腫瘤內(nèi)科查體及病歷書寫的重點(diǎn)要求

1、腫瘤內(nèi)科查體及病歷書寫的重點(diǎn)要求 賀振河 2018.3.17,一、病史：腫瘤內(nèi)科一般記錄與內(nèi)科及普通外科相同。對(duì)某些進(jìn)行性癥狀，如腫塊、疼痛、潰瘍、出血、發(fā)熱、消瘦、胃納差、貧血、黃疸等應(yīng)詳細(xì)詢問，尤以中年以上患者更應(yīng)警惕。詢問有無接觸化學(xué)物質(zhì)、射線、病毒感染等情況；有無內(nèi)分泌、遺傳、免疫等方面的內(nèi)在因

2、素；了解患者職業(yè)、生活環(huán)境、飲食習(xí)慣以及煙酒嗜好等。,2024/3/15,二、體格檢查,1．腫瘤的部位、大小、數(shù)量、形狀、表面光滑度、質(zhì)地、壓痛、活動(dòng)度及與周圍組織器官的關(guān)系等。　　2．腫瘤所在部位；對(duì)鄰近器官有無壓迫、阻塞、浸潤(rùn)等、　　3．區(qū)域淋巴結(jié)檢查，尤其是頸部，腋下、腹股溝部?！　?．常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位的檢查，如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直腸等。,2024/3/15,腹部檢查方法,視 診聽 診觸 診叩 診,腹部的體

3、表標(biāo)志,肋弓下緣劍突髂前上棘臍腹直肌外緣腹中線腹股溝韌帶肋脊角,,腹部分區(qū)---四區(qū)法,,腹部分區(qū)---九區(qū)法,腹 部 視 診,仰臥位，暴露全腹，醫(yī)生站于病人右側(cè)光線充足溫和，從頭側(cè)或腳側(cè)射來必要時(shí)切線方向視診 自上而下,腹 部 內(nèi) 容,腹部外形 呼吸運(yùn)動(dòng) 腹壁靜脈 胃腸型和蠕動(dòng)波 腹壁其他情況 （皮疹、瘢痕、疝等）,（一）、全 腹 膨 隆,,肥胖,腹水,卵巢囊腫,全 腹 膨 隆,,全腹凹陷 可

4、見于極度消瘦或嚴(yán)重脫水者，全腹呈舟狀，稱舟狀腹。,,正常人: 男性及小兒以腹式呼吸為主。 女性以胸式呼吸為主。,腹式呼吸增強(qiáng)：　 見于癔病、胸水。,腹式呼吸減弱消失：　　 見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、 腹內(nèi)巨塊、妊娠、膈肌麻痹。,（二）、呼 吸 運(yùn) 動(dòng),（三）、腹壁靜脈曲張,腹壁靜脈曲張,檢查靜脈血流方向,檢查靜脈血流方向方法：指壓法門靜脈阻塞靜脈血流方向分布：臍上向上，

5、 臍下向下。下腔靜脈阻塞靜脈血流方向分布：均向上。上腔靜脈阻塞靜脈血流方向分布：均向下。,血流方向的檢查,,四、胃腸型和蠕動(dòng)波,（五）、腹壁其他情況,皮疹色素腹紋瘢痕,疝 臍部 腹部體毛 上腹部搏動(dòng),herpes zoster帶狀皰疹,Grey Turner sign（特納氏征）,見于急性重癥胰腺炎和腸絞窄,Cullen sign（卡倫征）,

6、見于腹腔內(nèi)大出血，如宮外孕破裂等。,,,腋前、腹側(cè)皮膚紫紋,,滿月臉,,紫紋,,,purple striae 紫紋,Scar疤痕,Hernia疝,腹 部 聽 診,腸鳴音 血管雜音 摩擦音 搔彈音,腸 鳴 音 bowel sound,1,腸鳴音 臍部附近，聽診至少一分鐘。注意腸鳴音的 次數(shù)、音調(diào)強(qiáng)度，如未聽到腸鳴音，則應(yīng)延續(xù)聽到腸鳴音為止或聽診至少５分鐘,正常情況下：腸鳴音約為４-５次／分,腸鳴音活躍:

