肝臟轉(zhuǎn)移瘤的ct表現(xiàn)與病理

1、,肝臟轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)與病理分析,,【摘 要】 目的: 探討肝臟轉(zhuǎn)移瘤的ＣＴ表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)。,方法: 對(duì)28例肝臟轉(zhuǎn)移瘤的CT資料進(jìn)行回顧性分析。,結(jié)果: 28例肝轉(zhuǎn)移瘤中，原發(fā)灶來(lái)源于消化腫瘤的較多。瘤灶多發(fā)者22例（78.6％），以右葉及全肝彌散分布多見(jiàn)，多數(shù)為圓形或類(lèi)圓形病灶，大部分邊界清楚，大小差異較大，直徑在1～3cm之間居多。低密度病灶21例（75％）；單純低密度者5例，中心見(jiàn)更低密度者4例，出現(xiàn)“瞳孔”征1例，“

2、圈餅”征2例，“牛眼”征4例，“囊樣壞死”征2例，“壁結(jié)節(jié)”征2例，“液-液面”征1例。高密度病灶6例（21.4％）；瘤內(nèi)出血2例，瘤內(nèi)鈣化2例，在脂肪肝基礎(chǔ)上呈相對(duì)高密度2例。等密度1例（3.6％）。強(qiáng)化方式呈多樣性，邊緣性強(qiáng)化具有特征性。常伴隨其它病變。,結(jié)論: 肝轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)多樣，但具有一定的特征性，只要我們結(jié)合臨床，分析其病理特點(diǎn)，大多可明確診斷。,關(guān)鍵詞,肝臟 轉(zhuǎn)移瘤 X線(xiàn)計(jì)算機(jī)

3、 病理,肝臟轉(zhuǎn)移瘤是常見(jiàn)的繼發(fā)性腫瘤，早期多數(shù)無(wú)明顯癥狀和體征，常在定期肝臟檢查中發(fā)現(xiàn)。CT檢查對(duì)其確診有重要價(jià)值。本文對(duì)我院近年來(lái)CT診斷、臨床隨訪、穿刺活檢及手術(shù)病理證實(shí)的28例肝轉(zhuǎn)移瘤作一回顧性分析，并對(duì)其CT表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)進(jìn)行總結(jié)。,1 資料與方法 1.1 一般資料 本組28例：男16例，女12例。年齡15～78歲，平均56.4歲，高峰年齡組為45～65歲。病程最長(zhǎng)者為2年，轉(zhuǎn)移廣泛的常在幾個(gè)月

4、內(nèi)死亡。臨床癥狀主要是上腹不適、肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、黃疸、發(fā)熱、消瘦等，2例患者無(wú)明顯癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查；血清鹼性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶升高。,1.2 檢查方法 CT檢查使用美國(guó)通用電氣公司（GE）產(chǎn)Prospeed s fast全身螺旋CT掃描機(jī)。掃描范圍包括全肝。掃描條件：120kv、250mA、3600/s、pitch=1.2～1.7。重建間隔5～7mm。掃描前常規(guī)口服1～2%泛影葡胺600～800ml，充盈胃腸道

5、。掃描均在一次屏氣狀態(tài)下完成。平掃基礎(chǔ)上，21例增強(qiáng)掃描，其中4例做延遲掃描。造影劑使用碘海醇100ml，碘濃度為300mg/ml，高壓注射器注射速率為2.6ml /s，經(jīng)肘靜脈注射后35s、80s分別進(jìn)行動(dòng)脈期、門(mén)脈期掃描。,2 結(jié)果 2.1 病灶來(lái)源 胃癌6例，乳腺癌4例，結(jié)腸癌3例，肺癌3例，卵巢癌3例，膽囊癌2例，胰腺癌2例，惡性畸胎瘤1例，胚胎癌1例，原因不明3例。,2.2 CT表現(xiàn) 2.2.1 病灶數(shù)目：

6、 單發(fā)者2例（7.1%），雙發(fā)者4例(14.3%)，3個(gè)或3個(gè)以上多發(fā)者22例(78.6%)。其中數(shù)目不清者4例，有多灶融合者2例。,2.2.2 病灶分布： 肝左葉2例，肝右葉7例，全肝散在分布者19例（67.8％），且以肝外圍多見(jiàn)。,2.2.3 病灶大?。?病灶直徑0.4 cm～13cm不等 ,大部分直徑在1～3cm之間。其中1例占據(jù)整個(gè)一側(cè)肝葉。,2.2.4 病灶形態(tài)： 28例均可見(jiàn)圓形或類(lèi)圓

