化療藥物滲漏性損傷的系統(tǒng)性管理

1、化療藥物滲漏性損傷的系統(tǒng)性管理,滲漏,由于輸液管理疏忽造成的藥物或溶液未進(jìn)入正常的血管通路而進(jìn)入周圍組織，稱為滲漏。它與導(dǎo)管脫出靜脈、靜脈內(nèi)膜機(jī)械性或化學(xué)性損傷、血管通透性改變有關(guān)。,分級(jí)、 癥狀和體征,美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)1998年制訂,1英寸=2.5厘米,各種原因致使藥液滲漏到血管外組織,引起的局部軟組織及神經(jīng)、肌腱、關(guān)節(jié)等損傷,稱滲漏性損傷。,滲漏性損傷,臨床表現(xiàn),,,危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,,患 者,1,,藥

2、 物,2,,技 術(shù),3,,藥 物,2,,,滲漏,患者,血管,患者,,,針頭滑出血管,針頭刺破血管,,滲漏,活動(dòng),患者,小兒,老年人,自控性差,針頭移位,行為失控,生理性退化 反應(yīng)遲鈍、痛閾降低 皮膚松弛、靜脈脆弱,,,,滲漏,,增加滲漏可能,,年齡,患者,其他,病人自身的血管狀態(tài) 營(yíng)養(yǎng)狀況低下、糖尿病、患肢癱瘓側(cè)、水腫上游血管阻力增加 淋巴水腫、血管栓塞、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后、腫癌

3、壓迫．上腔靜脈壓迫征等,,藥 物,,滲漏性損傷,藥物,血液pH值7.35-7.45，超過(guò)正常范圍都可干擾血管內(nèi)膜正常代謝和機(jī)能,靜脈炎,增大通透性,,血漿滲透壓為280-310 mOsm/L,,24小時(shí)可造成化學(xué)性靜脈炎,技術(shù),,輸注速度和壓力、環(huán)境溫度,——不能忽略的重要因素,影響流速的因素： 偏癱 患側(cè)靜脈炎發(fā)生率32%；,對(duì)滲漏的影響機(jī)理 輸注速度慢，局部血流減慢、化療藥物在血管內(nèi)的停留時(shí)間長(zhǎng)，持續(xù)刺

4、激血管內(nèi)膜，導(dǎo)致滲漏。,輸液速度,輸液壓力,研究結(jié)果表明應(yīng)用微量泵推注化療藥物時(shí)，可形成恒速衡壓能有效減輕化療藥物對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，保護(hù)血管減少靜脈炎的發(fā)生。 人工推注﹥微量泵,環(huán)境溫度,發(fā)生率,冷的刺激,低溫液體,收縮、痙攣,血流減少,滲漏,→,→,,,管理因素,未經(jīng)系統(tǒng)的靜脈治療專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士操 作，甚至剛工作或?qū)嵙?xí)護(hù)士操作。 沒(méi)有預(yù)防和治療滲漏性損傷流程，沒(méi)有 質(zhì)量控制

5、、上報(bào)制度,防治措施,專科護(hù)士培訓(xùn)——預(yù)防滲漏的前提！化療過(guò)程質(zhì)控——防治滲漏的關(guān)鍵！,人員管理和過(guò)程質(zhì)控,護(hù)士須經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn),人員管理,定期組織學(xué)習(xí),藥物的相關(guān)知識(shí) 患者全身狀況評(píng)估 局部靜脈狀況評(píng)估 化療滲漏認(rèn)知程度評(píng)估,質(zhì)量控制,責(zé)任落實(shí) ?？谱o(hù)士 責(zé)任組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng) 建立并不斷完善化療藥物規(guī)范操作流程,質(zhì)量控制,建立三級(jí)監(jiān)控 責(zé)任護(hù)士

