腫瘤內(nèi)科查體及病歷書寫的重點要求

1、腫瘤內(nèi)科查體及病歷書寫的重點要求 賀振河 2018.3.17,一、病史：腫瘤內(nèi)科一般記錄與內(nèi)科及普通外科相同。對某些進行性癥狀，如腫塊、疼痛、潰瘍、出血、發(fā)熱、消瘦、胃納差、貧血、黃疸等應詳細詢問，尤以中年以上患者更應警惕。詢問有無接觸化學物質(zhì)、射線、病毒感染等情況；有無內(nèi)分泌、遺傳、免疫等方面的內(nèi)在因

2、素；了解患者職業(yè)、生活環(huán)境、飲食習慣以及煙酒嗜好等。,2024/3/15,二、體格檢查,1．腫瘤的部位、大小、數(shù)量、形狀、表面光滑度、質(zhì)地、壓痛、活動度及與周圍組織器官的關(guān)系等?！　?．腫瘤所在部位；對鄰近器官有無壓迫、阻塞、浸潤等、　　3．區(qū)域淋巴結(jié)檢查，尤其是頸部，腋下、腹股溝部?！　?．常見遠處轉(zhuǎn)移部位的檢查，如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直腸等。,2024/3/15,腹部檢查方法,視 診聽 診觸 診叩 診,腹部的體

3、表標志,肋弓下緣劍突髂前上棘臍腹直肌外緣腹中線腹股溝韌帶肋脊角,,腹部分區(qū)---四區(qū)法,,腹部分區(qū)---九區(qū)法,腹 部 視 診,仰臥位，暴露全腹，醫(yī)生站于病人右側(cè)光線充足溫和，從頭側(cè)或腳側(cè)射來必要時切線方向視診 自上而下,腹 部 內(nèi) 容,腹部外形 呼吸運動 腹壁靜脈 胃腸型和蠕動波 腹壁其他情況 （皮疹、瘢痕、疝等）,（一）、全 腹 膨 隆,,肥胖,腹水,卵巢囊腫,全 腹 膨 隆,,全腹凹陷 可

4、見于極度消瘦或嚴重脫水者，全腹呈舟狀，稱舟狀腹。,,正常人: 男性及小兒以腹式呼吸為主。 女性以胸式呼吸為主。,腹式呼吸增強：　 見于癔病、胸水。,腹式呼吸減弱消失：　　 見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、 腹內(nèi)巨塊、妊娠、膈肌麻痹。,（二）、呼 吸 運 動,（三）、腹壁靜脈曲張,腹壁靜脈曲張,檢查靜脈血流方向,檢查靜脈血流方向方法：指壓法門靜脈阻塞靜脈血流方向分布：臍上向上，

5、 臍下向下。下腔靜脈阻塞靜脈血流方向分布：均向上。上腔靜脈阻塞靜脈血流方向分布：均向下。,血流方向的檢查,,四、胃腸型和蠕動波,（五）、腹壁其他情況,皮疹色素腹紋瘢痕,疝 臍部 腹部體毛 上腹部搏動,herpes zoster帶狀皰疹,Grey Turner sign（特納氏征）,見于急性重癥胰腺炎和腸絞窄,Cullen sign（卡倫征）,

6、見于腹腔內(nèi)大出血，如宮外孕破裂等。,,,腋前、腹側(cè)皮膚紫紋,,滿月臉,,紫紋,,,purple striae 紫紋,Scar疤痕,Hernia疝,腹 部 聽 診,腸鳴音 血管雜音 摩擦音 搔彈音,腸 鳴 音 bowel sound,1,腸鳴音 臍部附近，聽診至少一分鐘。注意腸鳴音的 次數(shù)、音調(diào)強度，如未聽到腸鳴音，則應延續(xù)聽到腸鳴音為止或聽診至少５分鐘,正常情況下：腸鳴音約為４-５次／分,腸鳴音活躍:

7、(腸鳴音>10次／分)但音調(diào)不 高亢。,,腸鳴音亢進:腸鳴音頻率增加，響亮、高亢 甚至呈叮當聲或金屬聲，提示機械性腸梗阻。,血管雜音,腹 部 觸 診 內(nèi) 容,腹壁緊張度 壓痛與反跳痛 臟器觸診肝、脾、膽囊、腎腹部包塊 液波震顫 振水音,注 意 事 項,體位：仰臥，頭低枕，下肢屈曲，腹肌放松， 平靜呼吸，兩上肢置軀干兩側(cè)。醫(yī)師站于病人右側(cè)，手溫暖柔和。順序：逆時針方向，先健康部位。先淺部觸診法，后深

