系統(tǒng)性硬皮病患者臨床分型、皮膚表現(xiàn)和Th17細(xì)胞的研究.pdf

1、第一部分、系統(tǒng)性硬皮病患者臨床分型與血清抗核抗體的臨床聯(lián)系背景
　　 目的：系統(tǒng)性硬皮病(Systemic sclerosis，SSc)是一種較少見(jiàn)的、異質(zhì)性疾病，表現(xiàn)為皮膚和內(nèi)臟器官過(guò)度纖維化。按皮膚累及范圍該病可分為兩個(gè)臨床亞型：彌漫型系統(tǒng)性硬皮病(diffuse cutaneous systemic sclerosis，dcSSc)和局限型系統(tǒng)性硬皮病(limited cutaneous systemic sclerosi

2、s，lcSSc)。據(jù)報(bào)道，兩個(gè)特異性的抗核抗體，抗Scl-70抗體(anti-topoisomeraseⅠAntibody，抗DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶-Ⅰ抗體)和抗著絲點(diǎn)抗體(anticentromere antibody，ACA)有助于SSc的診斷、分類和預(yù)后。國(guó)內(nèi)關(guān)于SSc的大樣本臨床研究的資料不多，更加缺乏對(duì)SSc皮膚表現(xiàn)的分析數(shù)據(jù)。本研究旨在對(duì)SSc患者的皮膚表現(xiàn)進(jìn)行觀察，并分析SSc患者其他臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查的特點(diǎn)，探討SSc兩個(gè)臨

3、床亞型(dcSSc和lcSSc)臨床特征與血清抗核抗體(抗Scl-70抗體和ACA)的關(guān)聯(lián)。
　　 方法：共納入171例SSc患者。先設(shè)計(jì)調(diào)查表，收集臨床資料，以確定患者的疾病狀態(tài)。詳細(xì)觀察SSc皮疹表現(xiàn)，并拍照。按LeRoy分類標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)皮膚累及范圍分為dcSSc和lcSSc兩組，再重新按特異性自身抗體分為抗Scl-70抗體組和ACA組。通過(guò)交叉表分析SSc患者臨床特征與實(shí)驗(yàn)室檢查的相關(guān)性。
　　 結(jié)果：171例SSc患

4、者的平均年齡為51.4±14歲，雷諾現(xiàn)象(Raynaud'sphenomenon，RP)初發(fā)平均年齡為38.4±13.2歲，從RP初發(fā)至出現(xiàn)皮膚硬化或內(nèi)臟損害平均延遲4.7±4.3年，男女比例為1:6.4。
　　 171例患者中，89.9％的患者具有雷諾現(xiàn)象，81％的患者以雷諾現(xiàn)象為首發(fā)表現(xiàn)。其它皮膚表現(xiàn)發(fā)生率分為別：皮膚異色癥樣皮疹61.2％、毛細(xì)血管擴(kuò)張51.7％、皮膚鈣質(zhì)沉著5.6％、手指潰瘍39.9％、關(guān)節(jié)攣縮32％、手

5、指末節(jié)縮短28.7％；15.2％的患者出現(xiàn)張口困難，11.1％的患者出現(xiàn)舌系帶縮短。
　　 lcSSc患者113例(66.1％)、dcSSc患者58例(33.9％)。dcSSc患者抗Scl-70抗體陽(yáng)性率為60.0％，ACA陽(yáng)性率為13.8％；lcSSc患者抗Scl-70抗體陽(yáng)性率為31.0％，ACA陽(yáng)性率為40.7％：抗Scl-70抗體陽(yáng)性患者中，55.1％患者為dcSSc，44.9％患者為lcSSc，ACA陽(yáng)性患者中，16.

6、7％患者為dcSSc，83-3％患者為lcSSc。
　　 按抗Scl-70抗體陽(yáng)性與ACA陽(yáng)性進(jìn)行分組，患者的臨床的特征差別，與按皮膚累及范圍分組(分為dcSSc和lcSSc的亞型)出現(xiàn)的臨床特征的差別非常類似?？筍cl-70抗體陽(yáng)性組與dcSSc組患者的臨床表現(xiàn)特征類似，經(jīng)交叉表統(tǒng)計(jì)分析，具體表現(xiàn)為間質(zhì)性肺纖維化、肌腱摩擦感、關(guān)節(jié)攣縮發(fā)病率更高。例如間質(zhì)性肺纖維化，在dcSSc組(71.7％)發(fā)病率高于lcSSc組(50％，P

