性腦缺血發(fā)作

1、神內(nèi)二病區(qū)護(hù)理查房,短暫性腦缺血發(fā)作,--TIA,主講人蔣蓮枝,簡(jiǎn)述疾病,患者，陳兆云,男,75歲。8月12日以‘發(fā)作性意識(shí)不清7天’入住我科。神志清楚，T36.2、P79、R19、BP 110/80。既往有高血壓病史，服用利血平2片qd，未監(jiān)測(cè)。來(lái)時(shí)血糖：4.6mmol/L.診斷：短暫性腦缺血發(fā)作。醫(yī)囑給予改善腦供血治療。,短暫性腦缺血發(fā)作,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）： 是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜

2、功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10-20分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)檢查無(wú)責(zé)任病灶。,TIA的發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動(dòng)力學(xué)變化等多種病因及多種途徑有關(guān),1.血流動(dòng)力學(xué)改變 基本病因可能是由各種原因（如動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎）所致的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，在此基礎(chǔ)上血壓的急劇波動(dòng)導(dǎo)致原來(lái)靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過(guò)性缺血。此型TIA的臨床

3、癥狀比較刻板，發(fā)作頻率較高，每天或每周可有數(shù)次發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間多不超過(guò)10分鐘,2.微栓子形成 微栓子主要來(lái)源于動(dòng)脈硬化的不穩(wěn)定斑塊或附壁血栓的破碎脫落、瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及膽固醇結(jié)晶等。微栓子阻塞小動(dòng)脈常導(dǎo)致其供血區(qū)域腦組織缺血，當(dāng)栓子破碎或溶解移向遠(yuǎn)端時(shí)，血流恢復(fù)，癥狀緩解。此型TIA的臨床癥狀多變，發(fā)作頻率不高，數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次，每次發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)十分鐘至2小時(shí),3.其他因素 如鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征，某些

4、血液系統(tǒng)疾病，如真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多、各種原因所致的嚴(yán)重貧血和高凝狀態(tài)等，也可參與TIA的發(fā)病。 鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征指在鎖骨下動(dòng)脈或頭臂干上，椎動(dòng)脈起始處的近心段有部分的或完全的閉塞性損害，由于虹吸作用（盜血）引起患側(cè)椎動(dòng)脈中的血流逆行，進(jìn)入患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的遠(yuǎn)心段，導(dǎo)致椎-基動(dòng)脈缺血性發(fā)作，和患側(cè)上肢缺血性的癥候。,臨床表現(xiàn),1.一般特點(diǎn) TIA好發(fā)于中老年人（50-70歲），男性多于女性，患者多伴有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬

5、化、糖尿病或高血脂等腦血管病危險(xiǎn)因素。發(fā)病突然，歷時(shí)短暫，最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，恢復(fù)完全，不留后遺癥狀，反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作表現(xiàn)基本相似。,2.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 臨床表現(xiàn)與受累血管分布有關(guān)。大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的TIA可出現(xiàn)缺血對(duì)側(cè)肢體的單癱、輕偏癱、面癱、舌癱，可伴有偏身感覺障礙和對(duì)側(cè)同向偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受損常出現(xiàn)失語(yǔ)和失用，非優(yōu)勢(shì)半球受損可出現(xiàn)空間定向障礙。頸內(nèi)動(dòng)脈主干TIA主要表現(xiàn)為眼動(dòng)脈交叉癱（病側(cè)單眼一

6、過(guò)性黑蒙、失明和對(duì)側(cè)偏癱及感覺障礙）。,對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙，呈現(xiàn)典型或不型典型的腦干缺血綜合征。此外椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA還可以出現(xiàn)下列幾種特殊表現(xiàn)的臨床綜合征：,3.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 最常見表現(xiàn)是眩暈、平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常和復(fù)視?？捎袉蝹?cè)或雙面部、口周麻木，單獨(dú)出現(xiàn)或伴有,（1）跌倒發(fā)作：表現(xiàn)為患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)，下肢突然失去張力而跌倒，無(wú)意識(shí)喪失，?？珊芸熳孕姓酒?，系下部腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致。（2）短暫性全面遺忘癥

7、：發(fā)作出現(xiàn)短時(shí)記憶喪失，患者對(duì)此有自知力，持續(xù)數(shù)分或數(shù)十分鐘。（3）雙眼視力障礙發(fā)作：雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血導(dǎo)致枕葉視皮層受累，引起暫時(shí)性皮質(zhì)盲。,診斷及鑒別診斷,1.診斷 大多數(shù)TIA患者就診時(shí)臨床癥狀已消失，故診斷主要依靠病史。中老年患者突然出現(xiàn)局灶性腦功能損害癥狀，符合頸內(nèi)動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)及其分支缺血表現(xiàn)并在短時(shí)間內(nèi)癥狀完全恢復(fù)（多不過(guò)1小時(shí)），應(yīng)高度懷疑為TIA。2.鑒別診斷 （1）癲癇部分發(fā)作：特別是單純部分性

8、發(fā)作，常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘抽搐或麻木針刺感，從軀體的一處開始，并向周圍擴(kuò)展，可有腦電圖異常，CT或MRI檢查可能發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)局灶性病變。,（2）梅尼埃?。喊l(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐與椎基底動(dòng)脈TIA相似，但每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間往往超過(guò)24小時(shí)，伴有耳鳴、耳阻塞感，反復(fù)發(fā)作后聽力減退等癥狀，除眼球震顫外，無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。發(fā)病年齡多在50歲以下。(3)心臟疾?。喊?斯綜合征，嚴(yán)重心律失常如室上性心動(dòng)過(guò)速、室速或室顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，可