8、部觸診法。,觸診的方法,淺部觸診法深部觸診法,Light abdominal palpation is performed using one hand,Deep abdominal palpation is performed using both hand,①深部滑行觸診法 ②雙手觸診法 ③深壓觸診法 ④沖擊觸診法,,正常人：觸之柔軟，雖稍有阻力但易壓陷。腹壁緊張度增加： －腹腔內(nèi)容物增加

9、－板狀腹 －揉面感或柔韌感腹壁緊張度降低：多因腹肌張力減退或消失所致,,腹壁緊張度,壓痛及反跳痛,壓痛(tenderness) －膽囊點壓痛標志膽囊的病變 －McBurney點壓痛標志闌尾的病變反跳痛(rebound tenderness) －反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象,肝 臟 觸 診,單手觸診法,雙手觸診法,大小質(zhì)地表面狀態(tài)和邊緣壓痛 搏動肝區(qū)摩擦感肝震顫,肝臟觸診應詳細描述,脾 臟

10、 觸 診,測量方法,第Ⅰ線測量:甲乙線第Ⅱ線測量:甲丙線第Ⅲ線測量:丁戊線,脾腫大分度,輕度腫大中度腫大高度腫大,脾臟腫大測量方法,大?。╯ize）“三線”、“三度”,膽 囊 觸 診,Murphy征檢查法,腎 臟 觸 診,腹部包塊,觸到包塊時應注意以下各點： ⑴位置 （location） ⑵大小 （size） ⑶形態(tài) （form） ⑷質(zhì)地 （quality） ⑸壓痛 （tenderness

11、） ⑹搏動 （impulse） ⑺移動度 （moving degree）,液波震顫,腹腔內(nèi)有大量游離液體時，如用手觸擊腹部，可感到液波震顫，或稱波動感。此法檢查腹水，需有3000-4000ml以上液量才能查出,振 水 音(vibrant water sound),在胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時可出現(xiàn)振水音正常人在餐后或飲進多量液體時可有上腹振水音，但若在清晨空腹或餐后6-8h以上仍有此音，則提示幽門梗阻或胃擴張。,腹 部

12、叩 診,腹部叩診音 肝臟叩診 胃泡鼓音區(qū) 脾叩診 移動性濁音 肋脊角叩痛膀胱叩診,（一）、腹部叩診音the sound of percussion in the abdomen,正常情況下 鼓音：大部分區(qū)域 濁音：肝脾所在部位，增大的膀胱和子宮占據(jù)的部位，兩側(cè)腹部近腰肌處。病理性濁音或?qū)嵰簦号K器腫大、腹腔內(nèi)腫瘤、大量腹水。病理性鼓音：胃腸高度脹氣、人工氣腹、胃腸穿孔,（二）.肝叩診percuss

13、ion of liver,Positioning of the hand when percussing for the lower border of the liver.,Percussion of the upper border of the liver.,肝 臟 叩 診,正常肝界,勻稱體型者的正常肝界右鎖骨中線：上界在第5肋間，下界位于右季肋 下緣。肝上下徑，約為9-11cm；右腋中線：上界為第7肋間，下界相當于第10肋骨

14、水平；右肩胛線：上界為第10肋間。,（三）、胃泡鼓音區(qū)(Traube space),左前胸下部肋緣以上，約呈半圓形，為胃底彎窿含氣而形成。 上界：膈及肺下緣 下界：肋弓 左界：脾 右界：肝左緣。正常情況下應該存在(除非在飽餐后)，大小則受胃泡含氣量的多少和周圍器官組織病變的影響。明顯縮小或消失 見于脾腫大，左側(cè)胸腔積液、心包積液、肝左葉腫大，也見于急性胃擴張或溺水患者。,

15、脾臟叩診(percussion of and spleen),宜采用輕叩法，在左腋中線上進行。正常范圍： 左腋中線第9-11肋之間 其長度約為4-7cm，前方不超過腋前線。臨床意義： 濁音區(qū)擴大：各種原因所致之脾腫大 濁音區(qū)縮?。鹤髠?cè)氣胸、胃擴張、鼓腸等。,（四）、移動性濁音,A,B,D,C,（五）、脊肋角叩痛,方法：意義（腎炎、腎盂腎 炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核 和腎周圍炎）,A

