系統(tǒng)性硬皮病楊彥榮

1、系統(tǒng)性硬皮病 （ Systemic Scleroderma）,涼州醫(yī)院中醫(yī)科楊彥榮,硬皮?。⊿cleroderma）定義：,硬皮病（ Scleroderma ）是一種以皮膚和內(nèi)臟膠原纖維進行性硬化為特征的結(jié)締組織病，本病呈慢性經(jīng)過，僅可累及皮膚，也可既累及皮膚同時也累及內(nèi)臟。,硬皮病的病因：,本病原因不明有下列發(fā)病學說：（一）自身免疫?。撼：喜⒓t斑狼瘡，皮肌炎，在血清中不存在有多種的自身抗體，系統(tǒng)性硬皮病患者的混合淋巴細胞培養(yǎng)物

2、中有Ｔ細胞功能破壞，免疫抑制劑治療有一定效果等，故認為可能為一自身免疫病。（二）膠原代謝異常：硬皮病患者有纖維母細胞缺陷，合成大量幼稚的細膠原纖維，在活動性硬皮病時，新合成膠原中交叉連接是易變的，且交叉連接增加，致使膠原不易溶解。,硬皮病的病因,（三）血管病變：硬皮病患者的血管變化發(fā)生于膠原硬化之前。用毛細血管鏡、體積描記法和血管造造影術(shù)，發(fā)現(xiàn)硬皮病血管病變符合特殊型的周圍性血管閉塞病。從血管收縮素、5－羥色胺和冷對周圍血管的影響以及

3、某些早期損害的組織學變化，認為硬皮病是一種原發(fā)性的血管病。,硬皮病的分類,局灶性硬皮?。╨ocalized Scleroderma） 硬斑病 帶狀硬皮病 點滴狀硬皮病系統(tǒng)性硬皮?。⊿ystemic Scleroderma） 彌漫型系統(tǒng)性硬化癥 局限型系統(tǒng)性硬化癥,臨床表現(xiàn)(局限性硬皮病),（一）局限性硬皮?。阂云つw損害為主，無全身癥狀，好發(fā)女性，年齡20－50歲，最初

4、出現(xiàn)皮膚浮腫、硬化、萎縮、呈斑狀或線狀分布，無雷諾現(xiàn)象。硬斑?。汉冒l(fā)于軀干的一種圓形、橢圓形、母指大至手掌大斑塊。初始淡紅色，而中央部帶有光澤硬化。邊緣部特有有炎癥性紅暈稱為lilae輪。有進行性的色素沉著或脫失，局部皮膚凹陷。經(jīng)過良好。數(shù)年后可自行消退。,,多發(fā)性硬斑?。喊l(fā)生于四肢、面部或軀干硬斑病合并有帶狀硬皮病、關(guān)節(jié)痛、RA反應(yīng)、抗ENA抗體陽性，在頭發(fā)部常留有局限性永久性脫發(fā)。線狀硬皮?。憾喟l(fā)于四肢伸側(cè)，前額等部位線狀皮膚硬

5、化、萎縮、凹陷、伴有色素脫失。劍傷性硬皮病：多發(fā)于前額近正中部向頭皮延伸呈刀砍形。呈象牙色硬化，局部明顯凹陷。伴顏面偏側(cè)萎縮性硬皮病：面頰部、四肢、偏側(cè)性萎縮，無自覺癥狀。如果有發(fā)生在顏面部偏側(cè)性萎縮，伴有同側(cè)的舌萎縮，稱之為Parry-Romberg , s綜合癥。,臨床表現(xiàn)（系統(tǒng)性硬皮?。?,雷諾現(xiàn)象（Raynaud Phenomenon）,可恢復的皮膚顏色變化：白-紫-紅微血管的舒縮功能障礙 因寒冷或情緒波動誘發(fā)首發(fā)癥

