老年骨質疏松課件

1、骨質疏松癥,,廣西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院 老年醫(yī)學教研室劉紅教授,,老年性骨質疏松癥（senile osteoporosis,SOPhisticated）原發(fā)性骨質疏松癥 I型：絕經后女性原發(fā)性骨質疏松癥 II型：70歲以上男性,骨質疏松癥定義,WHO (1994) 骨質疏松癥(osteoporosis,OP)是一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身代謝性骨病。,Consensus Deve

2、lopment Conference: Diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis, Am J Med 1993;94:646. Reproduced from J Bone Miner Res 1986;1:15-21 with permission of the American Society for Bone and Mineral Research. 1986

3、 by Massachusetts Medical Society. All rights reserved.,骨質疏松定義（2010年美國NIH),以骨強度下降、骨折風險性增加為特點的骨骼疾病。骨強度：骨密度（60%-70%）骨質量：骨微結構、骨重建、骨礦化、骨內微損傷（骨疲勞與微骨折）累積和骨膠原與礦鹽因素等構成。,骨質疏松癥對整個骨骼的影響,骨量減少，骨組織微結構破壞,,Cortical bone:椎體骨；trabecula

4、r bone:小梁骨,骨質疏松癥對整個骨骼的影響,骨質疏松癥每年導致超過150萬例椎體或非椎體骨折的發(fā)生常見于脊柱椎體、髖部股骨和前臂腕部，以髖部骨折后果嚴重，骨折后一年，死于并發(fā)癥20%，存活50%致殘。,Riggs BL, Melton III LJ. The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology. Bone 1995;17(5Su

5、ppl):505S–11S,骨質疏松癥的流行病學,全球約有2億女性患有骨質疏松癥 - 60-70歲之間的女性約1/3患有骨質疏松癥 - 80歲或以上的女性約2/3患有骨質疏松癥 - 全球平均每3秒鐘，50歲以上人群中就會 發(fā)生一例骨質疏松性骨折骨質疏松發(fā)病率：16.1%，其中男性11.5%，女性19.9%。,Cooper C. Epidemiology of osteoporosis. Osteoporos In

6、t 1999;9(Suppl 2):S2–8.Melton III LJ, Chrischilles EA, Cooper C, Lane AW, Riggs BL. Perspective: how many women have osteoporosis? J Bone Miner Res 1992;7:1005–10.IOF 2009,骨質疏松癥的流行病學,在美國和歐洲，超過30%的50歲以上的婦女患有骨質疏松。 - 她們

7、中有超過40%的人在余生會經歷至少一次骨松性骨折 - 另外，約10%的50歲以上的男性會在余生發(fā)生骨松性骨折,Department of Health and Human Services. Bone health and osteoporosis: a report of the Surgeon-General. Rockville: US Department of Health and Human Services, Off

8、ice of the Surgeon General, 2004.,骨質疏松癥的流行病學,預計中國骨質疏松和骨量低下的患者總和在2020年將達到286,600,000人(2.8 億）；在2050年將達到533,300,000人（5.3億）,中國的骨質疏松及骨量低下發(fā)病率,IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009,骨質疏

9、松癥的流行病學,American Heart Association,1996American Cancer Society,1996Riggs BL & Melton LJ 3rd, Bone, 1995;17(5 suppl):505S-511S,骨質疏松性骨折與其他疾病的比較,骨質疏松臨床表現(xiàn),骨痛（以腰背疼痛為主）身高變矮骨折畸形 (駝背, 腹部受壓)肺功能喪失生活質量下降: 喪失自信, 身材扭曲, 產生

10、止痛劑依賴, 睡眠不良, 情緒低落, 喪失獨立生活能力,IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009,骨松性骨折的危害—椎體骨折,新發(fā)椎體骨折：2006年， 1,800,000例 2020年， 36,700,000例2050年， 48,500,000例,中國50歲以上人群椎體骨折發(fā)

