短暫性腦缺血發(fā)作、

1、概念,局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫的可逆性 神經(jīng)功能障礙,短暫性腦缺血發(fā)作(TIA),發(fā)作持續(xù)數(shù)min, 通常30min恢復(fù) 超過2h者, 常遺留輕微神經(jīng)功能缺損 CT\MRI大多正常 24h內(nèi)恢復(fù),心房纖顫合并TIA易發(fā)生栓塞性腦梗死,概念,要點(diǎn)提示,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA &表現(xiàn)一過性黑矇的椎-基底動(dòng) 脈系統(tǒng)TIA易發(fā)生腦梗死,TIA是公認(rèn)的缺血卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級(jí)警報(bào)

2、 4%~8%的完全性卒中發(fā)生于TIA后,病因&發(fā)病機(jī)制,頸內(nèi)A狹窄處附壁血栓&動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落,病因不清,1. 微栓子學(xué)說(Fisher, 1954),血流分層平流反復(fù)將微栓子帶到同一血管分支 微栓塞&小動(dòng)脈反射性痙攣→刻板樣雷同癥狀 小栓子溶解&血管再通→臨床癥狀緩解,微栓子來源,血液成分改變: 真性紅細(xì)胞增多癥 \血小板增多癥\白血病\高凝狀態(tài) 血流動(dòng)力學(xué)改變: 低血壓\心律失常

3、 腦外盜血綜合征 頸椎病→椎動(dòng)脈受壓,病因&發(fā)病機(jī)制,2. 腦血管痙攣學(xué)說,腦動(dòng)脈硬化狹窄可形成血流漩渦 →刺激血管痙攣,3. 其他,50~70歲多發(fā), 男性較多 發(fā)病突然, 迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損 癥狀&體征 數(shù)min達(dá)高峰, 數(shù)min或10余min緩解, 不遺留后遺癥 反復(fù)發(fā)作, 每次發(fā)作癥狀相似 常合并高血壓\糖尿病\心臟病\高脂血癥等,臨床表現(xiàn),共同特點(diǎn),大腦中動(dòng)脈供血區(qū)&a

4、mp;大腦中動(dòng)脈-前動(dòng)脈皮質(zhì)支 分水嶺區(qū)缺血表現(xiàn),臨床表現(xiàn),1. 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,通常持續(xù)時(shí)間短, 發(fā)作頻率少, 易進(jìn)展為腦梗死,(1) 常見癥狀,對(duì)側(cè)單肢無力&輕偏癱, 可伴對(duì)側(cè)面部輕癱,①眼動(dòng)脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑矇\對(duì)側(cè)偏 癱&感覺障礙) & Horner征交叉癱(病變側(cè)Horner征\對(duì)側(cè)偏癱),1. 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,(2) 特征性癥狀,大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支缺血累及大腦

5、外側(cè)裂周圍區(qū),②主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥(Broca失語\Wernicke 失語\傳導(dǎo)性失語),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),1. 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,(3) 可能出現(xiàn)的癥狀,①對(duì)側(cè)偏身麻木&感覺減退,②對(duì)側(cè)同向性偏盲(較少見),持續(xù)時(shí)間長, 發(fā)作頻率高, 較少進(jìn)展為腦梗死,臨床表現(xiàn),2. 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,眩暈\平衡障礙, 大多不伴耳鳴, 少數(shù)伴耳鳴 (內(nèi)聽動(dòng)脈缺血),(1) 常見癥狀,①跌倒發(fā)作(drop att

6、ack): 患者轉(zhuǎn)頭&仰頭時(shí)下肢 突然失張力跌倒, 無意識(shí)喪失, 很快自行站起,臨床表現(xiàn),(2) 特征性癥狀,腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血,2. 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,②短暫性全面性遺忘癥 (transient global amnesia, TGA),臨床表現(xiàn),(2) 特征性癥狀,大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)&海馬,發(fā)作性短時(shí)間記憶喪失(數(shù)分~數(shù)10分) 病人有自知力, 伴時(shí)間\地點(diǎn)定向障礙

7、 談話\書寫\計(jì)算能力正常,2. 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,③雙眼視力障礙,臨床表現(xiàn),(2) 特征性癥狀,雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì),2. 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,②小腦性共濟(jì)失調(diào),臨床表現(xiàn),(3) 可能出現(xiàn)的癥狀,①急性發(fā)生的吞咽困難\飲水嗆咳\構(gòu)音障礙,④一&雙側(cè)面\口周麻木\交叉性感覺障礙,③意識(shí)障礙伴&不伴瞳孔縮小,⑤眼外肌麻痹&復(fù)視,⑥交叉性癱瘓,2. 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,1. 血常規(guī)