16、ssessing the punch tenderness over the renal angles.,（六）.腎 臟 叩 診,（七）、膀胱叩診percussion of bladder,Percuss for the fundus of the bladder from the level of the umbilicus.,,三.檢驗與特殊檢查,除常用的實驗室檢查、X線檢查和病理檢查外，根據(jù)病情需要，可采用X線各種造影術(shù)（腔道、血

17、管、淋巴、充氣等造影）以及超聲波、內(nèi)鏡、放射性核素、CT、磁共振、液晶圖像（為平面超薄的顯示設備，液態(tài)的晶體）、免疫學等檢查。,2024/3/15,四.預防癌癥查體的相關(guān)內(nèi)容內(nèi)容,定期防癌查體檢測項目主要包括以下內(nèi)容：常規(guī)項目，必要時做內(nèi)鏡檢查取活檢，影像診斷，腫瘤相關(guān)血清標記物檢測。,2024/3/15,,定期防癌查體檢測項目主要包括以下內(nèi)容：常規(guī)項目，必要時做內(nèi)鏡檢查取活檢，影像診斷，腫瘤相關(guān)血清標記物檢測。,2024/3/15,常

18、規(guī)項目：,1.三大常規(guī)：常規(guī)體檢、常規(guī)實驗室檢查、常規(guī)影像學檢查。2.大便潛血（需禁食潛血飲食）。3.肛門指診（DRE）：可發(fā)現(xiàn)75%的低位直腸癌、前列腺病變。4.脫落細胞學檢查：痰細胞學。5.胸部正、側(cè)位平片、腹部平片。6.腹部、盆腔B超以及部分腔內(nèi)超聲等。,2024/3/15,內(nèi)鏡檢查：,內(nèi)鏡檢查是腫瘤診斷重要手段，可用于空腔臟器和體腔檢查，可發(fā)現(xiàn)粘膜的癌前病變、原位癌。內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)X線、CT不能發(fā)現(xiàn)的腫瘤，并可活檢。,

19、2024/3/15,影像診斷：,1.消化道造影、尿路造影。2.電子計算機X線體層掃描（CT）。3.核磁共振顯像（MRI）。4.動脈造影等。5.CT、US （ ultrasound [? ltr?sa?nd] 超聲 ）引導下穿刺活檢6，核素掃描：E—CT。7.正電子核素顯像—PET等。其中，PET/CT既可對病灶準確定性，又可準確定位。其靈敏度、特異性和準確率比CT、核磁共振更高，能夠發(fā)現(xiàn)微小的隱匿病灶，可進行良惡性鑒別和

20、惡性程度估計，并鑒別腫瘤治療后是斑痕形成還是復發(fā)灶。,2024/3/15,腫瘤標志物檢測,腫瘤標志物是腫瘤的發(fā)生和增殖過程中，腫瘤細胞本身產(chǎn)生或機體對腫瘤細胞反應而產(chǎn)生的反映腫瘤存在和生長的一類物質(zhì)。,2024/3/15,五.常見腫瘤篩查建議,乳腺癌對于20歲~39歲的婦女，建議每1年~3年請醫(yī)生做1次物理檢查（觸診）。40歲及以上的婦女，建議在請醫(yī)生做物理檢查的同時，每年做1次乳腺鉬靶照相檢查。對于那些有高危因素的婦女，如癌癥家族史

21、、既往乳腺癌病史等，建議您和腫瘤專業(yè)醫(yī)生商量，討論早期進行鉬靶照相的利弊和開始的時間，并進行其它相關(guān)檢查（如超聲檢查或MRI檢查）或增加檢查的頻率。,2024/3/15,肺癌,上世紀90年代以來，國際上已經(jīng)開始使用低劑量螺旋CT的方法來篩查早期肺癌。經(jīng)過多年國際上的臨床試驗數(shù)據(jù)證明，該種方法是目前發(fā)現(xiàn)早期肺癌的最佳手段，重點篩查人群包括：45歲以上，或有長期吸煙史，吸煙指數(shù)在20包年以上（吸煙的年數(shù)×每日吸煙的包數(shù)），或長期