6、狀（90％）可見于其他疾病,,皮膚病變,典型的皮膚病變經(jīng)過三個時期： 水腫期 硬化期 萎縮期,,,水腫期,硬化期,萎縮期,,,,萎縮期表現(xiàn),皮膚光滑而細薄，緊貼于皮下骨面，皮紋消失，毛發(fā)脫落，硬化部位常有色素沉著，間以脫色白斑，有毛細血管擴張及皮下組織鈣化面頸部皮膚受累時，可形成面具臉，其特征為鼻尖似鷹嘴、口唇變薄并收縮呈放射狀伴有張口困難，晚期皮膚可以逐漸變軟如正常皮膚,萎縮期,萎縮期表現(xiàn),,萎縮期表現(xiàn),消化系統(tǒng),舌肌萎縮變

7、薄早期即可出現(xiàn)食管損害（45%-90%）食管下段功能失調(diào)引起咽下困難括約肌受損發(fā)生反流性食管炎、狹窄胃十二指腸和空腸受累，少見、病情重可有胃擴張及十二指腸蠕動消失空腸損害則出現(xiàn)吸收不良綜合征,,,肺,系統(tǒng)性硬皮病最常見的表現(xiàn)之一主要是肺間質(zhì)纖維化肺動脈高壓通氣功能和彌散功能障礙（70%）死亡的重要原因之一少數(shù)患者有胸膜炎本病合并肺癌的發(fā)生率較高,腎,輕度或間歇性蛋白尿少有紅細胞或白細胞70％的蛋白尿患者—高血

8、壓—腎功能衰竭SSc“腎危象”：Sclerosis Crisis腎損害發(fā)展急劇突然出現(xiàn)急進性高血壓演變?yōu)槟I功能衰竭SSc重要的死亡原因之一,心臟,60%心臟纖維化重要死亡原因之一心臟擴大、心力衰竭、心律失常、心包纖維化、心包積液，嚴重者發(fā)生心包填塞冠脈血運減少,其它,神經(jīng)系統(tǒng)（少見）：三叉神經(jīng)痛多見 橫紋肌常受侵犯：系統(tǒng)性硬化癥與肌炎重疊綜合征關(guān)節(jié)癥狀較多見對稱性關(guān)節(jié)痛骨膜炎病變：關(guān)節(jié)痛和活動障礙攣縮使關(guān)節(jié)固

9、定在畸形位置 可合并干燥綜合征、甲狀腺炎、膽汁性肝硬化等,CREST,CREST 綜合征是指端硬皮病的一個亞型 鈣質(zhì)沉積（Calcinosis，C） 雷諾現(xiàn)象（Raynaud phenomenon，R） 食管功能障礙（Esophageal dysfunction，E） 指（趾）硬化（Sclerodactyly，S） 毛細血管擴張（Telangiectasia，T）常伴有抗著絲點抗體陽性。內(nèi)臟受累少，病情輕，進展慢，病程長，

10、預后好,,實驗室檢查,1 硬斑病血沉一般正常外周血嗜酸性粒細胞可增高兒童中類風濕因子較正常高抗單鏈DNA即ssDNA抗體陽性率：泛發(fā)性75%，線狀53%，斑塊狀27%抗ssDNA抗體及血嗜酸粒細胞與病情活動性有關(guān)，但與預后無相關(guān)性斑塊狀患者血清I型前膠原羧基端前肽增高率約30%，且與皮損數(shù)成正相關(guān)，泛發(fā)性患者中增高更明顯,2 系統(tǒng)性硬皮病 約50%血沉增快、血清免疫球蛋白增高 約30%類風濕因子陽性 約90

11、%抗核抗體陽性 可有多種抗原成分的抗體，但一般無SLE特異性的抗dsDNA及Sm抗體 40-70%患者血清抗著絲點抗體陽性，常提示患者不易發(fā)生腎臟和肺部損害，而易出現(xiàn)皮膚鈣質(zhì)沉著和毛細血管擴張 約20%Scl-70抗體陽性，肺部受累者常陽性,胸、食管及骨關(guān)節(jié)X線檢查可有異常改變 肺受累者肺功能檢查可有異常改變 心臟受累者心電圖及心臟超聲檢查可有異常改變 腎臟受累者尿系列及腎功檢查等可有異常改變,輔助

