短暫性腦缺血發(fā)作的現(xiàn)代認識

1、短暫性腦缺血發(fā)作的現(xiàn)代認識,2006研張燕青,1951年美國神經病學家Fisher首先提出“短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)”這一病名,1965年普林斯頓會議上正式討論并確定了TIA的診斷標準,并一直沿用至今.然而隨著神經科學的發(fā)展,人們對TIA的認識有了巨大的進展,包括概念、病因、發(fā)病機制、診斷、治療、預后等各方面,TIA傳統(tǒng)定義,TIA的傳統(tǒng)定義用24h來區(qū)分TIA與腦梗死,即腦局灶性缺

2、血產生的神經功能缺損癥狀在24h內完全消失,超過24h就可出現(xiàn)腦實質損傷,從而將TIA與腦梗死區(qū)分開來。TIA的傳統(tǒng)定義使臨床醫(yī)生在溶栓治療決策時處境尷尬。,TIA傳統(tǒng)定義的局限性,現(xiàn)代大規(guī)模的臨床研究表明,典型TIA癥狀持續(xù)時間一般為數(shù)分鐘到1h。美國國立神經疾病與卒中研究所進行的重組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)治療急性腦梗死臨床試驗顯不管是安慰劑組還是在治療組中,那些有明顯局灶神經功能缺損表現(xiàn)、持續(xù)時間超過1h并能在24

3、h完全緩解的患者只占2%.,而影像學發(fā)展證實,不少符合傳統(tǒng)TIA患者存在腦梗死的證據(jù)。因此,用24h來區(qū)分TIA與腦梗死是一種誤導,影響臨床醫(yī)生對TIA的治療決策和預后判斷,也不利于流行病學研究.,TIA的新定義,為適應臨床需要Albers等提出以下新義:TIA是短暫發(fā)作的神經功能障礙,由局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血所致,癥狀持續(xù)時間一般不超過1h,且沒有急性缺血性卒中的明確證據(jù)。若臨床癥狀持續(xù)存在,并有與急性缺血性卒中相符的特征性影像學表現(xiàn),

4、則應診斷為缺血性卒中。,這一定義以是否存在組織學改變?yōu)橐罁?jù),有利于臨床醫(yī)生及時進行評價和干預,操作性強,在一定范圍內受到神經科醫(yī)師的認同。但新定義對診斷設備要求高,基層醫(yī)院及鄉(xiāng)村地區(qū)難以達到,故推廣這一定義也存在著困難。,急性缺血性腦血管綜合征,TIA的傳統(tǒng)定義與新定義均有其局限性。借 鑒心臟科“急性冠狀動脈綜合征”這一概念,Kidwell等提出了AICS的概念,即急性發(fā)作的由局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血所致的神經功能障礙,不必區(qū)分其為T

5、IA或腦梗死,均稱為AICS。,依據(jù)診斷的確定性,將AICS分為4級:確診(difinite)AICS;疑似(probable)AICS;可疑(possible)AICS和排除(not)AICS。 這一概念綜合了臨床表現(xiàn)和缺血機制,避開了時間上的限定和對影像學依據(jù)的過度依賴,有助于缺血性卒中的治療決策及二級預防。,TIA的分類,目前TIA尚無完整明確的分類方法,近年來受到關注的有以下幾種分類方法。 ①依據(jù)影像學表現(xiàn)是否存在腦損

6、傷證據(jù)分為MRI陰性TIA和MRI陽性TIA即梗死TIA。梗死型TIA更易發(fā)展為遺留永久性神經功能缺損的缺血性卒中。,依據(jù)發(fā)生卒中的危險度分為高危TIA和低危TIA。TIA患者中,有較典型的局灶性癥狀且持續(xù)時間>2min、上次及首次發(fā)作距現(xiàn)在的時間24h、首次發(fā)作到現(xiàn)在的時間>6個月、無頸動脈狹窄、無高危栓子來源者屬低危TI,,③依據(jù)發(fā)病機制分為血流動力學型TIA和微栓塞型TIA。微栓塞型TIA又包括心源性栓塞型TIA和動

7、脈源性栓塞型TIA,三者鑒別對治療至關重要。,,血流動力學型TIA常呈密集發(fā)作,每周1至數(shù)次甚至每日數(shù)次,癥狀持續(xù)時間短(5~10min),不超過平均時間,每次發(fā)作表現(xiàn)一致,呈刻板樣發(fā)作;動脈源性栓塞型TIA為稀疏發(fā)作,數(shù)月或幾年才發(fā)作一次,癥狀持續(xù)時間長,超過平均時間,多達1~2h或更長,且每次發(fā)作癥狀和嚴重程度多變。,TIA的影像學進展,腦組織對缺血反應是一個動態(tài)變化過程,常規(guī)CT和MRI都不夠敏感,而灌注加權成像(PWI)和擴散