7、(腸鳴音>10次／分)但音調(diào)不 高亢。,,腸鳴音亢進(jìn):腸鳴音頻率增加，響亮、高亢 甚至呈叮當(dāng)聲或金屬聲，提示機(jī)械性腸梗阻。,血管雜音,腹 部 觸 診 內(nèi) 容,腹壁緊張度 壓痛與反跳痛 臟器觸診肝、脾、膽囊、腎腹部包塊 液波震顫 振水音,注 意 事 項(xiàng),體位：仰臥，頭低枕，下肢屈曲，腹肌放松， 平靜呼吸，兩上肢置軀干兩側(cè)。醫(yī)師站于病人右側(cè)，手溫暖柔和。順序：逆時(shí)針方向，先健康部位。先淺部觸診法，后深

8、部觸診法。,觸診的方法,淺部觸診法深部觸診法,Light abdominal palpation is performed using one hand,Deep abdominal palpation is performed using both hand,①深部滑行觸診法 ②雙手觸診法 ③深壓觸診法 ④沖擊觸診法,,正常人：觸之柔軟，雖稍有阻力但易壓陷。腹壁緊張度增加： －腹腔內(nèi)容物增加

9、－板狀腹 －揉面感或柔韌感腹壁緊張度降低：多因腹肌張力減退或消失所致,,腹壁緊張度,壓痛及反跳痛,壓痛(tenderness) －膽囊點(diǎn)壓痛標(biāo)志膽囊的病變 －McBurney點(diǎn)壓痛標(biāo)志闌尾的病變反跳痛(rebound tenderness) －反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象,肝 臟 觸 診,單手觸診法,雙手觸診法,大小質(zhì)地表面狀態(tài)和邊緣壓痛 搏動(dòng)肝區(qū)摩擦感肝震顫,肝臟觸診應(yīng)詳細(xì)描述,脾 臟

10、 觸 診,測(cè)量方法,第Ⅰ線測(cè)量:甲乙線第Ⅱ線測(cè)量:甲丙線第Ⅲ線測(cè)量:丁戊線,脾腫大分度,輕度腫大中度腫大高度腫大,脾臟腫大測(cè)量方法,大小（size）“三線”、“三度”,膽 囊 觸 診,Murphy征檢查法,腎 臟 觸 診,腹部包塊,觸到包塊時(shí)應(yīng)注意以下各點(diǎn)： ⑴位置 （location） ⑵大小 （size） ⑶形態(tài) （form） ⑷質(zhì)地 （quality） ⑸壓痛 （tenderness

11、） ⑹搏動(dòng) （impulse） ⑺移動(dòng)度 （moving degree）,液波震顫,腹腔內(nèi)有大量游離液體時(shí)，如用手觸擊腹部，可感到液波震顫，或稱波動(dòng)感。此法檢查腹水，需有3000-4000ml以上液量才能查出,振 水 音(vibrant water sound),在胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時(shí)可出現(xiàn)振水音正常人在餐后或飲進(jìn)多量液體時(shí)可有上腹振水音，但若在清晨空腹或餐后6-8h以上仍有此音，則提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。,腹 部

12、叩 診,腹部叩診音 肝臟叩診 胃泡鼓音區(qū) 脾叩診 移動(dòng)性濁音 肋脊角叩痛膀胱叩診,（一）、腹部叩診音the sound of percussion in the abdomen,正常情況下 鼓音：大部分區(qū)域 濁音：肝脾所在部位，增大的膀胱和子宮占據(jù)的部位，兩側(cè)腹部近腰肌處。病理性濁音或?qū)嵰簦号K器腫大、腹腔內(nèi)腫瘤、大量腹水。病理性鼓音：胃腸高度脹氣、人工氣腹、胃腸穿孔,（二）.肝叩診percuss

