腫瘤化療知識(shí)講座修改

1、腫瘤的化療,制作人：張坤滿,腫瘤化療概述,惡性腫瘤的發(fā)病呈逐年上升的趨勢(shì)！2000年我國(guó)癌癥新發(fā)患者數(shù)為180~200萬，死亡140~150萬。在城鎮(zhèn)居民中，癌癥已占死因首位。,腫瘤定義,腫瘤是機(jī)體細(xì)胞在致瘤因素的作用下發(fā)生異常增生所形成的新生物。85%以上人類腫瘤的發(fā)生是由包括生活方式在內(nèi)的環(huán)境因素引起。,腫瘤化療的基本理論,化學(xué)治療（化療）是利用化學(xué)藥物殺死腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)繁殖的一種治療方式,致癌因素,黃曲霉素是引起

2、胃癌，肝癌，食道癌的罪魁禍?zhǔn)?，它是由發(fā)霉的糧食，花生所長(zhǎng)出的黃曲霉菌產(chǎn)生的。 亞硝酸鹽可導(dǎo)致食道癌和胃癌，它存在于腌制食品中。咸菜，咸肉，酸菜等都含有亞硝酸鹽。 苯并芘也是一種重要的致癌物資。 多次使用的高溫植物油，燒焦的或油炸過火的食物中都含有這種物質(zhì)。動(dòng)物脂肪。過多的動(dòng)物脂肪可導(dǎo)致大腸癌，生殖系統(tǒng)的癌癥。 含殘留農(nóng)藥的蔬菜，水果。 自來水中的“殺菌劑”氯氣會(huì)放出活性氯，它與水中的污染物發(fā)生化學(xué)作用生成一種氯化物。這種氯化物

3、可誘發(fā)膀胱癌和直腸癌。 乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染。 家族遺傳。工業(yè)廢氣、廢水。電離輻射。,三早,早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療,病理診斷,“金標(biāo)準(zhǔn)”任何方法不能取代病理醫(yī)生：醫(yī)生的醫(yī)生,腫瘤的分級(jí),高分化（Ⅰ級(jí)）腫瘤細(xì)胞分化好，低度惡性。中分化（Ⅱ級(jí)）腫瘤細(xì)胞分化較差，中度惡性。低分化（Ⅲ級(jí)）腫瘤細(xì)胞分化很差，高度惡性。,腫瘤分期,原發(fā)腫瘤大小浸潤(rùn)深度和范圍鄰近器官受累情況局部和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況遠(yuǎn)處臟器、

4、器官的轉(zhuǎn)移情況,TNM分期系統(tǒng)（國(guó)際）,T：腫瘤原發(fā)灶情況（T1~T4）N：淋巴結(jié)受累情況（N0~N3）M：遠(yuǎn)處臟器、器官的轉(zhuǎn)移情況（通常為血行轉(zhuǎn)移）（M0~M1）,腫瘤治療,手術(shù)治療化學(xué)治療：即用化學(xué)合成藥物治療疾病的方法 放射治療：是用X線，γ線、電子線等放射線照射在癌組織,由于放射線的生物學(xué)作用,能最大量的殺傷癌組織,破壞癌組織,使其縮小。 物理療法。生物治療：干擾素 白介素 美羅華 赫賽汀 熱療：基本原理是利

5、用物理能量加熱人體全身或局部，使腫瘤組織溫度上升到有效治療溫度，并維持一定時(shí)間，利用正常組織和腫瘤細(xì)胞對(duì)溫度耐受能力的差異，達(dá)到既能使腫瘤細(xì)胞凋亡、又不損傷正常組織的治療目的。 中醫(yī)治療,化療發(fā)展史,序幕：氮介應(yīng)用于淋巴瘤治療（1946年）甲氨蝶呤治療白血?。?948年）環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶。（1957年）第二個(gè)里程碑60年代，聯(lián)合化療開始。（應(yīng)用于實(shí)體瘤的治療）70年代，順鉑、阿霉素。第三個(gè)里程碑近20年，術(shù)后（輔助性化療）

