胃食管反流病武警總醫(yī)院特色資源庫

1、胃食管反流病治療的新理念 武警總醫(yī)院消化科 王偉岸,胃食管反流病的定義,胃食管反流病(GERD) 是一種由胃內(nèi)容物反流入食管引起癥狀和/或并發(fā)癥的疾病,其典型癥狀是燒心與反流。,患者常較難正確理解“燒心” 癥狀425例因上消化道癥狀就診者168例主訴其主要癥狀為：,胃食管反流病—— 復(fù)雜的疾病譜,胃酸

2、反流至食管可導(dǎo)致： 反流至氣管可導(dǎo)致： 反流性食管炎 支氣管哮喘 Barrett’食管 慢性支氣管炎 食管狹窄 慢性肺炎 食管腺

3、癌 肺氣腫反流至咽喉可導(dǎo)致： 反流至口腔可導(dǎo)致： 慢性咽炎 齲齒 慢性喉炎 口腔潰瘍 睡眠呼吸暫停綜合征

4、 牙齒塊狀脫落 中耳炎,Carlsson et al, Scand J GE, 1998,國內(nèi)醫(yī)生對GERD—— 認(rèn)知不夠、存在診治誤區(qū),胃食管反流病引起的哮喘、支氣管炎、肺炎長期在呼吸科就診。胃食管反流病引起的咽炎、喉炎、

5、ASA、中耳炎長期在耳鼻喉科就診。胃食管反流病引起的齲齒、口腔潰瘍在口腔科就診。胃食管反流病引起的失眠在神經(jīng)內(nèi)科就診。胃食管反流病引起的胸骨后疼痛在心內(nèi)科就診。,GERD癥狀患病率全球分布圖,西方國家GERD發(fā)病率高,與生活方式和飲食習(xí)慣密切相關(guān)：喜歡高糖、高脂飲食白天愛喝咖啡晚上好飲酒吸煙肥胖,中國GERD現(xiàn)狀,國內(nèi)缺乏大樣本的流行病學(xué)調(diào)查研究。我國GERD的發(fā)病率6.7％（2005年）。飲食結(jié)構(gòu)日趨西化，工作、生

6、活壓力日益加大，GERD發(fā)病率逐年增加。以每年5％的速度增長，大約20年后就可以趕超西方的發(fā)病情況。到那時，每5個中國人就有1個GERD患者。,飽餐或睡前進(jìn)食,肥胖者,緊張的工作節(jié)奏,長期便秘,嗜酒或濃茶,辛辣酸甜焦灼炙煎等食物,高蛋白、高脂肪食物量的增加,精神因素,致病因素,隨著生活水平的日益提高，人們膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化和社會競爭激烈給人們帶來巨大精神壓力等因素綜合作用成為胃食管反流病以較快速度、較大幅度增長的原因。,胃食管反流

7、病在我國發(fā)病率呈上升趨勢的原因,,診斷率低,認(rèn)知度低,,大部分人忍忍了事，很多人出于方便考慮，憑自我經(jīng)驗到藥店買藥治療，治標(biāo)不治本，后果嚴(yán)重,過半患者對此病一無所知,就診率低,,,原因一：缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)知識外原因二：胃食管反流病的非典型癥狀不易辨認(rèn)，常被人們誤以為其他疾病,大部分人自行診斷,,不采取及時正規(guī)治料,對患者有嚴(yán)重影響:短期而言：影響工作和生活；長期而言：引發(fā)多種并發(fā)癥，甚至致癌,主動就醫(yī)率僅為10%,,胃食管反流病的癥狀

8、在得到緩解后，還可能復(fù)發(fā)，因此多數(shù)患者需要接受長期藥物維持治療,復(fù)診率低,患者對胃食管反流病的認(rèn)識現(xiàn)狀：三低,與沒有患病的人相比，胃食管反流病患者的生活質(zhì)量明顯下降。,胃食管反流病對人們生活的影響,胃食管反流病的診斷流程,出現(xiàn)燒心、反流癥狀的患者,,胃食管反流病診斷問卷（RDQ）陽性,有報警癥狀：吞咽困難、吞咽痛、出血、體重減輕或貧血,胃鏡,無報警癥狀,PPI試驗,,,許國銘執(zhí)筆，中華消化雜志 2003;23(11):586,,陰性,G

9、ERD內(nèi)鏡食管炎檢出率,正常,食管炎,24小時pH動態(tài)檢測,,,,胃食管反流病的治療目的,緩解癥狀、治愈食管炎 燒心 反酸 治愈食管炎,減少風(fēng)險 巴雷特食管 狹窄 腺癌,治療目的,,,,提高生活質(zhì)量;預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥,胃食管反流病的治療原則,,防止酸性胃內(nèi)容物向食管內(nèi)反流 允許反流,只是將反內(nèi)容物中的酸性加以消除(制酸，反流物的Ph>4);為達(dá)到前一目的,可抑制酸分泌。 允許內(nèi)容物依然為酸性,但防