7、形轉(zhuǎn)移灶，其中6例病灶中見(jiàn)部分形態(tài)不規(guī)則的轉(zhuǎn)移灶。,2.2.5 病灶邊緣： 邊緣清楚者6例，不清楚2例。同一病例中邊界清楚和不清病灶共存者20例（71.4％），邊界清楚者居多數(shù)。,2.2.6病灶密度： 低密度21例（75％）；單純低密度5例，病灶中心見(jiàn)略低密度者4例，出現(xiàn)“瞳孔”征1例，“圈餅”征2例，“牛眼”征4例，“壞死囊變”征2例，“壁結(jié)節(jié)”征2例，“液－液面”征1例。 高密度6例（21

8、.4％）；瘤內(nèi)出血2例，瘤內(nèi)鈣化2例，病灶呈相對(duì)高密度2例（在脂肪肝背景下）。 等密度1例（3.6％）。,2.2.7 增強(qiáng)表現(xiàn)： 本組增強(qiáng)掃描21例。 動(dòng)脈期強(qiáng)化，門(mén)脈期下降者4例(19%)；1例病灶中央?yún)^(qū)點(diǎn)狀強(qiáng)化，1例病灶中部分病灶整體強(qiáng)化，2例為不均勻強(qiáng)化。 動(dòng)脈期、門(mén)脈期均強(qiáng)化者14例(66.7%)；出現(xiàn)邊緣性強(qiáng)化（包括環(huán)形、花環(huán)狀及不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化等）12例，網(wǎng)格狀和車(chē)輻輪狀強(qiáng)化各1例，靜脈

9、早期顯影1例，不定型強(qiáng)化2例。 動(dòng)脈期和門(mén)脈期均未強(qiáng)化者3例(14.3%)，其中2例為“囊樣壞死”征表現(xiàn)者。 2例做延遲掃描后部分病灶充填。多種強(qiáng)化征象常在同一病例中出現(xiàn)。,2.3 其它伴隨病變 伴腹水者6例，主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)腫大4例，肝血管瘤3例，脂肪肝3例，肝囊腫2例，同時(shí)合并有其它部位轉(zhuǎn)移者6例。,3 討論 肝臟由于其所處的解剖位置及具有雙重血供的特點(diǎn)。人體任何部位的惡性腫瘤都可經(jīng)

10、門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和淋巴管轉(zhuǎn)移到肝臟。腹腔內(nèi)癌腫還可通過(guò)漿膜直接浸潤(rùn)蔓延到肝臟。其中血行轉(zhuǎn)移為主要轉(zhuǎn)移方式。特別是消化道的腫瘤轉(zhuǎn)移到肝臟的較多，占80％。國(guó)外以結(jié)腸癌為主［1］。本文則以胃癌居多，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致。,原發(fā)腫瘤細(xì)胞脫落后，在腫瘤細(xì)胞表面受體的作用下，腫瘤細(xì)胞附著于血管基底膜或細(xì)胞外間質(zhì)，腫瘤細(xì)胞釋放蛋白溶解酶使其基底膜及細(xì)胞外間質(zhì)溶解，在管腔內(nèi)形成瘤栓，在腫瘤細(xì)胞源性運(yùn)動(dòng)因子的作用下腫瘤細(xì)胞發(fā)生定向運(yùn)動(dòng)，成批進(jìn)入血液循環(huán)。,

11、由于肝臟血供豐富，再加上肝竇處肝臟內(nèi)皮細(xì)胞間具有0.1μm大小無(wú)基底膜覆蓋的篩孔樣缺損，為轉(zhuǎn)移灶的停留提供了重要的解剖學(xué)基礎(chǔ)[2] 。在腫瘤生長(zhǎng)因子的作用下不斷生長(zhǎng)繁殖。常以多結(jié)節(jié)性生長(zhǎng)為特點(diǎn)。武忠弼等尸檢報(bào)告[3]，肝臟轉(zhuǎn)移瘤90％～95％為多發(fā)病灶。本組多發(fā)者22例(78.6%)。,若一次少量進(jìn)入則可發(fā)生單個(gè)或較少數(shù)量的轉(zhuǎn)移灶。本組轉(zhuǎn)移灶以肝右葉或全肝散在分布者多見(jiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，這可能與各葉肝實(shí)質(zhì)發(fā)展不平衡及肝臟中門(mén)靜脈血液體力