6、；術(shù)前（新輔助化療）,化療周期及療程,周期：用化療藥物的第一天算起，至21天或28天，即3—4周稱之為一個(gè)周期。療程：連續(xù)化療2—3個(gè)周期，或4—6個(gè)周期為一個(gè)療程。,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),CR（完全緩解），所有可見病變完全消失維持4周以上；PR（部分緩解），腫塊縮小50%以上，維持4周；NC（穩(wěn)定），腫塊縮小不及50%或增大未超過25%；PD（進(jìn)展），一個(gè)或多個(gè)病變?cè)龃?5%以上或出現(xiàn)新病變。有效率，達(dá)到CR和PR的人數(shù)占所治療人數(shù)的百

7、分比。,化療形式,根治性化療：可能治愈的腫瘤輔助化療：采取有效的局部治療（手術(shù)或放療）后，防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。新輔助化療：手術(shù)或放療前先化療，改善預(yù)后。姑息性化療：晚期腫瘤，失去手術(shù)治療的價(jià)值。減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。,禁忌癥,白細(xì)胞總數(shù)低于正常值肝腎功能異常、明顯貧血、血小板減少、心肌病變、感染發(fā)熱者,化療藥物作用機(jī)制,藥物機(jī)制,抑制細(xì)胞增殖，促進(jìn)細(xì)胞向正常細(xì)胞逆轉(zhuǎn),抑制血管形成或腫瘤轉(zhuǎn)移,化療藥物作用機(jī)制,化療藥物的代謝動(dòng)力學(xué),治

8、療過程,,,,給藥途徑,,口服,肌肉注射,血管外給藥,分布,全 身,局部靶向,,代謝與排泄,血管內(nèi)給藥,動(dòng)脈靜脈,體腔注射,Gompertzian增殖曲線,Gompertzian增殖曲線,在腫瘤的初期，腫瘤細(xì)胞群生長(zhǎng)呈指數(shù)式，即倍增時(shí)間短。隨著腫瘤體積的增大，倍增時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。,氟尿嘧啶(5-FU)甲氨蝶呤(MTX)長(zhǎng)春堿和紫杉類,環(huán)磷酰胺順鉑（DDP）,化療藥物殺滅腫瘤的基本過程,聯(lián)合化療,,基于生物化學(xué)、藥理學(xué)、細(xì)胞動(dòng)力

9、學(xué)特點(diǎn),理論依據(jù)：防止抗藥細(xì)胞株克隆的形成對(duì)靜止期和分裂期細(xì)胞都有作用生化增效作用改善藥物的分布減輕藥物對(duì)宿主的毒性,聯(lián)合化療藥物的選擇原則,選用的藥物一般應(yīng)為單藥應(yīng)用有效的藥物，或起協(xié)同或增效作用。各種藥物之間的作用機(jī)制及作用與細(xì)胞周期時(shí)相各異。藥物的不良反應(yīng)盡量不要疊加選擇藥物的最佳劑量和用法。各種藥物之間無交叉耐藥性。選擇有生物化學(xué)和藥理學(xué)理論依據(jù)的聯(lián)合用藥方案對(duì)于現(xiàn)有比較理想的雙藥化療方案，若要通過加用第三

10、、第四和第五種藥物以提高其療效時(shí)，應(yīng)該謹(jǐn)慎。,化療藥物的耐藥,細(xì)胞動(dòng)力學(xué) 周期和時(shí)相特異性、生長(zhǎng)比例、給藥時(shí)機(jī)等生物化學(xué) 腫瘤組織不能將藥物轉(zhuǎn)化為活性形式、腫瘤使藥物失活、藥物不能達(dá)到腫瘤部位等藥理學(xué) 藥物吸收不良或不穩(wěn)定、排泄或分解代謝增加、藥物的相互作用等導(dǎo)致血藥濃度偏低非選擇性,化療藥物的分類,分類：,抗腫瘤藥物的分類,烷化劑：氮介、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、司莫司汀、氮烯咪胺抗代謝類：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶抗腫