6、 責(zé)任組長(zhǎng) 護(hù)士長(zhǎng),使用強(qiáng)刺激性化療藥具有高危因素的患者特殊人群,質(zhì)量控制,不斷完善化療藥物滲漏性損傷的預(yù)防和處理能力,根據(jù)說(shuō)明書制定流程 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不斷完善和整改 遵循科學(xué)不斷完善和整改,建立和完善護(hù)理記錄制度,質(zhì)量控制,用藥時(shí)間、劑量、過(guò)程；宣教內(nèi)容；用藥后有無(wú)滲漏（范圍、表現(xiàn)、措施及效果）,必須由專科護(hù)士執(zhí)行,化療前,護(hù)士掌握藥物的種類、副作用和適當(dāng)?shù)慕o藥途徑。血管的選擇、靜脈

7、通道的判斷、滲漏性損傷的防治能力。,化療前的健康教育 介紹藥物的不良反應(yīng) 制動(dòng)的重要性及方法 勿自行調(diào)節(jié)輸液速度 自我觀察與共同觀察,化療前,靜脈通道的選擇 外周深靜脈置管 (PICC),化療前,外周靜脈,1、外周靜脈評(píng)估,化療前,“放射追憶效應(yīng)”,“重復(fù)現(xiàn)象”,2、外周靜脈遵循原則,現(xiàn)在：選擇避開(kāi)關(guān)節(jié)、神經(jīng)和韌帶處的彈性好、粗、直的血管 、采用交替注射法。,傳統(tǒng): 由遠(yuǎn)及

8、近、先小后大,化療前,近關(guān)節(jié)處 外周循環(huán)受損的肢體 嘔吐頻繁者勿用鋼針 下肢靜脈或逆行靜脈穿刺法 避免增加藥物滲漏的因素,避免！,理化方法預(yù)防靜脈滲漏,化療前,1、注射藥物,奴夫卡因利多卡因氫化考地松,2、液體增溫 維持在25～35攝氏度 但應(yīng)避免高于42攝氏度,化療前,注意:溶入卡鉑的液體溫度不能高于25攝氏度,,化療前,3、藥物濕敷,50%硫酸鎂2%紅花醇云南白藥酒精,化療前,4、間斷靜脈注射肝

9、素鹽水,5、局部涂抹硝酸甘油,降低血液粘稠度加速血流速度,保持局部血管擴(kuò)張狀態(tài),可引起血壓下降，對(duì)體弱者慎用,提高靜脈穿刺成功率 “一針見(jiàn)血”,化療前,血管擴(kuò)張劑 硝酸甘油貼劑、2%山莨菪堿、阿托品注射液,熱敷,1、局部擴(kuò)張血管,2、操作細(xì)節(jié) （1）止血帶的應(yīng)用,結(jié)扎距離 5~10cm,化療前,,（2）扣點(diǎn)位置 血管旁開(kāi)1～2cm,化療前,（3）結(jié)扎時(shí)間,,化療前,（4）前后

10、持針?lè)?采用小力度、小角度，緩慢平行進(jìn)針的方法；,（5）交替注射法,左右手交替部位交替,×,（6）正確固定針頭,化療前,判斷靜脈通路,化療前,化療中,盡早輸入化療藥物 濃度不宜過(guò)高 速度不宜過(guò)快 不使用靜推的方法,注意事項(xiàng),1、引路注射法,化療中,,,化療藥物,等滲液,等滲液,化療中,聯(lián)合用藥的給藥原則,先刺激性小的刺激性相同者先用稀釋量少兩種化療藥物間需快速?zèng)_洗同種化療藥間根據(jù)情況酌情沖洗,2

11、、加強(qiáng)巡視，重視主訴,化療中,滲漏的高危因素,液體速度與針頭大小不成正比 小血管輸?shù)葷B液局部疼痛 有回血，但有不典型外滲 未能一針穿刺成功 液體速度明顯減速 輸注化療藥物時(shí)在穿刺點(diǎn)周圍有紅斑或疼痛 中心靜脈導(dǎo)管不明原因的抽不到回血,不典型外滲,輸液速度減慢或不滴 局部疼痛、出現(xiàn)紅斑 化療后輸注常規(guī)液體時(shí)滲漏,化療中,不典型外滲,VS,化療藥物滲漏,臨床表現(xiàn),3、掌握正確的拔針、按壓方法,按壓3~5min,化療后,反折