13、ion of liver,Positioning of the hand when percussing for the lower border of the liver.,Percussion of the upper border of the liver.,肝 臟 叩 診,正常肝界,勻稱體型者的正常肝界右鎖骨中線：上界在第5肋間，下界位于右季肋 下緣。肝上下徑，約為9-11cm；右腋中線：上界為第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨

14、水平；右肩胛線：上界為第10肋間。,（三）、胃泡鼓音區(qū)(Traube space),左前胸下部肋緣以上，約呈半圓形，為胃底彎窿含氣而形成。 上界：膈及肺下緣 下界：肋弓 左界：脾 右界：肝左緣。正常情況下應(yīng)該存在(除非在飽餐后)，大小則受胃泡含氣量的多少和周圍器官組織病變的影響。明顯縮小或消失 見于脾腫大，左側(cè)胸腔積液、心包積液、肝左葉腫大，也見于急性胃擴(kuò)張或溺水患者。,

15、脾臟叩診(percussion of and spleen),宜采用輕叩法，在左腋中線上進(jìn)行。正常范圍： 左腋中線第9-11肋之間 其長(zhǎng)度約為4-7cm，前方不超過腋前線。臨床意義： 濁音區(qū)擴(kuò)大：各種原因所致之脾腫大 濁音區(qū)縮?。鹤髠?cè)氣胸、胃擴(kuò)張、鼓腸等。,（四）、移動(dòng)性濁音,A,B,D,C,（五）、脊肋角叩痛,方法：意義（腎炎、腎盂腎 炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核 和腎周圍炎）,A

16、ssessing the punch tenderness over the renal angles.,（六）.腎 臟 叩 診,（七）、膀胱叩診percussion of bladder,Percuss for the fundus of the bladder from the level of the umbilicus.,,三.檢驗(yàn)與特殊檢查,除常用的實(shí)驗(yàn)室檢查、X線檢查和病理檢查外，根據(jù)病情需要，可采用X線各種造影術(shù)（腔道、血

17、管、淋巴、充氣等造影）以及超聲波、內(nèi)鏡、放射性核素、CT、磁共振、液晶圖像（為平面超薄的顯示設(shè)備，液態(tài)的晶體）、免疫學(xué)等檢查。,2024/3/15,四.預(yù)防癌癥查體的相關(guān)內(nèi)容內(nèi)容,定期防癌查體檢測(cè)項(xiàng)目主要包括以下內(nèi)容：常規(guī)項(xiàng)目，必要時(shí)做內(nèi)鏡檢查取活檢，影像診斷，腫瘤相關(guān)血清標(biāo)記物檢測(cè)。,2024/3/15,,定期防癌查體檢測(cè)項(xiàng)目主要包括以下內(nèi)容：常規(guī)項(xiàng)目，必要時(shí)做內(nèi)鏡檢查取活檢，影像診斷，腫瘤相關(guān)血清標(biāo)記物檢測(cè)。,2024/3/15,常

18、規(guī)項(xiàng)目：,1.三大常規(guī)：常規(guī)體檢、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、常規(guī)影像學(xué)檢查。2.大便潛血（需禁食潛血飲食）。3.肛門指診（DRE）：可發(fā)現(xiàn)75%的低位直腸癌、前列腺病變。4.脫落細(xì)胞學(xué)檢查：痰細(xì)胞學(xué)。5.胸部正、側(cè)位平片、腹部平片。6.腹部、盆腔B超以及部分腔內(nèi)超聲等。,2024/3/15,內(nèi)鏡檢查：,內(nèi)鏡檢查是腫瘤診斷重要手段，可用于空腔臟器和體腔檢查，可發(fā)現(xiàn)粘膜的癌前病變、原位癌。內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)X線、CT不能發(fā)現(xiàn)的腫瘤，并可活檢。,

