腸外營(yíng)養(yǎng)的具體配置方法

1、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑,,PN的組成,腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的一般組成包括： 糖 （5%GS、10%GS、50%GS） 脂肪（MCT、LCT、MCT/LCT、結(jié)構(gòu)脂肪乳、W-3魚油脂肪乳） 氨基酸（普通氨基酸、肝安、腎安） 電解質(zhì)（10%NaCl、10%KCl、25%MgS04、11.2%乳酸鈉、10%葡萄糖酸鈣） 維生素（脂溶性維生素、水溶性維生素、復(fù)合維生素） 微量元素、磷制劑

2、、肝素鈉、胰島素、雷尼替丁制劑。,PN的組成,PN的組成,PN配置的總液體量,液體量：1500ml ~ 2000ml成人每天需水量30~40ml/Kg/d，兒童每天需水量50~100ml/Kg/d。 視臨床情況加以調(diào)整： 鼻胃管引液、腹瀉、燒傷、創(chuàng)傷需增加液體量 肝病、腎病、心肺疾病、閉合性腦外傷需減少液體量,人體基礎(chǔ)需要能量（BEE）,計(jì)算BEE可根據(jù)Harris Bennedict(BEE)公式：

3、 BEE(kcal/24 h)= 66.4730 + 13.7516 W + 5.0033 H - 6.7550 A (男) BEE(kcal/24 h)= 655.0955 + 9.5634 W + 1.8496 H -4.6756 A (女) 其中：W為體重(kg)、H為身高(cm)、A為年齡(歲)理想體重估算：(身高cm-100)×0.9 >165cm=身高-100；

4、 <165cm，Male：身高-105，F(xiàn)emale：身高-100 。,人體基礎(chǔ)需要能量（BEE）,計(jì)算患者基礎(chǔ)能量消耗，再根據(jù)病情乘以臨床校正系數(shù)得患者全日熱能消耗，即能量需要量=BEE×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)(體溫系數(shù))?；顒?dòng)系數(shù)：臥床1.2，下床少量活動(dòng)1.25，正?；顒?dòng)1.3。,非蛋白熱卡的供給,非蛋白質(zhì)熱卡由葡萄糖和脂肪提供，熱卡量取決于病人的基礎(chǔ)代謝和病情需要（ BEE×活動(dòng)系數(shù)&#

5、215;應(yīng)激系數(shù)），一般在1800～4000 kcal，每日推薦供能20~30Kcal/Kg/d，臨床一般根據(jù)體重估算。非蛋白質(zhì)熱卡中的脂肪與糖的占比，糖供能占PN的50%~70%；脂肪供能占PN的30~50%，一般比例為2:1。腫瘤患者糖：脂肪供能少于1:1或倒置；高糖代謝增加脂肪供能，胰島功能或肺功能受損者，應(yīng)降低葡萄糖熱卡比；血脂偏高者，應(yīng)適當(dāng)降低脂肪乳的熱卡比；脂代謝失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪。葡萄糖：1g=4K

6、cal（千卡），脂肪：1g=9Kcal（千卡）。,,關(guān)于葡萄糖,中心靜脈：一般應(yīng)小于23%，最好小于15%，PN穩(wěn)定。外周靜脈：一般應(yīng)小于10%，減少刺激。,關(guān)于脂肪乳,主要物質(zhì)是脂肪酸，以各種碳鏈長(zhǎng)度的甘油三脂的形式存在。按碳鏈長(zhǎng)度分類： 長(zhǎng)鏈脂肪乳 C14～24 中鏈脂肪乳 C6～14 短鏈的 C2～4 （靜脈使用有一定毒性而不用于腸外營(yíng)養(yǎng)）,關(guān)于脂肪乳,關(guān)于脂肪乳—長(zhǎng)鏈脂肪乳,長(zhǎng)鏈脂肪乳（L

7、CT）的優(yōu)勢(shì)： 1.有非常好的耐受性2.包括兩種必需脂肪酸：亞油酸和亞麻酸長(zhǎng)鏈脂肪乳（LCT）的缺點(diǎn)： 1.需要肉毒堿的參與，代謝速度較慢2.快速輸注可產(chǎn)生高脂血癥3.大量長(zhǎng)期輸注可造成器官脂肪沉積4.抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能5.含ω-6不飽和脂肪酸，代謝產(chǎn)生PGE2，抑制IL2 的分泌 ，導(dǎo)致免疫功能損害,關(guān)于脂肪乳—中鏈脂肪乳,中鏈脂肪乳（LCT）的優(yōu)勢(shì)： 1.分子量小，水解度大，半衰期短（17min)，與白蛋白結(jié)合

8、少，代謝﹑清除快而完全2.直接進(jìn)入線粒體，快速完全地氧化利用，不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)移酶3.較長(zhǎng)鏈脂肪乳更容易改善氮平衡4.不在肝內(nèi)合成脂肪（再脂化），不造成肝內(nèi)脂肪沉積5.刺激胰島細(xì)胞釋放胰島素，改善葡萄糖利用6.代謝生成酮體，能被腸粘膜上皮和免疫細(xì)胞利用7.不產(chǎn)生花生四烯酸，沒(méi)有免疫抑制中鏈脂肪乳（LCT）的缺點(diǎn)： 1.不含有人體必需脂肪酸2.可通過(guò)血惱屏障，有明顯毒性3.生酮作用遠(yuǎn)大于長(zhǎng)鏈脂肪乳，不能用于酮中毒和酸中