12、頭皮針,數(shù)小時(shí),3~10天,長(zhǎng) 期,持續(xù)的跟蹤觀察、評(píng)估很必要,化療后,,我有絕招！??！,早期通常是指發(fā)生滲漏至滲漏后24小時(shí)內(nèi),滲漏后,不典型外滲或患者自述輸注部位疼痛、有紅斑、液體明顯減速或不滴，即使沒(méi)有滲漏的征象，也應(yīng)按滲漏處理,滲漏后,,,滲漏后,蒽環(huán)類,地塞米松5 mg+2％利多卡因100 mg8．4％碳酸氫鈉5 ml+地塞米松5mg,植物堿類,透明質(zhì)酸酶300 U + 生理鹽水2 ml8.4％碳酸氫鈉5 rnl+地

13、塞米松5 mg,滲漏后,氮芥、絲裂霉素、放線菌素D,10％的硫代硫酸鈉4 ml+6 ml的生理鹽水；維生素C 1 ml+葡萄糖溶液5 ml；99％的二甲亞砜(DMSO)1.5 ml,滲漏后,禁忌熱敷,傳統(tǒng) 奴夫卡因局部封閉,缺點(diǎn) 增加外滲局部腫脹 增加病人的疼痛 操作要求較高 易感染,現(xiàn)在 冷敷或冰敷,優(yōu)點(diǎn) 減少化療

14、藥物的吸收 滅活某些藥物的破壞作用 減輕疼痛及對(duì)組織細(xì)胞的損害 阻止化療藥物與組織細(xì)胞的結(jié)合,滲漏后,50％硫酸鎂濕熱敷 機(jī)理：高滲→促使組織水腫消退→止痛 適用：?jiǎn)渭兓熕帯⒏邼B液、鈣劑和抗生素所致外滲 方法：3～4次/日，每次30～60分鐘。,滲漏后,紅花醇機(jī)理：活血化瘀、消腫止痛；可活血、穿透性強(qiáng)適用：輸注順利而后出現(xiàn)靜

15、脈炎，尤其是五氟尿嘧啶及三 尖杉脂堿所致的條索狀紅線。配置：紅花100克加入75%酒精浸泡24小時(shí)即可使用。注意：其他化療藥物引起的靜脈炎效果不佳，不宜使用,滲漏后,六神丸 機(jī)理：具有清熱解毒消腫止痛的功效，蜂蜜的高滲作用可 減輕水腫，也具有調(diào)和作用。適用：先出現(xiàn)靜脈炎而后外滲腫痛使用紅花醇效果不佳者。用法：六神丸30粒研末加適量蜂蜜調(diào)成糊狀敷于患處，用 暴露方法，2次/日,滲漏后,

16、云南白藥 機(jī)理：清熱解毒、活血化瘀的功效，酒精可減輕水腫，也 具有調(diào)和作用。適用：阿霉素類藥物所致的外滲用法：云南白藥+50%酒精調(diào)成糊狀外敷于滲漏局部，并用 紗布蘸50%酒精覆蓋于局部濕敷。,滲漏后,黃金膏方法：血管近端沿血管走向外敷金黃膏，長(zhǎng)10cm,寬3cm 每日更換，連用１周為１療程，1～2個(gè)療程。優(yōu)點(diǎn)：對(duì)化療藥外滲引起的血管損傷的防護(hù)作用，效果明顯 在消腫止痛

17、、防止血管硬化方面優(yōu)于硫酸鎂外敷。,滲漏后,理 療 1、毫米波治療儀局部照射，每次30 min，3次/天 2、超短波、紅外線照射20～30 min，2次/天 3、高壓氧療有助于阿霉素外滲所致潰瘍的愈合 4、磁療、磁療貼,滲漏后,滲漏后,滲漏后,抬高患肢 24~48h，促進(jìn)回流減輕腫脹功能鍛煉 合理的屈肘、握拳、外展、內(nèi)旋運(yùn)動(dòng) 避免關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肌肉萎縮密切觀察