化療藥物的臨床管理

1、化療藥物的臨床管理,,關于化療藥物的一些基本概念,什么是化療藥物？,化療藥物是對病原微生物、寄生蟲、某些自身免疫性疾病、惡性腫瘤所致疾病的治療藥物?；熕幬锟蓺缒[瘤細胞。這些藥物能作用在腫瘤細胞生長繁殖的不同環(huán)節(jié)上，抑制或殺死腫瘤細胞?；熕幬镏委熓悄壳爸委熌[瘤的主要手段之一。,,根據(jù)藥物的來源和化學結構分類,分為烷化劑、抗代謝藥、抗癌抗生素、植物類、激素類和雜類等,根據(jù)藥物對細胞增殖動力學的影響的不同分類,細胞周期特異性藥物和細胞周

2、期非特異性藥物,根據(jù)療效機理分類,分為直接作用于腫瘤細胞本身的藥物和通過增強機體的免疫功能或內分泌系統(tǒng)等間接起效,化療藥物的使用管理規(guī)范,化療藥物的配制工作只能由接受過專門訓練的護理人員進行。接觸化療藥物的護士操作前要穿防護衣，戴一次性口罩，防止由呼吸道吸入，戴一次性帽子，戴乳膠手套，減少皮膚接觸。,戴手套前及脫離手套之后應認真洗手在打開粉劑安瓿時，應用無菌紗布包裹。當溶解藥物時，溶酶應沿安瓿瓶壁緩慢注入瓶底，待藥粉浸透后在攪拌。

3、使用針腔較大的針頭抽取藥液，說抽取的藥液不應超過注射器容量的3/4，防止藥液外溢。,如果藥液不慎濺入眼內或皮膚上，應立即用生理鹽水反復沖洗。撒在桌面或地面上的藥液，應及時用紗布吸附并用清水沖洗。操作時應確保空針與輸液管接頭處銜接緊密，防止藥物外漏。,藥液輸完拔針時應戴橡膠。接觸化療藥物的用具，污物應放入專用袋內集中封閉處理，化療廢棄物放在帶蓋的容器中，并注明標記。護士處理患者的尿液、糞便、嘔吐物或分泌物時應戴手套。,凡有化療藥物的

4、醫(yī)療單位，一定要堅持化療的防護原則,工作人員盡量減少對化療藥物不必要的接觸。盡量減少化療藥物對環(huán)境的污染。切實加強對接觸抗癌藥護士的工作科學規(guī)范化管理，除了加強接觸抗癌藥護士的自我防護知識的教育，進行專職培訓，實行常規(guī)性防護知識考核外，還要制定護士接觸抗癌藥操作規(guī)程，安全防護措施。,每年定期為接觸抗癌藥護士進行體檢，合理安排休假，護士懷孕和哺乳期可考慮暫時脫離接觸抗癌藥物的環(huán)境。,細胞毒性藥物使用安全流程,化療藥物的使用流程,化療前

5、了解患者的基礎治療，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、心電圖、白細胞、血紅蛋白、血小板、骨髓像、肝功能、腎功能等。有心臟疾病患者或老年患者要進行心電監(jiān)護。,指導患者保持安靜，精神愉快。選擇合適的血管進行靜脈穿刺，一般從肢體遠端開始，兩臂靜脈輪換注射，不宜選擇最細的血管，避開肘窩、手腕，以免患者活動后引起藥液外滲。,靜脈穿刺成功后先滴注生理鹽水50-100ml,確保滴注安全無滲漏再使用化療藥物，胃腸道反應明顯的要用減輕胃腸反應的藥物。,加強巡視

6、，注意穿刺部位和血管的反應情況及觀察藥物的不良反應，發(fā)現(xiàn)問題及時處理?；熕幬镒⑸渫戤?，繼續(xù)用生理鹽水100-250ml滴注，以沖洗停留在靜脈血管壁上的藥物，并囑患者抬高被注射肢體有利于藥物隨靜脈回流，從而防止靜脈炎。,化療藥物使用流程圖,化療藥物的保存,許多腫瘤患者在使用化療藥品時，大多對保存方法不甚了解，尤其對藥品說明書（或包裝）中刊登的貯存條件（尤其是溫度限制），更是一知半解。由于化療藥品有按周期和療程使用的特殊性，往往部分藥品