8、&生化檢查 EEG\CT & MRI檢查大多正常 部分病例(發(fā)作時(shí)間>20min)MRI 彌散加權(quán)(DWI)可顯示片狀缺血灶 DSA可見頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊\狹窄等,輔助檢查,2. 彩色經(jīng)顱多普勒(TCD) 可顯示血管狹窄\動(dòng)脈粥樣硬化斑 發(fā)作頻繁可行微栓子監(jiān)測(cè),輔助檢查,PET可顯示局灶性代謝障礙,SPECT可發(fā)現(xiàn)局部腦灌流量減少程度 &缺血部位,診斷&鑒別診斷,1. 診

9、斷,TCD\DSA有助于確定病因\誘因&選擇適當(dāng)治療,反復(fù)發(fā)作病史,典型癥狀&體征,診斷主要根據(jù),,(1) 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND)&小卒中,2. 鑒別診斷,神經(jīng)功能缺損癥狀體征>24h 數(shù)d~3w完全&近于完全消失,診斷&鑒別診斷,局灶性癲癇 偏癱型偏頭痛 基底動(dòng)脈型偏頭痛 內(nèi)耳性眩暈(Méniere disease) 暈厥&阿-斯(Adams-St

10、okes)綜合征,2. 鑒別診斷,(2) 短暫發(fā)作性神經(jīng)疾病,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(2) 短暫發(fā)作性神經(jīng)疾病,嚴(yán)重心律失?？梢饡灥?amp;意識(shí)喪失 無局灶性神經(jīng)癥狀體征, 心電圖可明確診斷 室上性&室性心動(dòng)過速 心房撲動(dòng) 多源性室性早搏 病態(tài)竇房結(jié)綜合征,診斷&鑒別診斷,慢性硬膜下血腫可出現(xiàn)一過性偏癱&感覺障礙,2. 鑒別診斷,(3) MS\腦膜瘤\膠質(zhì)瘤\腦膿腫\腦內(nèi)寄生蟲

11、等,偶見類似TIA癥狀, 機(jī)制不清,特發(fā)性&繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全患者血壓 &心率急劇變化→短暫性全腦供血不足&發(fā)作 性意識(shí)障礙,診斷&鑒別診斷,治療,短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作病例應(yīng)采取有效治療, 防止腦梗死發(fā)生,目的—消除病因減少&預(yù)防復(fù)發(fā)保護(hù)腦功能,病因明確者應(yīng)針對(duì)病因治療 控制卒中危險(xiǎn)因素(動(dòng)脈粥樣硬化\高血壓 \心臟病\糖尿病\高脂血癥\頸椎病等) 消除微栓子來源&

12、amp;血液動(dòng)力學(xué)障礙 戒除煙酒 堅(jiān)持體育鍛煉,1. 病因治療,治療,①阿司匹林(Aspirin) 75~150mg/d, 晚餐后服,2. 藥物治療,(1) 抗血小板聚集藥,減少微栓子&TIA復(fù)發(fā),副作用 消化不良\惡心\腹痛\腹瀉\皮疹 \消化性潰瘍\胃炎\胃腸道出血等,治療,②鹽酸噻氯匹定(ticlopidine) 125~250mg, 1~2次/d,(1) 抗血小板聚集藥,副作用 皮疹\腹瀉 偶發(fā)嚴(yán)重中性

13、粒細(xì)胞減少癥,治療,2. 藥物治療,③氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o,(1) 抗血小板聚集藥,不可逆地結(jié)合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受體 抑制血小板聚集, 減少缺血性卒中發(fā)病率,副作用 腹瀉\皮疹等較阿司匹林常見,治療,2. 藥物治療,④小劑量阿司匹林(25mg)加潘生丁緩釋(200mg) 的復(fù)合制劑, 2次/d,(1) 抗血小板聚集藥,治療,2. 藥物治療,預(yù)防 心源性栓子引起TI

14、A TIA復(fù)發(fā) 一過性黑矇發(fā)展為卒中,(2) 抗凝藥物,抗凝治療不作為常規(guī)治療 對(duì)伴發(fā)房顫&冠心病或經(jīng)抗血小板治療, 癥狀仍 頻繁發(fā)作的TIA患者, 推薦使用抗凝治療,治療,2. 藥物治療,低分子肝素4 000~5 000 IU, 2次/d 腹壁皮下注射, 7~10d,(2) 抗凝藥物,華法令6~12mg, 每晚1次, p.o; 3~5d改為2~6mg,劑量依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整, 目標(biāo)值

15、3.0~4.0 禁忌證--消化性潰瘍\嚴(yán)重高血壓,治療,2. 藥物治療,麥全冬定&煙酸占替諾600~900mg, i.v滴注,(3) 血管擴(kuò)張藥,擴(kuò)容藥: 低分子右旋糖酐500ml, i.v滴注 擴(kuò)充血容量\稀釋血液\改善微循環(huán),治療,2. 藥物治療,(4) 降纖藥物,高纖維蛋白原血癥或發(fā)作頻繁, 可考慮選用,巴曲酶(Batroxobin)\安克洛(Ancrod)\蚓激酶,治療,2. 藥物治療,血管成形術(shù)&血管