12、檢查,組織病理,硬斑病及系統(tǒng)性硬皮病的病理改變相似早期：真皮中、下層的膠原纖維束腫脹和均質(zhì)化，真皮及皮下血管周圍有淋巴細胞和嗜酸性粒細胞浸潤以后：真皮膠原纖維束肥厚硬化，血管壁內(nèi)膜增生，管壁增厚，管腔變窄，甚至閉塞。毛囊、皮脂腺及汗腺附屬器明顯減少甚或消失,晚期：表皮萎縮，真皮膠原纖維增厚可達汗腺及真皮深層和皮下組織，可有鈣質(zhì)沉積內(nèi)臟損害主要為間質(zhì)及血管壁的膠原纖維增生和硬化,系統(tǒng)性硬化癥的診斷,1980年美國ACR分類標準，凡具

13、備一個主要標準或兩個次要標準即可診斷為SSc,主要標準,近端皮膚硬化：掌指或跖趾近端皮膚對稱性增厚、變緊和硬化皮膚改變可累及全部肢體、面部、頸部和軀干( 胸部和腹部 ),次要標準,1.硬指：皮膚改變局限于手指指尖凹陷性疤痕2.指腹消失（缺血所致）3.雙側(cè)肺基底纖維化雙肺呈線性網(wǎng)狀或線性結(jié)節(jié)，肺基底部最為明顯，可呈彌漫性斑點樣表現(xiàn)，稱為“蜂窩”肺肺部改變應(yīng)除外其它肺部疾病所致,鑒別診斷,1．硬腫病 2．局限性

14、硬皮病 3．嗜酸性筋膜炎 4．混合性結(jié)締組織病（MCTD） 5．其它: 化學物、毒物所致 硬皮樣綜合征,治 療,尚無特效的藥物治療措施病人教育免疫調(diào)節(jié)、抑制抗纖維化、擴血管對癥處理,一般治療,病人教育保暖是針對雷諾現(xiàn)象的重要措施避免緊張、激動,硬斑病小片狀損害可選用普魯卡因加糖皮質(zhì)激素混懸液如曲安西龍或潑尼松龍局部皮損內(nèi)注射也可外用中、強效糖皮質(zhì)激素制劑口服大劑量維生素

15、E有一定療效泛發(fā)性硬斑病可按系統(tǒng)性硬皮病治療,2. 系統(tǒng)性硬皮病可用中小量糖皮質(zhì)激素，如潑尼松40mg/d，連服數(shù)周，逐漸減量，能改善關(guān)節(jié)癥狀、皮膚水腫、硬化及全身一般狀況抗硬化治療，青霉胺 D-penicillamine 抑制新生膠原合成，抑制抗體的產(chǎn)生，0.25-0.5g，3次/d，口服秋水仙堿 0.5-1.5mg/d，口服，2-3個月，對肢端動脈痙攣和皮膚硬化有一定的療效,雷諾現(xiàn)象明顯者低分子葡聚糖500ml/d靜滴，

16、10次為1療程妥拉蘇林25mg ，3次/d，口服血管舒緩素10U， 1-2次/d，口服手指潰瘍者需局部清創(chuàng)，油紗布包扎，用抗生素、止痛劑等伴疼痛的鈣化結(jié)節(jié)可外科切除中藥治療：原則為壯陽、通絡(luò)活血、軟堅。常選復方丹參、銀杏葉提取物等,預后,SSc的預后與其臨床分型、內(nèi)臟受損及病程有關(guān)局限型硬化癥患者部分有自發(fā)性緩解，彌漫型的致殘率和死亡率較高伴心、肺、腎受損者預后不佳主要死亡原因為肺部感染及腎功能衰竭及心臟受累,,,謝謝大