12、學(xué)現(xiàn)象有關(guān)[4]。且這些病灶多位于靠近肝臟邊緣的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，其原因是由于血竇的血液匯中央靜脈經(jīng)小葉下靜脈進(jìn)入肝靜脈的血流特點(diǎn)所決定的[3]。,因瘤灶轉(zhuǎn)移至肝臟的時(shí)間不同，大小差異很大。本文統(tǒng)計(jì)病灶直徑在1～3cm之間者居多。肝臟轉(zhuǎn)移瘤生長(zhǎng)迅速，多數(shù)為膨脹性生長(zhǎng)，表現(xiàn)為圓形或類(lèi)圓形低密度影。當(dāng)出現(xiàn)假包膜時(shí)，境界清楚。但由于癌細(xì)胞存在浸潤(rùn)性特性，部分病灶邊界顯示模糊。,肝臟轉(zhuǎn)移瘤由于代謝旺盛，血供相對(duì)不足，早期瘤灶就有壞死傾向，中心密度降低。

13、當(dāng)病灶中心壞死出現(xiàn)邊界清楚的小圓性低密度影，而其直徑明顯小于瘤組織直徑時(shí)，類(lèi)似瞳孔的形態(tài)為“瞳孔”征。,隨著瘤灶的增大，壞死范圍擴(kuò)大而包圍它的瘤組織較小時(shí)，呈圈餅樣表現(xiàn)，即“圈餅”征。,轉(zhuǎn)移灶外圍肝細(xì)胞、肝血竇受壓或侵蝕出現(xiàn)低密度影，而中心壞死區(qū)范圍界于“瞳孔”征與“圈餅”征之間時(shí)稱(chēng)“牛眼”征。,當(dāng)腫瘤組織壞死僅存在一層較薄的壁樣組織時(shí), 形似完全囊性變時(shí)，稱(chēng)“囊樣壞死”征[5]。,有時(shí)瘤灶不均勻壞死，囊壁厚薄不均勻，局部突起，形如“壁

14、結(jié)節(jié)”征。,轉(zhuǎn)移瘤蝕破血管可合并出血，表現(xiàn)為瘤內(nèi)團(tuán)塊狀或沿邊走行的高密度影，與囊液混合沉淀分層出現(xiàn)“液-液面”征，平面下為沉淀血液，呈略高密度影。,轉(zhuǎn)移灶在脂肪肝背景下可呈現(xiàn)為相對(duì)高密度或等密度影。,腫瘤的壞死或出血致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙可產(chǎn)生鈣化，鈣化形態(tài)不固定，呈斑片狀、斑點(diǎn)狀高密度影，偶爾可表現(xiàn)為整個(gè)病灶鈣化，而多發(fā)性細(xì)點(diǎn)狀鈣化為肝臟轉(zhuǎn)移瘤的特征性表現(xiàn)。最常見(jiàn)于結(jié)腸黏液性腺癌轉(zhuǎn)移,肝臟轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)CT表現(xiàn)與血供關(guān)系密切。因原發(fā)灶組織類(lèi)型或轉(zhuǎn)移途

15、徑的不同，肝臟轉(zhuǎn)移瘤的血供存在差異，強(qiáng)化形式多樣。多數(shù)人認(rèn)為以門(mén)脈供血為主。Kan[6]認(rèn)為肝臟轉(zhuǎn)移瘤是以肝動(dòng)脈供血為主，門(mén)靜脈次之。門(mén)靜脈參與腫瘤供血的機(jī)制是通過(guò)腫瘤旁肝竇進(jìn)入腫瘤的。,通過(guò)本組分析發(fā)現(xiàn)；從肝動(dòng)脈早期到門(mén)脈期，肝臟轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)表現(xiàn)為不同程度的增強(qiáng)，同一病例中同一時(shí)期常出現(xiàn)多種強(qiáng)化征象，小病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，病灶越大，門(mén)脈期強(qiáng)化越顯著，這就充分說(shuō)明了肝臟轉(zhuǎn)移灶的雙重血供特性。,肝臟轉(zhuǎn)移瘤惡性程度高，愈接近邊緣腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)愈

16、活躍，血供越豐富，所以邊緣性強(qiáng)化是肝轉(zhuǎn)移瘤的主要強(qiáng)化方式。“瞳孔”征、“圈餅”征、牛眼征、“囊樣壞死”征、壁結(jié)節(jié)征和液－液面征，強(qiáng)化后則更為明確。,我們?cè)诜治鲋羞€發(fā)現(xiàn)一些少見(jiàn)的強(qiáng)化表現(xiàn)，如；小病灶中央?yún)^(qū)明顯點(diǎn)狀強(qiáng)化，多與肝動(dòng)脈供血有關(guān)。整個(gè)病灶明顯均勻強(qiáng)化，可能為富血供腫瘤或病灶中心區(qū)尚未壞死有關(guān)。網(wǎng)格樣及車(chē)輻輪狀強(qiáng)化，其機(jī)理為多病灶融合或腫瘤壞死液化不完全，間存的腫瘤組織形成分隔有關(guān)。增強(qiáng)延遲后掃描部分病灶完全充填，與病灶周?chē)霈F(xiàn)新生