11、生率,IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009,骨松性骨折的危害—髖部骨折,,骨松性骨折的危害—髖部骨折,1. IOF, 2005 (www.osteofound.org) 2. Dennison E & Cooper C, Horm Res, 2000;54 suppl 1:58-63,全球骨松性髖部骨折的

12、預計數(shù)量,骨質疏松癥衛(wèi)生經濟學,與其它疾病相比，骨質疏松性骨折帶來了更大的醫(yī)療花費- 1997年，保守估計全球一年直接和間接用于髖部骨折的費用是1315億美元-更近的資料表明，每年用于骨質疏松性骨折的醫(yī)療費用，美國是200億美元，歐盟是300億美元。,Osteoporosis. Lancet 2006; 367: 2010–18,骨質疏松癥衛(wèi)生經濟學,亞洲骨質疏松醫(yī)療費用：平均費用（USD）,IOF ：The Asian Audi

13、t Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009,骨質疏松癥衛(wèi)生經濟學,醫(yī)療費用隨年齡增加而上升,1.Data on file：2004 research date from Shanghai 13 hospitals2.Data from 2004 MOH,骨質疏松導致骨折，明顯增加社會醫(yī)療費用支出（中國，北京）,2005年實際醫(yī)療費用支出為131億每年5

14、0歲以上新發(fā)骨松性骨折病人數(shù)超過1.7萬每年因骨質疏松骨折增加醫(yī)療費用超過5.1億,骨質疏松癥診療現(xiàn)狀,Freedman KG, et al. J Bone Joint Surg 2000;82A:1063-70.,骨質疏松癥診療現(xiàn)狀,只有3% 髖部骨折患者接受了BMD檢查。只有15.8% 女性及 10.7% 男性患者接受了抗骨質疏松治療（如果我們把單純補鈣也當做是抗骨質疏松治療）。,,上海13個區(qū)所有1、2、3 級醫(yī)院統(tǒng)計資料

15、。男性1017例，女性1833例,骨質疏松癥診療現(xiàn)狀,一家大型醫(yī)院住院患者骨質疏松癥診治現(xiàn)狀的初步調查時間：2009年6月28日方法：當日在四川大學華西醫(yī)院住院、能夠配合調查、年齡≥18歲的病人。調查未包括腫瘤科、血液科、精神科、婦產科、兒科住院患者。骨質疏松危險因素是否進行骨密度檢查是否補充鈣劑和維生素D是否使用抗骨質疏松藥物獲得完整調查資料的患者共2059例，占當日全院住院患者的47．9％。其中男性1185例，女性87

16、4例。年齡18～99歲，平均54．8±18．3歲。,盧春燕 陳德才：一家大型醫(yī)院住院患者骨質疏松癥診治現(xiàn)狀的初步調查；中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志 V01．3 No．1 March 20，2010：43-48,骨質疏松癥診療現(xiàn)狀,,盧春燕 陳德才：一家大型醫(yī)院住院患者骨質疏松癥診治現(xiàn)狀的初步調查；中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志V01．3 No．1 March 20，2010：43-48,骨質疏松癥診療現(xiàn)狀,盧春燕 陳德才：一家大

17、型醫(yī)院住院患者骨質疏松癥診治現(xiàn)狀的初步調查；中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志V01．3 No．1 March 20，2010：43-48,骨質疏松癥診療現(xiàn)狀,,盧春燕 陳德才：一家大型醫(yī)院住院患者骨質疏松癥診治現(xiàn)狀的初步調查；中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志V01．3 No．1 March 20，2010：43-48,骨質疏松癥診療現(xiàn)狀,,盧春燕 陳德才：一家大型醫(yī)院住院患者骨質疏松癥診治現(xiàn)狀的初步調查；中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志V01．3

18、No．1 March 20，2010：43-48,Given the large elderly population in Asia, osteoporosis is and will be a major health problem in the coming years, and cost-effective means of identifying and treating patients at high risk of h