19、2024/3/15,影像診斷：,1.消化道造影、尿路造影。2.電子計(jì)算機(jī)X線體層掃描（CT）。3.核磁共振顯像（MRI）。4.動(dòng)脈造影等。5.CT、US （ ultrasound [? ltr?sa?nd] 超聲 ）引導(dǎo)下穿刺活檢6，核素掃描：E—CT。7.正電子核素顯像—PET等。其中，PET/CT既可對(duì)病灶準(zhǔn)確定性，又可準(zhǔn)確定位。其靈敏度、特異性和準(zhǔn)確率比CT、核磁共振更高，能夠發(fā)現(xiàn)微小的隱匿病灶，可進(jìn)行良惡性鑒別和

20、惡性程度估計(jì)，并鑒別腫瘤治療后是斑痕形成還是復(fù)發(fā)灶。,2024/3/15,腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),腫瘤標(biāo)志物是腫瘤的發(fā)生和增殖過程中，腫瘤細(xì)胞本身產(chǎn)生或機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞反應(yīng)而產(chǎn)生的反映腫瘤存在和生長(zhǎng)的一類物質(zhì)。,2024/3/15,五.常見腫瘤篩查建議,乳腺癌對(duì)于20歲~39歲的婦女，建議每1年~3年請(qǐng)醫(yī)生做1次物理檢查（觸診）。40歲及以上的婦女，建議在請(qǐng)醫(yī)生做物理檢查的同時(shí)，每年做1次乳腺鉬靶照相檢查。對(duì)于那些有高危因素的婦女，如癌癥家族史

21、、既往乳腺癌病史等，建議您和腫瘤專業(yè)醫(yī)生商量，討論早期進(jìn)行鉬靶照相的利弊和開始的時(shí)間，并進(jìn)行其它相關(guān)檢查（如超聲檢查或MRI檢查）或增加檢查的頻率。,2024/3/15,肺癌,上世紀(jì)90年代以來，國(guó)際上已經(jīng)開始使用低劑量螺旋CT的方法來篩查早期肺癌。經(jīng)過多年國(guó)際上的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)證明，該種方法是目前發(fā)現(xiàn)早期肺癌的最佳手段，重點(diǎn)篩查人群包括：45歲以上，或有長(zhǎng)期吸煙史，吸煙指數(shù)在20包年以上（吸煙的年數(shù)×每日吸煙的包數(shù)），或長(zhǎng)期

22、工作在密閉的環(huán)境中，或長(zhǎng)期工作在粉塵顆粒較多的環(huán)境中，或有家族史的人。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院不推薦使用胸透對(duì)肺癌進(jìn)行早期篩查。,2024/3/15,結(jié)直腸癌：,建議結(jié)直腸癌的篩查的年齡從50歲開始，受檢者無論男女，應(yīng)遵循以下幾項(xiàng)篩查方法的1種：結(jié)腸鏡檢查——每10年做1次。大便隱血試驗(yàn)（FOBT）——每年進(jìn)行1次大便隱血試驗(yàn)或大便的免疫組化試驗(yàn)。乙狀結(jié)腸鏡檢查——每5年進(jìn)行1次。大便隱血試驗(yàn)或免疫組化試驗(yàn)（每年進(jìn)行1次）及乙狀

23、結(jié)腸鏡檢查（每5年1次）。同時(shí)進(jìn)行這兩種檢查的效果勝過只進(jìn)行其中的1種檢查。,2024/3/15,胃癌、賁門癌、食管癌,胃癌、賁門癌、食管癌：建議進(jìn)行上消化道造影——每?jī)赡赀M(jìn)行1次。對(duì)于有下列高危因素者，建議實(shí)行胃鏡檢查（每年1次）——經(jīng)過確診的經(jīng)久不愈的胃潰瘍、長(zhǎng)期的慢性萎縮性胃炎患者、胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)不典型增生、長(zhǎng)期隨訪的患者。所有上消化道造影結(jié)果陽性的受檢者，建議進(jìn)行后續(xù)的胃鏡檢查。,2024/3/15,宮頸癌,初次性生活后的3年