9、因陣發(fā)性全腦供血不足出現(xiàn)頭昏、暈倒和意識(shí)喪失，但常無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征，動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)和超聲心動(dòng)圖檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。（4）其他：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫、腦內(nèi)寄生蟲亦可出現(xiàn)類似TIA發(fā)作癥狀。原發(fā)或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全亦可因血壓或心律的急劇變化出現(xiàn)短暫性全腦供血不足，出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)障礙。基底動(dòng)脈型偏頭痛，常有后循環(huán)缺血發(fā)作，應(yīng)注意排除。,治療,治療的目的是消除病因、減少及預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腦功能。 1.病因治療：對(duì)有

10、明確病因者應(yīng)盡可能針對(duì)病因治療，如高血壓患者應(yīng)控制高血壓，使BP ＜ 140／90mmHg（腦低灌注量引起者除外），糖尿病患者伴高血壓者血壓宜控制在更低水平（BP ＜130 ／85mmHg）。有效地控制糖尿病、高脂血癥（使膽固醇＜5.2mmol ／L，LDL ＜2.58mmol ／L）、血液系統(tǒng)疾病、心律失常等也很重要。,2.預(yù)防性藥物治療 （1）抗血小板聚集劑：可減少微栓子發(fā)生，減少TIA復(fù)發(fā)。①阿司匹林75～150mg ／d，餐

11、后服用，主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，也可選用小劑量阿司匹林25mg ／d與雙嘧達(dá)莫200mg聯(lián)合應(yīng)用，2次／日。②氯吡格雷，75mg ／d，不良反應(yīng)較阿司匹林明顯減少，建議高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖梢赃x用。③奧扎格雷，是靜脈抗血小板藥物，目前因缺乏大規(guī)模臨床觀察，療效尚未確定。,（2）抗凝藥物：目前尚無(wú)有力臨床試驗(yàn)證據(jù)支持抗凝治療作為TIA的常規(guī)治療，但臨床伴有房顫、頻繁發(fā)作的TIA患者可以考慮應(yīng)用。主要包括肝素、低分子肝素和華法林

12、。①心源性栓塞性TIA伴發(fā)房顫和冠心病的患者，推薦口服抗凝劑治療，治療目標(biāo)為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)到2 ～3或凝血酶原時(shí)間為正常值的1.5倍。 ②頻繁發(fā)作的TIA或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者，對(duì)抗血小板凝聚劑治療無(wú)效的病例可考慮抗凝治療。 ③對(duì)瓣膜置換術(shù)后已服用足量口服抗凝劑治療的TIA患者也可加用小劑量阿司匹林或雙嘧達(dá)莫聯(lián)合治療。在口服抗凝劑華法林、新雙香豆素等期間，應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能（凝血酶原時(shí)間與凝血酶原活動(dòng)度），根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥量。

13、,（3）其他：對(duì)有高纖維蛋白原血癥的TIA患者，可選用降纖酶治療。對(duì)老年TIA并有抗血小板聚集劑禁忌癥或抵抗性者可選用活血化瘀性中藥制劑治療。,3.TIA外科治療 對(duì)有頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（＞70%)的TIA患者，經(jīng)抗血小板聚集治療和抗凝治療效果不佳或病情有惡化趨勢(shì)者，可酌情選擇血管內(nèi)介入治療、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或動(dòng)脈搭橋術(shù)治療。,護(hù)理診斷,焦慮 與發(fā)病突然影響正常工作有關(guān)有受傷的危險(xiǎn) 與眩暈和共濟(jì)失調(diào)有關(guān)

14、知識(shí)缺乏潛在并發(fā)癥 腦血栓形成（腦卒中）,護(hù)理措施,1.心理護(hù)理 詳細(xì)告訴病人本病的原因、常見癥狀、預(yù)防、治療知識(shí)及自我護(hù)理方法，幫助病人了解本病的危害性，幫助病人尋找和去除自身的危險(xiǎn)因素，積極治療相關(guān)疾病，改變不良生活方式，建立良好生活習(xí)慣。2.安全護(hù)理 加用床檔，以免發(fā)生墜床的危險(xiǎn)，留陪護(hù)人員看守，以免發(fā)病時(shí)跌倒。3 .知識(shí)宣教和飲食護(hù)理 告知病人積極配合治療和護(hù)理的重要性，指導(dǎo)病人進(jìn)低鹽、低脂、低糖、充足蛋

15、白質(zhì)和豐富維生素的飲食，多吃水果蔬菜，戒煙酒，忌辛辣油炸食物和暴飲暴食，避免過(guò)分饑餓。,4.用藥護(hù)理 注意觀察藥物不良反應(yīng)，如抗凝治療時(shí)密切觀察有無(wú)出血傾向，使用噻氯吡啶等抗血小板聚集劑治療時(shí)，可出現(xiàn)可逆性白細(xì)胞和血小板減少，應(yīng)定期復(fù)查血象。,出院指導(dǎo),1.保持心情愉快，情緒穩(wěn)定，避免精神緊張。2.生活起居規(guī)律，堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和運(yùn)動(dòng)，注意勞逸結(jié)合。尤其是經(jīng)常發(fā)作的病人，應(yīng)避免重體力勞動(dòng)，盡量避免單獨(dú)外出。扭頭或仰頭動(dòng)作不宜過(guò)急