22、工作在密閉的環(huán)境中，或長期工作在粉塵顆粒較多的環(huán)境中，或有家族史的人。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院不推薦使用胸透對肺癌進行早期篩查。,2024/3/15,結(jié)直腸癌：,建議結(jié)直腸癌的篩查的年齡從50歲開始，受檢者無論男女，應遵循以下幾項篩查方法的1種：結(jié)腸鏡檢查——每10年做1次。大便隱血試驗（FOBT）——每年進行1次大便隱血試驗或大便的免疫組化試驗。乙狀結(jié)腸鏡檢查——每5年進行1次。大便隱血試驗或免疫組化試驗（每年進行1次）及乙狀

23、結(jié)腸鏡檢查（每5年1次）。同時進行這兩種檢查的效果勝過只進行其中的1種檢查。,2024/3/15,胃癌、賁門癌、食管癌,胃癌、賁門癌、食管癌：建議進行上消化道造影——每兩年進行1次。對于有下列高危因素者，建議實行胃鏡檢查（每年1次）——經(jīng)過確診的經(jīng)久不愈的胃潰瘍、長期的慢性萎縮性胃炎患者、胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)不典型增生、長期隨訪的患者。所有上消化道造影結(jié)果陽性的受檢者，建議進行后續(xù)的胃鏡檢查。,2024/3/15,宮頸癌,初次性生活后的3年

24、應該開始宮頸癌的篩查——每年進行1次宮頸涂片檢查（TCT）和盆腔檢查。30歲以后依據(jù)風險因素——經(jīng)過3次或多次連續(xù)的檢查，結(jié)果陰性的受檢者，可以選擇減少受檢次數(shù)。,2024/3/15,前列腺癌,建議男性從50歲開始做前列腺癌的篩查。50歲及以上者——每年請專業(yè)醫(yī)師進行1次指檢和前列腺特異性抗原的檢查（PSA）。對于有前列腺癌家族史的受檢者，從45歲開始上述檢查。,2024/3/15,肝癌,對高危人群建議每年進行1次超聲檢查，必要時

25、，進行肝增強CT的檢查。高危人群包括長期大量飲酒者、慢性乙肝患者、肝硬化患者、長期從事化學藥劑等工作的人群。,2024/3/15,六.病歷書寫重點的要求,病歷書寫原則1.客觀2.真實3.準確4.及時5.完整6規(guī)范,,1、一般要求病歷書寫，一律用阿拉伯數(shù)字書寫年、月、日和時間，時間采用24小時制記錄。各種記錄開始皆應頂格書寫。包括上級醫(yī)師審簽均應用紅筆，簽名注明簽修日期年月日時分。使用筆為藍黑墨水，碳素墨水，需復寫的病

26、歷資料（麻醉記錄單、出院記錄、門診病歷）可用蘭或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。,,病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間，修改人簽名。病歷書寫應當使用中文。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以用外文。經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級醫(yī)師。,,2、對書寫時間的要求1）入院記錄：24小時內(nèi)完成2）首次病程錄：8小時內(nèi)完成3）入

27、院診斷：48小時內(nèi)完成4）搶救記錄：搶救后6小時內(nèi)完成5）修改病歷：72小時內(nèi)完成6）長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上7）臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內(nèi),,8）死亡病歷討論記錄：死亡后一周內(nèi)討論9）階段小結(jié)：每月一次，交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)10）手術(shù)記錄：術(shù)后24小時內(nèi)完成11）術(shù)后首次病程記錄：手術(shù)后即時書寫12）麻醉后：對患者應進行隨訪，術(shù)后72小時內(nèi)完成麻醉后隨訪記錄和麻醉總結(jié)。,,13）接班記錄：接

28、班后24小時內(nèi)完成14）轉(zhuǎn)入記錄：接班后24小時內(nèi)完成15）出院記錄：出院后24小時內(nèi)完成16）死亡記錄：死亡后24小時內(nèi)完成，記錄死亡時間應當具體到分鐘,,）17）醫(yī)院感染調(diào)查記錄：入院后24小時內(nèi)將楣欄內(nèi)容填寫并簽名，凡手術(shù)或操作或病原學檢查或細菌室對藥敏出報告均應在24小時內(nèi)填寫18）prn醫(yī)囑有效時間：在24小時以上經(jīng)治醫(yī)師注明停止時間后失效，寫在長期醫(yī)囑內(nèi)19）臨時備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）：僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未