17、血供，且血流緩慢有關(guān)。靜脈早顯是動(dòng)靜脈漏肝內(nèi)血液出現(xiàn)再分配的現(xiàn)象，多見(jiàn)于血供豐富的腫瘤。,當(dāng)然，有些肝臟轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)腫瘤存在某些相關(guān)性，還保留著原發(fā)腫瘤的某些特性。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)：右半結(jié)腸癌易轉(zhuǎn)移到肝右葉[6]，囊性胰癌腺轉(zhuǎn)移到肝臟仍呈囊性結(jié)構(gòu)，惡性畸胎瘤轉(zhuǎn)移到肝臟出現(xiàn)脂肪密度，絨癌易出血，結(jié)腸粘液腺癌易鈣化等，這些特征對(duì)追溯組織來(lái)源提供可靠線(xiàn)索，對(duì)我們分析一些特殊征象提供幫助。,肝臟轉(zhuǎn)移瘤雖然征象典型。但由于組織來(lái)源及轉(zhuǎn)移后分化程度

18、的不同，常出現(xiàn)一些不典型征象。同時(shí)我們還注意到相同組織來(lái)源的肝臟轉(zhuǎn)移瘤，其表現(xiàn)可有很大差異，即使同一病例同一層面中的各個(gè)病灶表現(xiàn)也不盡相同。所以我們?cè)谠\斷時(shí)要結(jié)合病史、臨床體征、檢驗(yàn)和其它影像學(xué)檢查結(jié)果加以綜合分析。尤其值得注意的是肝實(shí)質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)單個(gè)或數(shù)量較少的肝臟轉(zhuǎn)移瘤，尤其在肝邊緣出現(xiàn)時(shí)，與多結(jié)節(jié)型肝癌鑒別有一定困難。后者多發(fā)生在慢性肝炎、肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)病，肝臟形態(tài)學(xué)改變較為明顯,常伴有脾大、瘤栓形成等。肝內(nèi)出現(xiàn)囊性病變，特別時(shí)已明

19、確原發(fā)腫瘤而新近出現(xiàn)的囊性病灶，容易與肝囊腫混淆。邊緣環(huán)狀強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，強(qiáng)化環(huán)外又見(jiàn)低密度水腫帶時(shí), 診斷時(shí)應(yīng)提高警惕，注意與肝膿腫的鑒別。,總之，肝臟轉(zhuǎn)移瘤的CT征象的改變是以病理變化為基礎(chǔ)的，理解其病理基礎(chǔ)，對(duì)于肝臟轉(zhuǎn)移瘤的診斷及鑒別診斷具有重要意義。,我們認(rèn)為多發(fā)、大小不等及彌漫分布的特點(diǎn)，對(duì)診斷本病具有相當(dāng)大的價(jià)值。“瞳孔征”、“圈餅征”、牛眼征和邊緣性強(qiáng)化及較小病灶出現(xiàn)壞死應(yīng)視為肝轉(zhuǎn)移瘤的特征性表現(xiàn)。“囊樣壞死”征、壁結(jié)節(jié)

20、征、液-液面征都有助于肝臟轉(zhuǎn)移瘤的診斷。本文還涉及到一些少見(jiàn)征象，發(fā)生率都較低，是否具有特異性，還需進(jìn)一步探討。,圖1 胃癌肝轉(zhuǎn)移，多結(jié)節(jié)邊緣性強(qiáng)化，部分中心壞死，呈現(xiàn)牛眼征表現(xiàn)。,圖2 膽囊癌肝轉(zhuǎn)移，壞死腔不規(guī)則，形如壁結(jié)節(jié)征。,圖3 腹腔肉瘤肝轉(zhuǎn)移，瘤灶壞死液化形成液-液面征。,圖4 肝癌肝轉(zhuǎn)移，合并腹水，可見(jiàn)典型環(huán)形強(qiáng)化。,圖5 胃癌肝轉(zhuǎn)移，瘤內(nèi)出血。,圖6 直腸癌肝轉(zhuǎn)移，瘤內(nèi)鈣化。,參考文獻(xiàn)1 周康榮，主編.螺旋CT.第

21、一版.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社.1998.1322 謝啟約，張金山等. 肝臟轉(zhuǎn)移瘤的轉(zhuǎn)移機(jī)制及臨床影像學(xué)檢查. 實(shí)用放射學(xué)雜志1999年11月第15卷第11期：691-6923 武忠弼，楊光華主編.中華外科病理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2002年8月第1版：8344 劉庚年，謝敬霞主編.消化影像診斷學(xué).第一版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1992，243-2455 許永華，施建明，劉曉虹等.肝轉(zhuǎn)移瘤的ＣＴ表現(xiàn)及其診斷價(jià)值(附100