7、由患者帶回家中保管，因此，化療藥品保存不當，會使藥物變質、失效，甚至不能繼續(xù)使用。,絕大多數(shù)藥品都很容易受到環(huán)境因素的影響而發(fā)生物理、化學變化，引起這些變化的常見原因包括光線、濕氣和溫度等。藥品保存的首要原則就是避光、避潮濕、避熱。藥品最好存放在干燥且陰涼的環(huán)境下，如暗處的抽屜等。不可存放在浴室，以免藥品受潮破壞藥性。,為了方便患者用藥，根據(jù)2005版藥典所示，詳細解析藥品貯藏與保管條件,遮光：指用不透光的容器包裝。如：棕色容器或黑紙包

8、裹的無色透明、半透明容器等。密閉：指將容器密閉，以防止塵土及異物進入。,密封：指將容器密閉以防風化、吸潮、揮發(fā)或異物進入。熔封或嚴封：指將容器熔封或用適宜的術才料嚴封，以防止空氣與水分的侵入并防止污染。,陰涼處：指不超過20℃。 涼暗處：指避免陽光直射，不超過20℃。 冷處：指2～10℃。 常溫：系指10～30℃。,護士在保管患者化療藥物的過程中要嚴格按照上述要求，保證藥物的安全性、穩(wěn)定性、有效性。且同時要做好自我防護，保證自

9、身的安全。,化療藥物使用護理中易出現(xiàn)的問題,惡性腫瘤是21世紀危害人類健康的主要疾病，隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的新進展，聯(lián)合化療已成為治療惡性腫瘤的主要手段之一，而長期反復靜脈給藥極易造成靜脈滲漏，給患者造成了恐懼情緒，常常會導致患者拒絕化療或化療中斷，嚴重影響治療效果。,李黎,馬冬萍,董鳳玲.化療藥物滲漏的發(fā)生原因與防治探討[J].中國誤診學雜志，2010,10（29）：7136.,1.藥物本身因素,與藥物本身的刺激性、滲透壓、酸堿度、濃度有

10、關，當藥物在短時間內大量或快速進入血管內使血管通透性增加超過了血管本身應激能力或藥物在血管受損處堆積，從而對血管內膜產生不良刺激而造成局部組織損傷。,長期反復大劑量化療、經常采集血標本，對患者血管內膜均有不同程度的損傷，使血管壁變薄，脆性增加，彈性下降，靜脈萎縮變細，容易造成藥物外滲，若伴有血管栓塞,腋窩淋巴結清掃術，腫瘤壓迫，,2.患者因素,上腔靜脈壓迫綜合征，乳腺癌術后上肢水腫等引起上游血管阻力增加等血管因素，極易發(fā)生藥物滲漏，從而

11、引起局部皮膚及皮下組織化學性炎癥及壞死。,患者活動，由于化療藥物的不良反應，如惡心、嘔吐或者進食、大、小便等增加了患者活動的機會，從而導致針尖穿破血管，針尖滑脫等。,老年人的行為失控容易導致注射針頭移位，再加上其生理性退化一反應遲鈍，痛閾降低，皮膚松弛，靜脈脆弱也是增加外滲的因素。,3.護理操作技術因素,各種穿刺損傷是導致藥物外滲的直接原因，腫瘤患者在短期內反復多次化療，血管本身已被破壞，穿刺難度加大，若靜脈穿刺一次成功率低或針頭固定位

12、置不當，可加重機械損傷，導致靜脈化療藥物的外滲。,化療藥物滲漏的預防,1.合理使用靜脈,靜脈輸注化療藥物原則上應選擇彈性好，粗直的血管，先遠端后近端避開關節(jié)神經和韌帶處的血管，一般不宜采用下肢靜脈注射，宜采用交替注射法，勿在同一步位反復穿刺，否則易使血管受損，纖維化形成瘢痕后循環(huán)不暢，藥液滯留刺激血管造成閉塞性靜脈炎，提高靜脈一次穿刺成功率，避免反復穿刺。,2.引路注射和化療后沖洗,化療前用等滲液50～100ml沖洗血管，確保無滲漏時再