8、加權成像(DWI)可顯示這些變化過程。,臨床研究表明,大約1/2的TIA患者DWI可見到與臨床癥狀相關的病變,其中1/2在隨后的MRI確實可見梗死灶。也就是說大約1/4的TIA確實發(fā)生了腦梗死,同時1/4的TIA雖有DWI異常,但恢復血供后DWI顯示的損傷區(qū)完全可以逆轉。卒中的溶栓治療也證實了這一事實。,,這說明DWI顯示的異常區(qū)包含了部分半暗帶,從而改變了人們對影像學上缺血半暗帶的認識。過去認為DWI與PWI的不匹配區(qū)域即為影像學上

9、的半暗帶,現(xiàn)在則將半暗帶重新分為4個區(qū)域:①核心壞死區(qū)。②彌散異常區(qū)。③灌注異常區(qū)。④良性低灌注區(qū)。,TIA的預后,以前一直認為,TIA后1/3的患者將得到緩解,1/3患者將反復發(fā)作,1/3患者將發(fā)展為卒中,但這只是粗略估計,并無可靠證據(jù).Hill等對2 285例TIA患者隨訪調查發(fā)現(xiàn),缺血性卒中的發(fā)生率在TIA發(fā)作后1個月內為6.7%,3個月內是9.5%,1年內是14.5%。TIA的發(fā)生卒中的風險與時間密切相關,近50%的卒中發(fā)生于

10、TIA后48h內,TIA也是死亡的重要危險因素。,一項為期5年的隨訪研究顯示,TIA后1個月的病死率是無TIA者的10倍,TIA后1年的病死率是無TIA者的2.6倍,5年內病死率為33%,死亡原因大多為心肌梗死或缺血性卒中。這說明TIA造成的危害遠大于以往的認識。,TIA對認識功能的影響,近年來,很多文獻都指出,TIA是血管性癡呆的重要危險因素,它可加速腦的退行變和認知功能下降的程度?；A研究也表明TIA后可有明顯的組織病理學改變,包

11、括海馬CA1區(qū),顳葉皮質,新皮質和紋狀體神經元脫失。Bakker等進行的一項頸動脈閉塞患者隨訪研究表明,有TIA的患者中48%有不同程度認知障礙,在為期1年隨訪中,反復發(fā)作TIA的認知功能未見改善,而非反復發(fā)作的患者認知功能隨時間延長而逐漸改善。Walters等的研究表明,首次出現(xiàn)孤立性TIA的患者1年中認知功能減退和腦萎縮均比同齡人明顯。,TIA的診斷思路,美國心臟病協(xié)會指南將TIA診斷思路分為5步。第一步確定是否為TIA。依據(jù)TI

12、A的特征性臨床表現(xiàn)可做出TIA的診斷。第二步鑒別真性TIA還是假性TIA,需排除Todd麻痹、偏癱型偏頭痛、暈厥、Meniere綜合征、腦腫瘤、硬膜下血腫、血糖異常等。第三步區(qū)分導致TIA癥狀的供血動脈系統(tǒng),依據(jù)頸內動脈系統(tǒng)和椎基底動脈不同的缺血綜合征可做出診斷。第四步,明確TIA的病因及發(fā)病機制。第五步,評估TIA的危險因素。這一診斷思路強調的是將TIA做為一個綜合征而非一個獨立的病來對待。,TIA的現(xiàn)代治療,處理危險因素　其

13、中對血壓的治療方法目爭議。一般認為TIA或卒中后最初2周,不經治療血壓通常也會下降,因此主張2周后再繼續(xù)或開始抗高血壓治療。在一些長期高血壓的患者,由于顱內血管正常的調節(jié)功能紊亂,大腦可能有賴于較高的異常灌注壓,此時若突然降低血壓可能加重或誘發(fā)腦梗死。Rothwell等報道的一項頸動脈狹窄患者血壓與卒中風險關系的分析結果表明,當單側或雙側頸動脈重度狹窄時,收縮壓130mmHg,雙側頸動脈重度狹窄時收縮壓應維持在>150mmHg

14、。,抗凝治療　多數(shù)研究顯示,抗凝治療對缺血性卒中及預防作用并不好于抗血小板治療,反而增加出血的風險。對缺血性卒中患者抗凝藥和安慰劑的對照研究表明,抗凝藥減少卒中再發(fā)的風險與增加腦出血的風險相互抵消,總沒有益處。但對某些特殊類型的卒中,如心源性栓塞、動脈夾層分離、高凝血癥等抗凝治療則有益.,手術及血管內介入治療,現(xiàn)代臨床研究表明,頸動脈狹窄引起TIA或卒中的患者,當狹窄介于70%~99%之間時,可以從頸動脈內膜切除術(carotid

15、endarterectomy,CEA)中獲益;對狹窄率在50%~69%的患者,部分可以從中受益,主要與經驗有關。,頸動脈血管成形和支架置入術,隨著介入材料和技術的改進,特別是腦保護裝置和抗內皮增生支架的出現(xiàn),使包括頸動脈血管成形和支架置入術(carotid angioplasty and stenting,CAS)在內的血管內介入治療在臨床應用越來越廣泛。關于CEA與CAS的療效比較臨床Ⅰ期試驗尚無肯定結論,一項大型的CEA與CAS