19、ip fracture are necessary. The incidence of hip fracture has risen already 2- to 3-fold in most Asian countries during the past 30 years.,IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009,骨

20、質疏松癥診療現(xiàn)狀—小結,臨床醫(yī)生如何面對挑戰(zhàn)？,,低診斷率低治療率,應對挑戰(zhàn)的策略,充分認識骨質疏松危險因素，加強易感人群篩查提高早期診斷率合理的干預措施預防骨折的發(fā)生,骨質疏松危險因素篩查,篩查的第一要務就是評估患者是否具備各種骨質疏松癥的多種危險因素，而不是單獨或首先進行病因、發(fā)病機制的分析等。,骨質疏松危險因素篩查,,不可控因素人種老齡 絕經后母系家族史,可控因素低體重用藥情況低雌激素現(xiàn)狀吸煙, 過量飲酒等

21、Vitamin D 攝入不足鈣攝入不足缺乏鍛煉,骨質疏松危險因素篩查,關于年齡和性別,骨質疏松癥診斷,脆性骨折：有過脆性骨折，臨床上即可診斷骨質疏松癥。骨密度是發(fā)現(xiàn)和診斷骨質疏松的關鍵手段：,中華醫(yī)學會骨質疏松、骨礦鹽疾病分會：骨質疏松癥和骨礦鹽疾病診療指南（2006）,骨密度測定是目前診斷骨質疏松、預測骨折風險、監(jiān)測自然病程以及評價藥物干預性最佳定量指標,骨密度測定臨床指征,女性65歲以上和男性70歲以上，無其他骨質疏松危險

22、因素。女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質疏松危險因素。有脆性骨折史和(或)脆性骨折家族史的男、女成年人。各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人。X線攝片已有骨質疏松改變者。接受骨質疏松治療進行療效監(jiān)測者。有影響骨礦代謝的疾病和藥物史。,中華醫(yī)學會骨質疏松、骨礦鹽疾病分會：骨質疏松癥和骨礦鹽疾病診療指南（2006）,骨密度測定金標準—DXA,,骨密度測定金標準—DXA,WHO推薦檢測骨密度的金標準 統(tǒng)一的

23、診斷標準 儀器昂貴，不利于推廣,OP診斷標準:以正常人群中骨密度峰值（PBM）為標準（PBM-2.5個標準差）,,DXA缺點：比骨生化指標晚6個月以上，比骨形態(tài)計量指標晚3個月以上。70歲以上老年人，因椎體骨關節(jié)退行性變，骨贅形成，韌帶骨化以及腹主動脈鈣化，椎體測定骨密度高于實際值。,骨密度測定的其他方法—QUS,QUS（定量超聲）：無輻射，操作簡便，更適合用于篩查，尤其適用于孕婦和兒童；對骨質疏松的診斷有參考價值，目前尚無

24、統(tǒng)一的診斷標準，在預測骨折的風險性時有類似于DXA的效果； 但監(jiān)測藥物治療反應尚不能替代對腰椎和髓部骨量(骨礦含量)的直接測定。,骨密度測定的其他方法—X線平片,X線平片：可觀察骨組織的形態(tài)結構，對骨質疏松所致各種骨折可進行定位診斷；可將骨質疏松與其他疾病進行鑒別；常用攝片部位包括：椎體、髖部、腕部、掌骨、跟骨等；敏感性低，只有骨量下降30%才可體現(xiàn)，對早期診斷意義不大；如患者腰痛加重，身高明顯縮短，則應進行椎體X線攝片。