7、<0.05)。同樣，抗Scl-70抗體陽(yáng)性組該指標(biāo)的陽(yáng)性率(65.0％)也比ACA陽(yáng)性組(45.1％)增高(P<0.05)。然而，兩種分組方法還是存在差異。最值得注意的是，孤立性肺動(dòng)脈高壓(不伴肺纖維化)在ACA陽(yáng)性患者發(fā)病率(13.4％)高于抗Scl-70抗體陽(yáng)性組(3.4％)(P<0.05)。而食管累及，血沉增高(ESR>30mm/h)，C反應(yīng)蛋白增高，低補(bǔ)體血癥則在dcSSc組更為多見(jiàn)，但按抗體分組則未見(jiàn)差異。
　　 結(jié)論

8、：本研究觀察分析了171例SSc患者臨床分型(分為dcSSc和lcSSc亞型)與血清特異性自身抗體(抗Scl-70抗體與ACA)的相關(guān)性。dcSSc患者抗Scl-70抗體陽(yáng)性率高于lcSSc患者，lcSSc患者ACA陽(yáng)性率高于dcSSc患者。抗Scl-70抗體陽(yáng)性的患者中，dcSSc和lcSSc約各占一半；ACA陽(yáng)性的患者以lcSSc為主。
　　 第二部分、系統(tǒng)性硬皮病的甲襞微循環(huán)改變分型及其臨床意義背景及
　　 目的：

9、甲襞微循環(huán)改變對(duì)SSc診斷與鑒別診斷有重要意義。本研究采用電子甲襞毛細(xì)血管鏡(nailfold videocapillaroscopy，NVC)對(duì)一組SSc患者的甲襞微循環(huán)進(jìn)行了觀察，并嘗試對(duì)其變化進(jìn)行分型，并與一組其它結(jié)締組織病患者的甲襞微循環(huán)進(jìn)行比對(duì)，以期了解甲襞微循環(huán)改變?cè)谶@些疾病中的共性和特殊性，以尋求該檢測(cè)對(duì)這類疾病診斷和鑒別診斷的價(jià)值。
　　 方法：本研究使用彩色數(shù)碼攝像機(jī)連接到立體顯微鏡上捕獲甲襞毛細(xì)血管圖像。患者

10、休息15分鐘后，于22℃下進(jìn)行NVC檢測(cè)。采取除拇指外8個(gè)手指甲襞微循環(huán)圖象。電腦存儲(chǔ)圖像數(shù)據(jù)，隨后對(duì)圖象進(jìn)行半定量和定性分析。本研究納入SSc患者120例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)患者31例、皮肌炎(dermatomyositis，DM)患者13例、混合結(jié)締組織病(mixed connectivetissue disease，MCTD)患者5例、未分類結(jié)締組織病(undiffe

11、rentiated connectivetissue disease，UCTD)患者14例及20例正常成年人對(duì)照。SLE、DM、MCTD、UCTD分類標(biāo)準(zhǔn)從略。先根據(jù)LeRoy SSc分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)SSc患者進(jìn)行分型，81例為局限型，39例為彌漫型。記錄了所有SSc患者的雷諾現(xiàn)象的發(fā)病年齡與病程、SSc發(fā)病年齡與病程及系統(tǒng)硬皮病特異性自身抗體種類(抗Scl-70抗體，ACA)特點(diǎn)。我們嘗試將NVC收集的資料根據(jù)5個(gè)變量(毛細(xì)血管增寬、異常血

12、管數(shù)量、出血點(diǎn)、毛細(xì)血管缺失、血管排列紊亂)進(jìn)行半定量分級(jí)并分為四種類型，即：早期型、非活動(dòng)型、活動(dòng)型和晚期型NVC組，并對(duì)NVC分型與SSc臨床特征的相關(guān)性進(jìn)行分析。
　　 結(jié)果：
　　 SSc患者NVC表現(xiàn)：120例SSc患者表現(xiàn)為毛細(xì)血管袢增寬(91例)75.8％，巨袢(80例)66.7％、叢狀血管(41例)33％、無(wú)血管區(qū)(64例)53％，血管排列紊亂(74例)61.7％。
　　 SLE患者NVC表現(xiàn)：3

13、1例SLE患者表現(xiàn)為毛細(xì)血管袢增寬有(29例)93.5％，巨袢(2例)6.5％、叢狀血管(5例)16.1％、無(wú)血管區(qū)(3例)9.7％，血管排列紊亂(7例)22.6％。
　　 DM患者NVC表現(xiàn)：13例DM患者表現(xiàn)為毛細(xì)血管袢增寬有76.9％(10例)，巨袢(10例)23.1％、叢狀血管(6例)46.2％、無(wú)血管區(qū)(4例)30.8％，血管排列紊亂(6例)46.2％。
　　 MCTD患者NVC表現(xiàn)：5例MCTD患者表現(xiàn)為毛細(xì)