10、止反流現(xiàn)象(抑制流)；采用反流防止術(shù)或應(yīng)用抑制LES一過性弛緩的藥物。,胃食管反流病治療的靶點,GERD 的病理生理改變?yōu)槲杆岬任敢旱氖彻軆?nèi)反流和食管下部括約肌(LES)及食管體部運動功能異常導(dǎo)致的胃內(nèi)容物排出延遲。,黏膜抵抗力,上 皮,黏膜下腺體,右側(cè)膈肌腳,唾液,食管蠕動,食管下括約肌,胃排空,小腸胃食管反流（膽汁、胰酶）,飽餐或睡前進(jìn)食,肥胖者,緊張的工作節(jié)奏,長期便秘,嗜酒或濃茶,辛辣酸甜焦灼炙煎等食物,高蛋白、高脂肪

11、食物量的增加,精神因素,加重胃食管反流,糾正胃食管反流病發(fā)病的危險因素 -改變生活方式,胃食管反流病患者的飲食調(diào)養(yǎng),從病因著手：肥胖者應(yīng)減體重。由于肥胖使腹內(nèi)壓力增加，可誘發(fā)或加重食物反流。改變生活方式，減少反流；避免餐后立即臥床和睡前進(jìn)食；忌煙酒，避免穿緊身衣服，避免餐后彎腰、端重物以免增加腹壓誘發(fā)反流。治療咳嗽、便秘，減少因腹壓

12、增加而誘發(fā)反流。對于普通人群來說，最根本的預(yù)防措施：建立和培養(yǎng)一個良好的生活習(xí)慣，定時定量進(jìn)食，清淡飲食，達(dá)到和維持一個理想體重。減少進(jìn)食量，飽食易出現(xiàn)食管下部括約肌一下子松弛。進(jìn)食應(yīng)細(xì)嚼慢咽，少量多餐。晚餐尤其不宜飽食；睡前2小時不宜進(jìn)食。,避免酸性飲料及刺激性調(diào)料、煙酒等。以上這些可引起食管下端括約肌張力下降， 尤其是烈性酒可使食管蠕動收縮波的頻率下降減少脂肪攝入，脂肪可延緩胃排空，刺激膽囊收縮與分泌，降低食管括約肌壓力，烹

13、調(diào)以煮、燉、燴為主，不用油煎炸。喝酒的另一直接原因，會不知不覺多吃菜，造成過多進(jìn)食和脂肪攝入，容易致病增加蛋白質(zhì)攝入，刺激胃泌素分泌，使食管括約肌壓力增加。因此在食物中可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，例如瘦肉、牛奶、豆制品、雞蛋清等飲食宜少刺激性，少吃巧克力，少喝鮮檸檬汁等酸性飲料，以及烹調(diào)少用香辛料，如辣椒、咖喱、胡椒粉、蒜、薄荷等,胃食管反流病患者的飲食調(diào)養(yǎng),GERD的治療 _ 生活方式,,抬高床頭，睡前3h不再進(jìn)食減少脂肪攝入戒煙餐

14、后3小時避免彎腰其他因素:巧克力、酒精、辣椒、咖啡、洋蔥、大蒜,避免降低LES壓力、減少食管下酸暴露時間,GERD的治療 _ 抑制胃酸分泌,,GERD的治療 _ 抑制胃酸分泌,,H2RA的特點是酸分泌抑制作用發(fā)揮迅速,尤其對于夜間酸分泌抑制效果良好。但其缺點是藥效短暫。,GERD的治療 _ 抑制胃酸分泌,,GERD的治療 _ 維持治療,,GERD的治療 _ 維持治療方法,,GERD的治療 _ 促動力藥物的應(yīng)用,,GERD本

15、質(zhì)是動力障礙性疾?。∮惺彻苓\動功能障礙－　LES功能障礙－　胃排空功能障礙促動力藥單獨使用療效不理想，可與抑酸藥合并應(yīng)用目前可供臨床選擇的藥物有限：嗎叮林，胃復(fù)安，莫沙必利，西沙必利,GERD的治療 _ 制酸劑和黏膜保護(hù)劑,,具有黏膜保護(hù)作用的制酸藥有氫氧化鋁凝膠、氫氧化鎂合劑和海藻酸鈉等。此類藥物對損傷黏膜可有機械性保護(hù)作用,能中和反流進(jìn)入食管的胃酸并促進(jìn)排入胃中,遂迅速緩和燒心癥狀。 臨床上日常不習(xí)慣單用

16、,而多是與H2 受體拮抗劑(H2 RA)或PPI聯(lián)合使用。,GERD的治療 _ 外科手術(shù)治療,,胃食管反流病外科治療適應(yīng)證 急診適應(yīng)證 嚴(yán)重的胃食管反流病而導(dǎo)致的緊急并發(fā)癥如食管穿孔、出血和梗阻； 擇期適應(yīng)證兩類 包括充分藥物治療后癥狀持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作、有食管旁疝和混合型食管裂孔疝以及有Barrett 食管者。 未經(jīng)過充分內(nèi)科治療的胃食管反流病患者，不宜遽然采用手術(shù)治療。,外科或腹