9、毒病人,關(guān)于脂肪乳—結(jié)構(gòu)脂肪乳,結(jié)構(gòu)脂肪乳：等摩爾長(zhǎng)鏈甘油三酯和中鏈甘油三酯進(jìn)行水解和酯化反應(yīng)后形成的混合物（化學(xué)型）中/長(zhǎng)鏈脂肪乳：等摩爾長(zhǎng)鏈甘油三酯和中鏈甘油三酯物理混合（物理型）結(jié)構(gòu)脂肪乳的優(yōu)點(diǎn)： ? 避免了混合性脂肪乳代謝的互相干擾 ? 更有效的水解氧化利用 ? 無(wú)明顯酮癥和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性 血脂水平緩和無(wú)明顯免疫抑制,關(guān)于脂肪乳—ω-3 魚油脂肪乳,包含ω-3 脂肪酸（DHA、EPA），可作為血漿與

10、組織脂質(zhì)的組成部分，DHA 為膜磷脂結(jié)構(gòu)的重要組成成分，EPA 是二十烷類（如前列腺素、血栓烷、白細(xì)胞介素及其他脂類介質(zhì)）合成的前體物質(zhì)，其介質(zhì)類衍生物合成的增加，能促進(jìn)抗凝和抗炎，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)。在長(zhǎng)鏈脂肪乳中：ω-6 脂肪酸和 ω-3 脂肪酸的比例為 7:1，其中 ω-6 脂肪酸主要用于提供能量，ω-3 脂肪酸抗炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫。建議ω-3 魚油脂肪乳：脂肪乳劑=15:85,關(guān)于蛋白質(zhì),蛋白質(zhì)的需求量 正?；A(chǔ)代

11、謝率：0.8g/(Kg.d) 輕度應(yīng)激： 1~1.2g/(Kg.d) 中度應(yīng)激： 1.2~1.5g/(Kg.d) 重度應(yīng)激： 1.5~2.0g/(Kg.d)非蛋白質(zhì)熱卡與氨基酸氮比例=150~200(Kcal):1g感染病人應(yīng)增加氮量，降低非蛋白熱卡（100kcal：1g）腎衰和氮質(zhì)血癥病人應(yīng)減少氮量，提高非蛋白熱卡（300~400kcal：1g）1g氮=6.25g蛋白質(zhì)

12、,關(guān)于蛋白質(zhì),不同疾病狀態(tài)應(yīng)選用不同配方的氨基酸肝硬化、肝功能異常等肝病患者，應(yīng)選擇支鏈氨基酸為宜腎炎、腎衰等腎功能不全患者則要選擇以必需氨基酸為宜丙氨酰谷氨酰胺（ 力太）應(yīng)與其它氨基酸合用，丙氨酰谷氨酰胺1份應(yīng)稀釋于至少5份氨基酸液中，即丙氨酰谷氨酰胺：氨基酸最起碼 = 1:5。,關(guān)于蛋白質(zhì),復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅱ）8.5%（樂(lè)凡命）14gN/L（250ml=3.5gN）復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅲ）10.36% 15.2

13、gN/L（250ml=3.8gN）復(fù)方氨基酸（9R）5.33%（腎安）8.8gN/L（250ml=2.2gN）復(fù)方氨基酸（17AA-H）（綠甘安）13.2gN/（500ml=6.6gN）復(fù)方氨基酸（20AA-H）10%（安平）15.3gN/L（500ml=7.7gN）丙氨酰谷氨酰胺（力太、璽太）32gN/L（100ml=3.2gN）,關(guān)于胰島素,糖與胰島素的比值應(yīng)根據(jù)血糖指標(biāo)決定按葡萄糖：胰島素：4~20g：1u的比例正常人

14、一般從8~10g：1u用量開始糖尿病病人根據(jù)情況還可以低至4g：1u的比例,關(guān)于電解質(zhì),Na+：80-100mmol，加入10%NaCl注射液量45-60mlK+：40-60mmol加入10%KCl注射液量30-45mlMg2+8-12mmol加入25%硫酸鎂注射液8-12mlP：10mmol，加入甘油磷酸鈉注射液10ml或復(fù)合磷酸氫2.5ml/1000KcalCa2+2.5-5mmol，加入10%葡萄糖酸鈣注射液10-20m

15、l,關(guān)于維生素,維生素可分為水溶性和脂溶性兩大類。 水溶性維生素包括維生素B族、C和生物素 脂溶性維生素包括維生素A、D、E、K水溶性維生素在體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備，長(zhǎng)期TPN時(shí)需常規(guī)提供預(yù)防其缺乏脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲(chǔ)備，短期禁食者不致缺乏在應(yīng)激狀態(tài)下，人體對(duì)部分水溶性維生素，如C、B6等的需要量增加水溶性維生素、脂溶性維生素、復(fù)合維生素注射液每日1支即可,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 – NRS2002評(píng)分表,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)