24、應(yīng)該開始宮頸癌的篩查——每年進(jìn)行1次宮頸涂片檢查（TCT）和盆腔檢查。30歲以后依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素——經(jīng)過3次或多次連續(xù)的檢查，結(jié)果陰性的受檢者，可以選擇減少受檢次數(shù)。,2024/3/15,前列腺癌,建議男性從50歲開始做前列腺癌的篩查。50歲及以上者——每年請(qǐng)專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行1次指檢和前列腺特異性抗原的檢查（PSA）。對(duì)于有前列腺癌家族史的受檢者，從45歲開始上述檢查。,2024/3/15,肝癌,對(duì)高危人群建議每年進(jìn)行1次超聲檢查，必要時(shí)

25、，進(jìn)行肝增強(qiáng)CT的檢查。高危人群包括長(zhǎng)期大量飲酒者、慢性乙肝患者、肝硬化患者、長(zhǎng)期從事化學(xué)藥劑等工作的人群。,2024/3/15,六.病歷書寫重點(diǎn)的要求,病歷書寫原則1.客觀2.真實(shí)3.準(zhǔn)確4.及時(shí)5.完整6規(guī)范,,1、一般要求病歷書寫，一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫年、月、日和時(shí)間，時(shí)間采用24小時(shí)制記錄。各種記錄開始皆應(yīng)頂格書寫。包括上級(jí)醫(yī)師審簽均應(yīng)用紅筆，簽名注明簽修日期年月日時(shí)分。使用筆為藍(lán)黑墨水，碳素墨水，需復(fù)寫的病

26、歷資料（麻醉記錄單、出院記錄、門診病歷）可用蘭或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。,,病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以用外文。經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級(jí)醫(yī)師。,,2、對(duì)書寫時(shí)間的要求1）入院記錄：24小時(shí)內(nèi)完成2）首次病程錄：8小時(shí)內(nèi)完成3）入

27、院診斷：48小時(shí)內(nèi)完成4）搶救記錄：搶救后6小時(shí)內(nèi)完成5）修改病歷：72小時(shí)內(nèi)完成6）長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以上7）臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi),,8）死亡病歷討論記錄：死亡后一周內(nèi)討論9）階段小結(jié)：每月一次，交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)10）手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成11）術(shù)后首次病程記錄：手術(shù)后即時(shí)書寫12）麻醉后：對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行隨訪，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)完成麻醉后隨訪記錄和麻醉總結(jié)。,,13）接班記錄：接

28、班后24小時(shí)內(nèi)完成14）轉(zhuǎn)入記錄：接班后24小時(shí)內(nèi)完成15）出院記錄：出院后24小時(shí)內(nèi)完成16）死亡記錄：死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,,）17）醫(yī)院感染調(diào)查記錄：入院后24小時(shí)內(nèi)將楣欄內(nèi)容填寫并簽名，凡手術(shù)或操作或病原學(xué)檢查或細(xì)菌室對(duì)藥敏出報(bào)告均應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫18）prn醫(yī)囑有效時(shí)間：在24小時(shí)以上經(jīng)治醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效，寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)19）臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）：僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過期尚未

29、執(zhí)行則失效20)普通會(huì)診：24小時(shí)內(nèi)完成（三甲標(biāo)準(zhǔn),,21)急會(huì)診：應(yīng)以最快速度趕到并及時(shí)會(huì)診，不超過十分鐘到場(chǎng)。22)有創(chuàng)診療操作記錄：應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫23)主治醫(yī)師首次查房記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成（現(xiàn)要求主治24小時(shí)內(nèi)首次查房，主任在48小時(shí)內(nèi)首次查房） 24）24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。25）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小

30、時(shí)內(nèi)完成。,,3、對(duì)病歷中簽字的要求1）上級(jí)醫(yī)師修改病歷用紅墨水筆簽名。2）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)實(shí)驗(yàn)室性臨床治療，對(duì)需取得患者書面同意方可經(jīng)行的醫(yī)療活動(dòng)等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書（以本人簽字或手印為證，注明何側(cè)哪一指）。不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。患者因病無法簽字時(shí)應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。（近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字，為搶救患者，在法定代理人或近親屬，關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療