11、瘤抗生素類：蒽環(huán)類（阿霉素、柔紅霉素、表阿霉素）植物類：長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春瑞濱（諾維本）鉑類：順鉑、卡鉑、奧沙利鉑其他：門冬酰胺酶,化療藥物的不良反應(yīng),化療常用給藥途徑,靜脈推注靜脈滴入靜脈沖注動(dòng)脈介入腔內(nèi)給藥口服給藥肌肉注射直腸給藥,靜脈推注,刺激性一般或強(qiáng)的藥物常用藥物：ADM——阿霉素 多柔比星 E

12、PI——表阿霉素 表柔比星 THP——吡南阿霉素 吡柔比星 CTX——環(huán)磷酰胺 VCR——長(zhǎng)春新堿,靜脈滴入,一般刺激性常用藥物：5—FU（氟尿嘧啶） DDP（順鉑） DOC（多西他賽） MTX（甲氨喋呤）

13、 L—OHP（草酸鉑 ） TAX（紫杉醇） Gemz（吉西他濱）,靜脈沖入,強(qiáng)刺激性常用藥物：NVB（諾維苯 蓋諾）,動(dòng)脈介入,臨床上應(yīng)用最多最成功的是肝動(dòng)脈化學(xué)栓塞療法治療肝癌。正常肝臟接受肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血液供應(yīng)，肝動(dòng)脈供血占20%，門靜脈供血占80%；而肝癌的血液供應(yīng)95%-99%來自肝動(dòng)脈。也就是說，肝動(dòng)脈

14、對(duì)于正常的肝并不太重要，但對(duì)于肝癌來說卻至關(guān)重要。如果阻塞肝動(dòng)脈，正常肝的血供僅減少20%，而且這種減少會(huì)由門靜脈供血增加而替補(bǔ)；肝癌血供量則會(huì)減少90%以上，癌細(xì)胞得不到血液供應(yīng)，即無營(yíng)養(yǎng)氧氣供應(yīng)，就會(huì)死亡。,根據(jù)這一原理，臨床上設(shè)計(jì)了一種特殊的肝癌治療法，即肝動(dòng)脈化學(xué)栓塞療法，其方法是：一般在大腿根部，穿刺皮膚，將一特制的導(dǎo)管插入股動(dòng)脈，再插入腹主動(dòng)脈，最后插入肝動(dòng)脈，并盡可能插入向肝癌組織供應(yīng)血液的動(dòng)脈分支。然后向肝動(dòng)脈內(nèi)注入栓塞

15、劑和化療藥。栓塞劑有末稍栓塞劑，常用碘油，將小動(dòng)脈完全阻塞；還有近端栓塞劑，常用明膠海綿、不銹鋼卷等，以明膠海綿最為常用，可將肝動(dòng)脈干阻塞?？赏瑫r(shí)輸注化療藥，如氟脲嘧啶、絲裂霉素、順鉑、多柔比星或表多柔比星等，將這些藥物預(yù)先與碘油充分混合，注入肝動(dòng)脈后，讓其慢慢釋放出來，可發(fā)揮較持久的抗癌作用。,口服給藥,常用藥物：CCNU（司莫司汀） 希羅達(dá)（氟尿嘧啶類口服藥）