14、血管袢增寬有(4例)80.0％，巨袢(1例)20.0％、叢狀血管(1例)20.0％、無(wú)血管區(qū)(2例)40.0％，血管排列紊亂(2例)40.0％。
　　 UCTD患者NVC表現(xiàn)：14例UCTD患者中甲襞NVC表現(xiàn)為毛細(xì)血管袢增寬有71.4％(10例)，巨袢42.9％(6例)、叢狀血管28.6％(4例)、無(wú)血管區(qū)21.4％(3例)，血管排列紊亂21.4％(3例)。
　　 正常成年人NVC表現(xiàn)：20例正常成年人表現(xiàn)為毛細(xì)血管袢

15、增寬有20.0％(4例)，未出現(xiàn)巨袢、叢狀血管、無(wú)血管區(qū)和血管排列紊亂的甲襞NVC表現(xiàn)。
　　 普遍性與特殊性：與正常成年人NVC表現(xiàn)相比，結(jié)締組織病(connectivetissue disease，CTD)患者均有較高比率毛細(xì)血管袢增寬及出血點(diǎn)表現(xiàn)，而巨袢、叢狀血管、毛細(xì)血管缺失和血管排列紊亂發(fā)生率不一。其中，巨袢、叢狀血管、毛細(xì)血管缺失、血管排列明顯紊亂在SSc患者NVC表現(xiàn)突出。巨袢、叢狀血管亦見(jiàn)于DM、SLE、MCTD

16、和UCTD患者，但出現(xiàn)率遠(yuǎn)低于SSc患者。SLE患者毛細(xì)血管袢增寬出現(xiàn)率較高。
　　 SSc患者NVC各型特點(diǎn)：
　　 早期型：毛細(xì)血管輕度增粗；少量異常血管；少量出血點(diǎn)；血管排列正常；無(wú)毛細(xì)血管缺失。
　　 非活動(dòng)期型：毛細(xì)血管中度至重度增粗；中等量異常血管；少量出血點(diǎn)；輕度至中度血管排列紊亂；無(wú)或輕度毛細(xì)血管缺失。
　　 活動(dòng)期型：毛細(xì)血管中度至重度增粗：中等量至于大量異常血管；中等至大量出血點(diǎn)；輕度

17、至中度血管排列紊亂；輕度-中度毛細(xì)血管缺失。
　　 晚期型：重度毛細(xì)血管缺失(>總面積的50％)，有大面積無(wú)血管區(qū)；重度血管排列紊亂。
　　 120例SSc患者中有23例(19.17％)表現(xiàn)為早期型，37例(30.83％)非活動(dòng)期型，29例(24.17％)為活動(dòng)期型，31例(25.83％)為晚期型。并觀察到表現(xiàn)為大量血管袢缺失及重度血管紊亂的晚期型患者的SSc發(fā)病年齡小于其它表現(xiàn)型患者。與活動(dòng)期型和晚期型的NVC表現(xiàn)比較

18、而言，抗Scl-70抗體在早期型組出現(xiàn)率低為(5.6％，P<0.05)，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ACA在早期型(30.6％)與非活動(dòng)期型(55.6％)出現(xiàn)率高于晚期型組(16.7％)，(P<0.001)。dcSSc患者在晚期型NVC組出現(xiàn)率(54.8％)高于早期型組(13.0％)、非活動(dòng)期型(24.3％)，(P<0.01)。而lcSSc患者在4組中出現(xiàn)率無(wú)明顯差異。
　　 結(jié)論：NVC做為一種外周微循環(huán)檢查手段，它具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便的特點(diǎn)

19、。CTD患者均有較高比率毛細(xì)血管袢增寬、出血點(diǎn)表現(xiàn)，與其它類型CTD比較，巨袢、叢狀血管、毛細(xì)血管缺失、血管排列明顯紊亂在SSc患者NVC表現(xiàn)突出。巨袢、叢狀血管亦見(jiàn)于DM、SLE、MCTD和UCTD患者。通過(guò)分析NVC分型與SSc亞群與抗體的關(guān)系，我們了解到抗Scl-70抗體的出現(xiàn)提示更高機(jī)率出現(xiàn)活動(dòng)期與晚期NVC型表現(xiàn)，而ACA出現(xiàn)往往提示其甲襞微血管改變較輕。本研究探索并建立了評(píng)價(jià)SSc患者甲襞微循環(huán)分型的方法，觀察到該分型方法基