31、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字，代簽者應(yīng)注明與患者關(guān)系。）為搶救患者，法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。,,3）因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書，并及時(shí)記錄，代簽字者應(yīng)注明與患者關(guān)系。4）初步診斷寫在入院病歷末頁中線右側(cè)由書寫入院病

32、歷或入院記錄者簽名，寫上日期時(shí)間。5）入院診斷患者住院后48小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷，必須在入院后48小時(shí)內(nèi)完成，簽名并注明日期時(shí)間，寫在入院病歷或入院記錄中線左側(cè)。,,6）修正診斷（包含入院時(shí)遺漏的補(bǔ)充診斷）上級(jí)醫(yī)師用紅筆做出修正診斷，記錄于病史末頁中線左側(cè)、入院診斷的下方，并簽名，注明日期、時(shí)間。7）實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄（即病程記錄），應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審

33、閱、修改并簽名，日期、時(shí)間。上級(jí)醫(yī)師有權(quán)利和義務(wù)修改下級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄并簽名，一律用紅墨水筆，在審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨，并在簽名的右下角注明修改時(shí)間，原則上修改應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。,,8）長(zhǎng)期醫(yī)囑：醫(yī)師簽（開醫(yī)囑者）；臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)師簽（開醫(yī)囑者）。9）日常病程記錄，必須有上級(jí)醫(yī)師及時(shí)做必要的修改、補(bǔ)充并簽名。10）上級(jí)醫(yī)師查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審閱簽名并注明時(shí)間（年月日時(shí)）。,,11）搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，或搶救

34、者書寫并簽名，上級(jí)醫(yī)師可以根據(jù)情況補(bǔ)充、修改審簽。搶救必須有主治醫(yī)師以上參與。12）特殊診療記錄由實(shí)施醫(yī)師書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但第一助手書寫的記錄應(yīng)由實(shí)施醫(yī)師審簽。13）會(huì)診申請(qǐng)，由申請(qǐng)醫(yī)師簽名，住院總或主治醫(yī)師審簽，被邀請(qǐng)科會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)有住院總以上資質(zhì)，院外會(huì)診需經(jīng)科主任審簽報(bào)醫(yī)務(wù)科（處）審批，會(huì)診醫(yī)師暫不能解決的問題應(yīng)請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師或帶回科室討論。14）各種病例討論記錄，疑難危重、術(shù)前、死亡病例討論記錄由記錄者

35、簽名，副主任醫(yī)師以上或科主任主持，主持人修改補(bǔ)充并審查。,,18）死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師以上人員補(bǔ)充、修改、審簽。記錄死亡時(shí)間到分鐘。19）院感表由經(jīng)治醫(yī)師填寫并簽名。20）各種知情同意書由經(jīng)治醫(yī)師談話，由經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名，麻醉同意書由麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,,21）報(bào)告單上檢查者及審核者簽名或蓋印章，重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本（如病理）的報(bào)告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核、簽名或蓋印章，進(jìn)修醫(yī)師必須在本專業(yè)主管人員指導(dǎo)下操作，其檢查報(bào)

36、告由帶教者簽名或蓋印章（以上主要指檢驗(yàn)科內(nèi)容）。22）X線報(bào)告單認(rèn)真審核無誤簽名后發(fā)出，CT、MRI、DSA、EKG、腦電圖、超聲、內(nèi)鏡、核素掃描、ECT誰檢查誰報(bào)告簽名或蓋章。病理報(bào)告由病理科醫(yī)師簽名，尸檢報(bào)告應(yīng)有初驗(yàn)和復(fù)驗(yàn)醫(yī)師簽名并加蓋科室印章。,,27）出院記錄:由住院醫(yī)師或住院醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師書寫。也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師審核并簽名。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表醫(yī)患溝通記錄術(shù)后病人交接記錄,,,謝謝大家！