16、卡莫氟,腔內(nèi)注射,胸膜、腹膜轉(zhuǎn)移的患者血性胸水、腹水,直腸給藥,藥物保留灌腸,肌肉注射,常用藥物：PYM（平陽霉素） 體溫增高，輔以復(fù)方氨基比林或地塞米松應(yīng)用。,化療毒性反應(yīng),局部皮膚組織,腫脹、燒灼感藥物外滲：硬結(jié)、水泡、潰瘍、組織壞死藥物浸潤(rùn)皮下組織：關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限、神經(jīng)病變“靜脈怒張”反應(yīng)：沿前臂靜脈通路方向的絨狀皮疹，局部可有紅斑、水腫、硬結(jié)、瘙癢、觸痛、淺表的皰疹等。用藥停止48小時(shí)

17、內(nèi)反應(yīng)消退，無殘留組織損傷。阿霉素應(yīng)用中3%出現(xiàn)。“回憶反應(yīng)”：延遲的局部反應(yīng)。一側(cè)手臂輸液，當(dāng)從對(duì)側(cè)手臂再次給藥時(shí)可在上一次化療給藥部位出現(xiàn)損傷。,預(yù)防,化療藥物鑒別：發(fā)皰性（外滲可引起局部組織壞死，如阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素、長(zhǎng)春新堿、諾維本等）或非發(fā)皰性（刺激性即外滲后可引起灼傷或輕度炎癥而無壞死，如氮烯咪胺、依托泊苷、替尼泊苷等；無明顯刺激性如阿糖胞苷、門冬酰胺酶、甲氨蝶呤等）輸液部位的選擇及合理選擇靜脈安全用藥，加強(qiáng)觀

18、察。用藥前評(píng)估靜脈化療后沖洗宣教：講解外滲局部表現(xiàn)，教會(huì)患者關(guān)閉輸液調(diào)節(jié)器發(fā)生外滲，及時(shí)處理,癌癥患者的全面評(píng)估,診斷的確立病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷必須和臨床診斷一致缺乏病理診斷，即開始治療： 當(dāng)延遲治療時(shí)或病理學(xué)診斷所需要進(jìn)行某些操作時(shí)，出現(xiàn)并發(fā)癥或死亡的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加 診斷為良性病變的可能性很小,分期,身體一般狀況,Karnofsky評(píng)分法 (KPS，百分法) 100 正常，無癥狀及體征，無疾病證

19、據(jù) 90 能正?；顒?dòng)，但有輕微癥狀及體征 80 勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有某些癥狀或體征 70 生活可自理，但不能維持正常生活或工作 60 有時(shí)需人扶助，但大多數(shù)時(shí)間可自理，不能從事正常工作 50 需要一定的幫助和護(hù)理，以及給予藥物治療 40 生活不能自理，需特別照顧及治療 30 生活嚴(yán)重不能自理，有住院指征，尚不到病重 20 病重，完全失去自理

20、能力，需住院給予積極支持治療 10 病危，臨近死亡 0 死亡,化療療效,生存情況客觀療效腫瘤大小- RECIST標(biāo)準(zhǔn)腫瘤標(biāo)志物-激素、抗原和抗體等評(píng)估性病變身體一般狀況主觀癥狀改變和生活質(zhì)量,實(shí)體瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）標(biāo)準(zhǔn)（2000）,單徑測(cè)量法，以腫瘤最大徑的變化來代表體積的變化基線腫瘤評(píng)價(jià)判斷可測(cè)量病灶和不可測(cè)量病灶確定靶病灶和非靶病灶測(cè)量和計(jì)算基線腫瘤最長(zhǎng)徑及最長(zhǎng)徑之和,可測(cè)量

21、病灶的定義–至少單徑可精確測(cè)量, 并記錄最大徑(LD)–病灶最長(zhǎng)徑符合以下條件：-常規(guī)技術(shù)(體格檢查，傳統(tǒng)CT、X片，MRI）≥20 mm-螺旋CT ≥10 mm -治療后病灶的最長(zhǎng)徑可以與治療前處于不同軸線上,不可測(cè)量的病灶：除可測(cè)量病灶外的所有病灶，包括–病灶最大徑小于可測(cè)量病灶規(guī)定的大?。闯Ｒ?guī)技術(shù)測(cè)量<20mm，螺旋CT<10mm）–骨轉(zhuǎn)移、體腔積液、肺淋巴管或皮膚、中心壞死或囊形變的病灶,治療后的療效評(píng)