13、用化療藥物，２種藥物之間也應用20ml左右等滲液過渡，化療結束后等滲液50～100ml沖洗以減輕殘留藥物的刺激性。,3.拔針方法,先拔出針頭，再立即用棉球按壓穿刺點，使針頭在沒有壓力的情況下退出管腔，因而減輕甚至除去了針頭對血管造成的機械切割性損傷。,4.經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）和鎖骨下靜脈穿刺置管,PICC及鎖骨下靜脈穿刺置管為惡性腫瘤患者進行化療及營養(yǎng)支持，取得了令人滿意的效果，可以避免因反復穿刺外周靜脈，導致藥物性靜

14、脈炎及化療藥物外滲給患者帶來的痛苦。,5.加強患者宣教及觀察,向患者講解輸注強刺激性化療藥物，首選中心靜脈給藥，取得患者配合，輸注過程中，囑患者盡量避免軀體移動、去衛(wèi)生間、輸注肢體被壓迫等，并由護士床旁看護，杜絕或減少藥物外滲的生。,輸注弱刺激性化療藥物，應指導患者學會自我觀察，如有不適，立即關閉輸液開關，并向護士匯報，值班護士應加強巡視，以盡早發(fā)現(xiàn)化療藥物外滲。,化療藥物外滲的護理,藥物外滲后常規(guī)處理,立即停止輸注，保留穿刺針頭，盡量

15、回抽滲漏在皮下的藥液，并注入相應拮抗劑后拔針,常用細胞毒藥物－拮抗劑①羥基化劑:10％硫代硫酸鈉②植物堿:透明質酸酶③抗生素:10％硫代硫酸鈉、氫化考的松,護士臨床應用化療藥物的安全問題,1.醫(yī)囑處理過程中的問題,醫(yī)囑開立錯誤，護士未能查出錯誤或存有疑問，但仍然執(zhí)行護士處理醫(yī)囑程序不規(guī)范，核對醫(yī)囑出現(xiàn)錯誤,2.取藥和保管過程中的問題,藥房人員發(fā)藥品出現(xiàn)錯誤；病房護士核對錯誤；藥品存放條件不規(guī)范。,3.化療藥物使用過程中問題,藥品

16、外包裝相似造成混淆，如卡鉑50mg、100mg非常相似。溶解藥物的液體計算上出現(xiàn)錯誤、抽吸藥物剩余藥液過多，造成患者用藥不足。,使用不恰當?shù)娜苊?。載體量過少，使藥物不能完全溶解或濃度過大而產生刺激。兩步稀釋法，有些化療藥物需兩步稀釋法，從而得到能夠相互配伍的混合藥液，如左旋門冬酰胺酶。,靜脈液體不能現(xiàn)用相配，溶藥時間過早，易造成污染，且藥物效價降低。護士執(zhí)行過程中沒有做到三查八對，導致用藥錯誤。靜脈通道選擇不當，導致化療藥物外

17、滲，藥物外滲后處理不當。,藥物不良反應未做到及時發(fā)現(xiàn)和早期處理，出現(xiàn)護理并發(fā)癥。藥物使用方法不當，兩種或兩種以上化療藥物之間間隔時間不恰當，降低療效，加重毒副作用。,4.護士對化療藥物知識掌握不充分,腫瘤化療藥物的方案不斷更新進化，新藥的種類繁多、名目繁雜，藥物的作用機制和用藥方法日趨繁雜，護士接受規(guī)范培訓機會少，所掌握的知識不能滿足自己在用藥過程中的需求，也不能保證對患者實施用藥知識安全的宣教，使護士不能正確使用藥物。,5.護士配置