25、,骨代謝生化指標,骨形成指標：血清堿性磷酸酶（ALP)、骨鈣素（OC)、骨源性堿性磷酸酶（BALP),I型前膠原C端肽（PICP，N端肽（PINP).骨吸收指標:空腹2小時尿鈣、肌酐比值，或血漿抗酒石酸酸性磷酸酶（TPAP),I型膠原C端肽（S_CTX),尿吡啶啉（Pyr),脫氧吡啶啉（d- Pyr ，尿I型膠原C端肽（U-CTX),N端肽（U-NTX),常用生化指標：,血鈣、血磷、25（OH)維生素D3,1，25-(OH)2維生素D

26、3經典：血鈣、血磷、骨源性堿性磷酸酶（BALP)、骨鈣素（BGP)、PICP、PINP、TRAP新發(fā)現(xiàn)：骨保護素（OPG）,骨質疏松預防,骨質疏松防治主要目標：減少骨折發(fā)生率，提高抗骨折能力。骨質疏松重在預防，斷裂骨小梁不能再接。老年骨質疏松骨折增加與BMD下降，跌倒增多有關。,骨質疏松的預防和治療,基礎措施改變生活習慣 (營養(yǎng), 鍛煉, 日曬等)補充骨的基礎營養(yǎng)制劑 (鈣, vit D)預防跌倒藥物治療：促進骨礦化、促

27、進骨形成、抑制骨吸收,骨質疏松的治療,基礎措施:改變生活習慣補充骨的基礎營養(yǎng)制劑 鈣劑 ：成人800 mg/day, 絕經后婦女及老年人1000 mg/day Vitamin D ：成人200 IU/day, 老年人400-800 IU/day目前沒有任何證據(jù)支持單純的補充鈣劑可以治療骨質疏松！,骨質疏松的治療,誰該治療,脆性骨

28、折,無論骨密度如何,治 療,有骨密度測定,T≤-2.5無論是否骨折,一項以上危險因素,治 療,治 療,-2.5＜T＜-1無論是否骨折,,,,骨質疏松的治療—抗骨松藥物,藥物治療用藥指征: 骨質疏松（T=<-2.5） 有脆性骨折 骨量低下 (-2.5<T=<-1) 且有骨質疏松的危 險因素,鈣和維生素D推薦補充劑量,補元素鈣：500~600mg補維生素D： 普通D3

29、 400~800IU（10~20μg）/d 阿法骨化醇 0.5~1.0 μg/d 骨化三醇 0.25~0.5 μg/d,中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量Reiner Bat\rtl. Osteoporosis, 2009,,骨質疏松的治療—抗骨松藥物,鈣和維生素D推薦補充劑量,補元素鈣：500~600mg補維生素D： 普通D3 400~800IU

30、（10~20μg）/d 阿法骨化醇 0.5~1.0 μg/d 骨化三醇 0.25~0.5 μg/d,中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量Reiner Bat\rtl. Osteoporosis, 2009,骨質疏松治療臨床選擇的證據(jù),藥效的證據(jù)風險和安全性評價骨外的益處患者的需求,各國指南關于治療藥物的推薦,骨質疏松癥的藥物治療,骨質疏松治療藥物,Adapted from Delmas PD,

31、Lancet, 2002;359:2018-2026,骨質疏松治療的臨床選擇的證據(jù),50 55 60 65 70 75 80 85,雷洛昔芬,,歲,,,,,,,,,,,,,,,HT,,,雙膦酸鹽,Seeman & Eisman, MJA Vol 180 15 March 2004, p298-303,骨質疏松治

32、療臨床選擇,同時注意健康的生活方式, 攝入足夠的鈣和 vit D, 預防跌倒,MacLean, C. et. al. Ann Intern Med 2008;148:197-213,高風險人群采用不同抗骨質疏松藥物后，髖部骨折風險的降低情況比較,骨質疏松治療臨床選擇,總結,嚴重危害老年人群的健康的公共健康問題，面臨高發(fā)病率、低診斷率、低干預率的矛盾；加強危險人群的篩查和骨密度檢測；積極合理的干預十分必要。,骨質疏松癥,THANKS,