22、價(jià),靶病灶：測(cè)量和計(jì)算最長(zhǎng)徑和最長(zhǎng)徑之和非靶病灶：記錄變化情況按RECIST標(biāo)準(zhǔn)判定CR/PR/SD/PDCR、PR、SD療效確認(rèn)–CR者需要進(jìn)一步進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物的確認(rèn),腫瘤療效評(píng)價(jià)－靶病灶,完全緩解(CR ) – 所有靶病灶消失，無新病灶出現(xiàn)，且腫瘤標(biāo)志 物正常，至少維持4周部分緩解(PR) – 靶病灶最大徑之和減少≥30%，至少維持4周疾病穩(wěn)定(SD

23、) – 靶病灶最大徑之和縮小未達(dá)PR，或增大未達(dá)PD疾病進(jìn)展(PD) – 靶病灶最大徑之和至少增加≥20%，或出現(xiàn)新病 灶注：如僅一個(gè)靶病灶的最長(zhǎng)徑增大≥20%，而記錄到的所有靶病灶的最長(zhǎng)徑之和增大未達(dá)20%，則不應(yīng)評(píng)價(jià)為“PD”。,腫瘤療效評(píng)價(jià)－非靶病灶,完全緩解(CR ) – 非靶病灶消失，腫瘤標(biāo)記物正常。未達(dá)完全緩解(IR)/穩(wěn)定（SD）– 非靶病灶

24、減少，但一個(gè)或多個(gè)非靶病灶存在；和/或腫瘤標(biāo)記物高于正常；如病灶減少、但腫瘤標(biāo)記物不正常，可判斷為SD。疾病進(jìn)展(PD) – 出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶和/或非靶病灶明顯進(jìn)展。,與生存相關(guān)的療效指標(biāo),總緩解期（Duration of overall response)： –從第一次出現(xiàn)CR或PR，到第一次診斷PD或復(fù)發(fā)的時(shí)間穩(wěn)定持續(xù)時(shí)間 –從治療開始到評(píng)價(jià)為疾病進(jìn)展的時(shí)間腫瘤進(jìn)展時(shí)間（TTP） –從治療開

25、始到腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展之間的時(shí)間無進(jìn)展生存時(shí)間（PFS） –從入組開始到腫瘤進(jìn)展或死亡之間的時(shí)間,遠(yuǎn)離毒性,遠(yuǎn)期器官毒性反應(yīng)心臟毒性反應(yīng) 肺毒性反應(yīng)腎毒性反應(yīng)神經(jīng)毒性反應(yīng)血液和免疫系統(tǒng)損害第二原發(fā)腫瘤急性髓性白血病實(shí)體瘤和其他惡性腫瘤其他后遺癥內(nèi)分泌問題過早絕經(jīng)性腺功能障礙或衰竭肌肉骨骼系統(tǒng)損害,腫瘤化療的臨床應(yīng)用,化療適應(yīng)證,一般狀況差，明顯衰竭或惡液質(zhì)

26、骨髓儲(chǔ)備功能低下 心血管、肺功能損害者 肝腎功能損害者 嚴(yán)重感染、高熱、嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)者 妊娠婦女 食管、胃腸道有穿孔傾向者 過敏體質(zhì) 精神病患者不能合作治療者,造血系統(tǒng)腫瘤化療效果較好的實(shí)體瘤實(shí)體瘤手術(shù)切除和局部放療后的輔助化療或手術(shù)前的新輔助化療實(shí)體瘤已有廣泛或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不適應(yīng)手術(shù)切除和放療者晚期腫瘤已有全身播散，全身狀況允許的癌性體腔積液腫瘤并發(fā)癥的化療,化療的禁忌癥,謝謝！,,