18、化療藥時不嚴格執(zhí)行防護措施,6.配置和使用化療藥物后，所用的器材、輸液空瓶、環(huán)境等未能按規(guī)定處理，造成人為環(huán)境污染。,護士臨床應用化療藥物的安全管理措施,⑴組織學習法律法規(guī)，護理人員能夠主動運用法律手段，維護護患雙方的合法權益和依靠法律維護醫(yī)院的正當權利，護士對自己行為產生的結果做到充分估計利弊得失，處理問題更加理智。,⑵強化護士的慎獨精神，護士在臨床應用化療藥物過程中存在隱患，在很大程度上由于護士缺乏責任感和自我約束力，并非技術上的原

19、因和業(yè)務水平問題，因此加強護士職業(yè)道德教育，強化自我管理意識，提倡慎獨精神，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，保證患者使用化療藥物的安全。,⑶合理配置人力資源，避免超負荷工作狀態(tài)，護理部合理配置化療科護理人員數(shù)量，各層次護理人員比例合適，使護士保持良好身心工作狀態(tài)，避免護士疲勞發(fā)生用藥錯誤。,⑷提高護士對藥品和患者識別的準確性，嚴格執(zhí)行三查八對制度，提高對患者識別的準確性，至少使用兩種或以上方法識別和確認患者；保證藥品名稱準確無誤，對科室所用藥品通用名

20、熟悉掌握，保證患者用藥安全。,⑸提高護士技術操作水平，使用化療藥物時選擇合適靜脈通道，一般選擇選粗、直靜脈，以前臂及以上的靜脈為佳，從遠端至近端，根據(jù)患者情況、藥物性質使用淺留置針或深靜脈置管，現(xiàn)在推廣使用PICC，預防靜脈炎發(fā)生，嚴防化療藥物外滲，如發(fā)生化療藥物外滲，及時正確采取處理措施，避免加重組織損傷、壞死。,⑹加強學習化療藥物相關知識，滿足工作的需要，更新護士用藥知識，合理用藥在化療科護士的在職繼續(xù)教育應引入臨床實踐培訓，使用每

21、一個新化療藥物之前，要落實留存、閱讀藥品說明書制度，,讓每個護士了解藥品的用法、用量、不良反應及禁忌癥、藥品之間的相互作用和注意事項，使每個護士在用藥前對觀察哪些內容、可能出現(xiàn)的不良反應做到心中有數(shù)，以便發(fā)現(xiàn)問題，及時采取措施，也為健康教育做好準備。,⑺強化護士自我防護意識，接觸化療藥物時做好防護措施，配置化療藥物時戴雙層口罩、圓頂帽、眼罩、雙層手套，穿防護服等；為患者輸化療藥物時，戴手套等做好防護措施，同時防止化療藥液外漏污染環(huán)境。,

22、⑻嚴格按照要求存放接觸化療藥物的一切器材、輸液空瓶等，必須存放在有蓋的垃圾桶內；配置化療藥物后生物安全柜先用清水清潔，再用酒精擦拭；患者的嘔吐物、排泄物及時傾倒、沖掉，以免污染周圍環(huán)境。,⑼健全和完善護理監(jiān)控，護士長通過檢查、談話等方式，了解病區(qū)護理人員的情況和護士工作中不足，針對存在問題對操作再一次規(guī)范，在發(fā)現(xiàn)問題中找出薄弱環(huán)節(jié)，在解決問題中尋找更好的辦法，才能實現(xiàn)持久的護理安全。,化療藥物的罕見并發(fā)癥及不良反應的護理,化療可導致不同

23、的臨床急性并發(fā)癥，如中性粒細胞減少性結腸炎、胰腺炎、急性溶血和肝功能衰竭，發(fā)生于不到1%的患者。,1.心肺急性并發(fā)癥,嚴重心律失常自發(fā)性氣胸急性肺炎急性呼吸窘迫綜合征,2.血液學急性并發(fā)癥,急性溶血性貧血急性血小板減少,3.胃腸道急性并發(fā)癥,中性粒細胞減少性盲腸炎中毒性巨結腸急性胰腺炎,4.神經系統(tǒng)的急性并發(fā)癥,腦血管意外可逆性后部白質腦病綜合征,5.急性皮膚反應,Stevens-Johnson 綜合征和中毒性表皮壞死溶