20、本反映了SSc微血管病理改變的進(jìn)展，為早期診斷SSc與隨訪患者微血管病理改變提供線索。
　　 第三部分、系統(tǒng)性硬皮病患者Th17細(xì)胞水平與疾病活動(dòng)相關(guān)性的初步研究
　　 目的：已有資料表明T17輔助細(xì)胞/T調(diào)節(jié)性細(xì)胞(T-help17 cells/regulatoryT cells，Th17/Treg)體系在某些結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupuserythematosus.SLE)發(fā)病機(jī)理中有重要作

21、用，其中Th17細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，Treg功能受到抑制，但在系統(tǒng)性硬皮病(SSc)中的作用尚不清楚，相關(guān)研究甚少。本研究的目的主要是檢測(cè)SSc患者外周血Th17/Treg細(xì)胞、轉(zhuǎn)錄因子及相關(guān)細(xì)胞因子的水平，并分析其與SSc病情活動(dòng)相關(guān)性，初步探討其發(fā)生的機(jī)制。
　　 方法：總共納入45例SSc患者，根據(jù)SSc的Valentini活動(dòng)評(píng)分指數(shù)對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)分。將Valentini評(píng)分≥3的患者歸為活動(dòng)組，共13例；Valentini評(píng)

22、分<3的患者歸為非活動(dòng)組，共32例。24例正常成年人為正常對(duì)照組。用流式細(xì)胞儀檢測(cè)三組受試者外周血Th17、Treg細(xì)胞各占CD4+細(xì)胞的百分比；熒光定量PCR法檢測(cè)外周血單個(gè)核細(xì)胞(peripheral blood mononuclear cell，PMBC)的白介素17 A(Interleukin17A，IL-17A)、維甲酸類核孤兒受體γ(Retinoid-related orphan receptorgammat，RoRγ t)

23、、叉頭狀螺旋轉(zhuǎn)錄因子(forhead helix transcription factor，F(xiàn)oxP3)mRNA在三組受試者中的表達(dá)水平。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(Enzyme linkedimmunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)三組受試者血清IL-17水平。并將上述檢測(cè)指標(biāo)與SSc的活動(dòng)度進(jìn)行相關(guān)分析。
　　 結(jié)果：SSc患者活動(dòng)組外周血Th17細(xì)胞水平與非活動(dòng)組、正常對(duì)照組比較均有顯著性差異(P<0.05)，活動(dòng)組

24、水平明顯高于非活動(dòng)組與正常對(duì)照組，但非活動(dòng)組和正常對(duì)照組比較無(wú)明顯差異。SSc患者PMBC的IL-17AmRNA表達(dá)水平在活動(dòng)組、非活動(dòng)組和對(duì)照組三組中的水平分別為11.83±0.82、9.87±1.24、10.79±0.74；其中與活動(dòng)組相比，對(duì)照組和非活動(dòng)組均有顯著性差異(P<0.05)，但后兩者之間無(wú)顯著性差異(P>0.05)。SSc患者PMBC的FoxP3mRNA表達(dá)水平在活動(dòng)組、非活動(dòng)組和對(duì)照組三組中的水平分別為12.10±1

25、.53、11.20±1.72、11.48±0.85：三組之間無(wú)顯著性差異(P=0.252)。SSc患者PMBC的RoRγtmRNA表達(dá)水平在活動(dòng)組、非活動(dòng)組和對(duì)照組三組中的水平分別為18.72±1.01、15.99±1.50、17.77±1.64，其中與活動(dòng)組相比，對(duì)照組和非活動(dòng)組均有顯著性差異(P<0.05)，但后兩者之間無(wú)顯著性差異(P>0.05)。
　　 SSc患者外周血IL-17濃度在活動(dòng)組、非活動(dòng)組和對(duì)照組三組中的水平

26、分別為57.30±34.87、15.07±2.63、15.53±4.12；其中與活動(dòng)組相比，對(duì)照組和非活動(dòng)組均有顯著性差異(P<0.05)。
　　 外周血Th17細(xì)胞水平、血清IL-17水平與活動(dòng)組SSc患者的病情活動(dòng)度呈正相關(guān)。
　　 結(jié)論：本研究觀察到SSc患者外周血Th17細(xì)胞水平增高，其重要轉(zhuǎn)錄因子RoRγt和細(xì)胞因子IL-17水平也增高，并且與SSc病情活動(dòng)度評(píng)分呈明顯正相關(guān)。但活動(dòng)組SSc患者外周血Treg細(xì)