29、執(zhí)行則失效20)普通會診：24小時內(nèi)完成（三甲標準,,21)急會診：應以最快速度趕到并及時會診，不超過十分鐘到場。22)有創(chuàng)診療操作記錄：應當在操作完成后即刻書寫23)主治醫(yī)師首次查房記錄：應當于患者入院48小時內(nèi)完成（現(xiàn)要求主治24小時內(nèi)首次查房，主任在48小時內(nèi)首次查房） 24）24小時內(nèi)入、出院記錄應在患者出院后24小時內(nèi)完成。25）24小時內(nèi)入院死亡記錄應在患者死亡后24小

30、時內(nèi)完成。,,3、對病歷中簽字的要求1）上級醫(yī)師修改病歷用紅墨水筆簽名。2）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)實驗室性臨床治療，對需取得患者書面同意方可經(jīng)行的醫(yī)療活動等，應當由患者本人簽署知情同意書（以本人簽字或手印為證，注明何側(cè)哪一指）。不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字?；颊咭虿o法簽字時應當由其授權(quán)的人員簽字。（近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字，為搶救患者，在法定代理人或近親屬，關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療

31、機構(gòu)負責人或被授權(quán)的負責人簽字，代簽者應注明與患者關(guān)系。）為搶救患者，法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。,,3）因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況時，應當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書，并及時記錄，代簽字者應注明與患者關(guān)系。4）初步診斷寫在入院病歷末頁中線右側(cè)由書寫入院病

32、歷或入院記錄者簽名，寫上日期時間。5）入院診斷患者住院后48小時內(nèi)，主治醫(yī)師或上級醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷，必須在入院后48小時內(nèi)完成，簽名并注明日期時間，寫在入院病歷或入院記錄中線左側(cè)。,,6）修正診斷（包含入院時遺漏的補充診斷）上級醫(yī)師用紅筆做出修正診斷，記錄于病史末頁中線左側(cè)、入院診斷的下方，并簽名，注明日期、時間。7）實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫的各項記錄（即病程記錄），應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審

33、閱、修改并簽名，日期、時間。上級醫(yī)師有權(quán)利和義務修改下級執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄并簽名，一律用紅墨水筆，在審查修改應保持原記錄清楚可辨，并在簽名的右下角注明修改時間，原則上修改應在72小時內(nèi)完成。,,8）長期醫(yī)囑：醫(yī)師簽（開醫(yī)囑者）；臨時醫(yī)囑：醫(yī)師簽（開醫(yī)囑者）。9）日常病程記錄，必須有上級醫(yī)師及時做必要的修改、補充并簽名。10）上級醫(yī)師查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審閱簽名并注明時間（年月日時）。,,11）搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，或搶救

34、者書寫并簽名，上級醫(yī)師可以根據(jù)情況補充、修改審簽。搶救必須有主治醫(yī)師以上參與。12）特殊診療記錄由實施醫(yī)師書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但第一助手書寫的記錄應由實施醫(yī)師審簽。13）會診申請，由申請醫(yī)師簽名，住院總或主治醫(yī)師審簽，被邀請科會診醫(yī)師應當有住院總以上資質(zhì)，院外會診需經(jīng)科主任審簽報醫(yī)務科（處）審批，會診醫(yī)師暫不能解決的問題應請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。14）各種病例討論記錄，疑難危重、術(shù)前、死亡病例討論記錄由記錄者

35、簽名，副主任醫(yī)師以上或科主任主持，主持人修改補充并審查。,,18）死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師以上人員補充、修改、審簽。記錄死亡時間到分鐘。19）院感表由經(jīng)治醫(yī)師填寫并簽名。20）各種知情同意書由經(jīng)治醫(yī)師談話，由經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名，麻醉同意書由麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,,21）報告單上檢查者及審核者簽名或蓋印章，重要異常報告或特殊標本（如病理）的報告須經(jīng)專業(yè)主管復核、簽名或蓋印章，進修醫(yī)師必須在本專業(yè)主管人員指導下操作，其檢查報

36、告由帶教者簽名或蓋印章（以上主要指檢驗科內(nèi)容）。22）X線報告單認真審核無誤簽名后發(fā)出，CT、MRI、DSA、EKG、腦電圖、超聲、內(nèi)鏡、核素掃描、ECT誰檢查誰報告簽名或蓋章。病理報告由病理科醫(yī)師簽名，尸檢報告應有初驗和復驗醫(yī)師簽名并加蓋科室印章。,,27）出院記錄:由住院醫(yī)師或住院醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師書寫。也可以由實習醫(yī)師書寫，但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師審核并簽名。手術(shù)風險評估表醫(yī)患溝通記錄術(shù)后病人交接記錄,,,謝謝大家！