24、血尿毒綜合征和血栓性血小板減少性紫癜,6.藥物誘導的肝毒性,7.急性血管事件,急性動脈阻塞急性腸系膜缺血,化療藥物不良反應護理,化療是臨床腫瘤綜合治療的重要手段之一。其藥物毒性反應有骨髓抑制、消化道反應、心臟毒性反應、口腔炎及藥物外滲引起的靜脈炎或嚴重組織壞死等，預防和減輕各種毒性反應，保證化療順利進行是化療護理的關鍵。,1.心理護理,患者在化療期間除由癌癥引起的心理問題外，還會有對化療反應引起的思想顧慮。應耐心詳細講解有關化療的知識

25、，通過交流了解患者的心理狀態(tài)，并用疏導方法幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。,2.化療常見毒副反應的護理,骨髓抑制的護理消化道反應的護理心臟毒性反應的護理,口腔炎的預防和護理化療藥物外滲的預防和護理,化療是個漫長而痛苦的過程，其并發(fā)癥多，對患者的身體損傷很大，護理人員一定要加強責任心，掌握與觀察各種藥物的性能、顏色、形態(tài)、使用方法及副反應。,只要我們從各個環(huán)節(jié)進行有效的預防和護理，就能減輕患者的痛苦，保證治療手段順利進行和

26、提高治療率，從而進一步提高患者在化療期間的生活質量。,化療藥物對護理人員的危害,隨著腫瘤發(fā)病率的逐年上升, 各種類型的化療藥物不斷被開發(fā)和應用。研究表明, 在配制化療藥物過程中, 可形成肉眼看不到的含有毒性微粒的氣溶膠或氣霧, 工作間空氣或工作臺表面可測到抗癌藥物, 而且藥物可通過皮膚、呼吸道吸收到人體。,國內外研究證實, 化療藥物不僅對應用其治療的病人產生副反應, 還對配藥和執(zhí)行化療的醫(yī)務人員的健康造成嚴重威脅[1-5]。,[1] 余

27、春華, 李俊英, 付嵐, 等. 化療藥物對醫(yī)務人員的危害及防護對策[J] . 華西醫(yī)學, 2004, 9(2) : 295-299.[2]Zimmerman PF, Larsen RK, Bark1ey EW, et al . Recomm endations for the safe handing of inject ables an tin eoplasitc drug products [J] .Am J Hosp Pharm

28、, 1981, 38: 1693-1696.[3]Michael A, Sheilalelly B. Hospital hazards cancer drugs [J] .Am J Nursing, 1983, 5(5) : 578-579.[4]張惠蘭, 陳榮秀. 腫瘤護理學[M] . 天津: 天津科技出版社, 1999:171-189.[5] 陳運賢, 陳惠珍. 化療潛在的職業(yè)危害與防護[J] . 中國職業(yè)醫(yī)學,2001, 2

29、8(4) : 43.,化療藥物的危害和防護現(xiàn)狀,化療藥物對護士健康的危害:,①白細胞的下降: 特別是氮芥、阿霉素、絲裂霉素、環(huán)磷酰胺、鉑類等抗腫瘤藥物對人體最嚴重的毒性作用是骨髓抑制, 主要表現(xiàn)為為白細胞下降, 甚至貧血、烷化劑其代謝產物可引起白血病和淋巴病。,據(jù)報道, 腫瘤科護士白細胞減少發(fā)生率達到45. 8%。,②對生殖系統(tǒng)的影響: 環(huán)磷酰胺、長春新堿等藥物均可引起婦女月經失調，據(jù)報道月經異常達67. 7%、卵巢功能受損、子宮內膜增

30、生不良及暫時不孕, 甚至閉經。,③脫發(fā): 有資料調查顯示腫瘤科護士60%都有脫發(fā)的現(xiàn)象。,化療藥物的防護現(xiàn)狀,⑴化療藥物的管理落后 我國目前無完善的有關化療防護制度。據(jù)調查有95.21%的醫(yī)院沒有采用國際上先進的由專人負責的集中管理模式。,⑵管理者重視程度和管理力度不夠, 未能提供專用防護用品及設施。,尤其基層醫(yī)院無專門的化療藥物配制室、防護衣、防護目鏡和雙層防護手套，也無特制的安全柜備藥，也沒有接受過專門訓練的護士進行操作，護士

31、在配制化療藥物時與其他普通藥物配制程序一樣，應該引起高度重視。,⑶護士的自我防護意識薄弱 據(jù)有關問卷調查顯示，17.4%的護士不了解化療藥物對人體有害, 72.5% 的護士未經過化療藥物防護培訓。,⑷配藥時不能認真執(zhí)行規(guī)范性操作規(guī)程據(jù)有關問卷調查顯示62.87%的護士在配制化療藥物時沒有任何防護設備，護士在操作中使用防護用具的正確率低。,⑸化療廢棄物的處理不當調查顯示, 僅有22%的護士將溶藥后的用 物單獨放置,

32、近50% 盛放化療藥瓶的垃圾筒無蓋。,⑹護理操作人員未定期體檢調查顯示, 94.2% 進行化療操作的護士未定期進行體格檢查。,化療藥物的防范措施,一 有關領導應高度重視并加大管理力度,有關部門必須足夠重視, 建立并制訂一套先進的化療防護管理措施和相應的法規(guī), 加強環(huán)保及職業(yè)防護意識教育宣傳, 提高防護意識, 培養(yǎng)一批職業(yè)防護的專業(yè)人員, 創(chuàng)建安全的工作環(huán)境。以確保醫(yī)務工作者的職業(yè)安全, 使防護管理有法可依。,二 完善防護設施,醫(yī)院應

33、在有限的條件下, 盡可能完善防護措施。盡可能在安裝有排風設備、空氣流通、人流較少的地方設置化療藥物配制室, 提供防護衣、防護目鏡、雙層防護手套, 配備專業(yè)護士, 集中進行化療藥物的配制和廢棄物的處理, 減少污染環(huán)節(jié)。,三 強化護士職業(yè)防護意識,對化療護士進行化療藥物的藥理作用、用藥原則及防護知識崗前培訓, 對長期接觸抗腫瘤藥物的護士進行專職培訓, 使護理人員更加深刻地了解化療藥物毒性作用及對人體危害, 并制定防護措施。,四 嚴格執(zhí)行化療

34、藥物操作規(guī)程,五 正確處理廢棄物,接觸化療藥物的注射器、輸液器及針頭、廢安瓿應完整放入專用(紅色) 袋(雙層) 中封閉處理, 所有污染物包括用過的一次性的防護衣帽、防護墊等用后裝入密閉的專用袋內; 化療廢棄物應放在帶蓋的密閉容器中, 并注明標記, 最后按要求送醫(yī)療廢物集中處置處進行無害化處理。護士處理化療患者的分泌物、嘔吐物、排泄物時須戴手套。,六 做好化療護士的健康體檢,從事腫瘤化療的護理人員, 每隔6個月抽血檢查肝功能、血常規(guī)及免疫

35、功能等, 發(fā)現(xiàn)問題及時調離和治療。,小結：,各級領導應高度重視, 認真制訂職業(yè)防護措施, 建立健全化療的各項規(guī)章制度, 改善良好的職業(yè)安全防護設施及環(huán)境, 規(guī)范護士化療中的操作規(guī)范及護理行為, 并加強環(huán)境及職業(yè)防護意識的宣傳教育和培訓。,作為專業(yè)護理人員絕不能掉以輕心, 只要保持強烈的防護意識, 嚴格執(zhí)行操作規(guī)程, 采取科學的防護措施, 就會減少或者避免不必要的化療損傷, 以確保護士的人身安全, 避免職業(yè)性危害, 促進護理隊伍的穩(wěn)定,