17、腔鏡下手術(shù)治療，創(chuàng)傷大，術(shù)后難以修復(fù)及部分病例效果不滿意。,GERD的治療 _ 內(nèi)鏡下治療方法,,(二) 內(nèi)鏡治療創(chuàng)傷小、安全性好,但療效需進(jìn)一步評估 常用的內(nèi)鏡治療方法有內(nèi)鏡縫合（胃腔內(nèi)折疊術(shù)）、內(nèi)鏡下注射治療和（或）植入治療、射頻治療。 臨床療效和安全性研究表明，微量射頻治療是目前最為安全有效的胃食管反流病微創(chuàng)治療手段，可供如下患者選擇：,武警總醫(yī)院特色——

18、 胃鏡下微量射頻治療技術(shù),美國FDA批準(zhǔn)的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)。通過射頻能量使膠原蛋白重構(gòu)、肌層增厚將松弛的括約肌拉緊，恢復(fù)賁門的“單向閥門”作用?？傆行矢哌_(dá)90％以上，70％以上的患者停服PPI。痛苦小、安全性高、療效好！,,引進(jìn)目前世界上最先進(jìn)、國內(nèi)第一臺S500型Stretta胃食管反流病微量射頻治療儀。2007年與美國加州大學(xué)聯(lián)合成立國際合作診療中心。為難治性GERD患者提供一個理想的微

19、創(chuàng)治療手段！,微量射頻治療的作用原理,射頻使組織形成小損傷，膠原分子縮短，膠原結(jié)構(gòu)重建，形成膠原蛋白收縮。增加下食管括約肌壓力、改善胃排空功能，減少一過性下食管括約肌松弛發(fā)生次數(shù)。增加胃食管接合部肌壁厚度。使下食管括約肌部神經(jīng)末梢功能失活。,GERD的治療 _ 射頻治療,,需要每天藥物控制者，經(jīng)常需要PPI者。癥狀穩(wěn)步性或持續(xù)性變壞的。癥狀控制不理想。反流癥狀能控制，但有其他癥狀。不能耐受藥物。強烈渴望不再使用PPI者

20、。術(shù)后仍有癥狀者。,,氣囊擴張后的外部直徑最大值為3cm。氣囊用于定位，并在胃食管接合部的光滑的粘膜表面展開。 4條管道上的8個熱電偶（小的溫度傳感器）可以給射頻發(fā)生裝置回饋信息以控制組織和粘膜的溫度。在治療過程中冷卻循環(huán)液可以冷卻粘膜，網(wǎng)籃周圍的抽吸裝置收集液體。,順行氣囊充氣彈入探針在z-line上1cm,第一個治療平面 z-line 上1 cm,完成4個治療平面,2個胃賁門部平面,4個順行平面,臨床結(jié)果,有效率高達(dá)90

21、％以上。超過 85%的人認(rèn)為比藥物治療更令人滿意。有超過75%的人停用抗分泌藥。大多數(shù)病人食管酸含量明顯減少 副作用<0.15%，通過明確適應(yīng)癥及熟練操作將有影響的或者嚴(yán)重的副作用降到最小。大樣本病例證明4年有效率仍高達(dá)80％。,典型患者案例1,山西梁先生，反酸、反食、燒心、上腹脹痛20余年，加重1年，經(jīng)常出現(xiàn)胸骨后陣發(fā)性撕裂樣疼痛，向肩部和背部放射，餐后活動即嘔吐胃內(nèi)食物，服用奧美拉唑有效，停藥即復(fù)發(fā)。行內(nèi)鏡下食管微量

22、射頻治療，術(shù)后2小時癥狀即完全緩解。,典型患者案例2,北京李先生，咳嗽、咳痰、喘息6年，表現(xiàn)為陳發(fā)性劇烈咳嗽，以夜間和晨起癥狀最明顯，劇烈咳嗽后往往繼發(fā)“哮喘”發(fā)作，表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，有活動后胸悶、氣短，夜間不能平臥，每天夜里咳嗽、憋醒4－5次，伴反酸、腹脹、咽異物感、咽疼、咽燒灼感、飲水嗆咳、打鼾等癥狀。多年來一直按支氣管哮喘、肺氣腫治療，只能暫時緩解癥狀，不能解決主要問題。行內(nèi)鏡下食管微量射頻治療，術(shù)后1周癥狀即明顯緩解。,典型

23、患者案例3,北京王先生，胸骨后疼痛伴胸悶3年，進(jìn)食后癥狀加重，每次發(fā)作持續(xù)時間5-20分鐘，含服硝酸甘油或速效救心丸可緩解胸痛癥狀，發(fā)作時有心電圖改變，ST段輕度下移和T波倒置，無反酸、燒心。曾反復(fù)多次就診于市內(nèi)多家醫(yī)院，進(jìn)行了多項心血管方面的檢查，并服用多種治療心臟病的藥物，僅能暫時緩解癥狀。慕名來我院就診，診斷為胃食管反流病，給予耐信治療，3天后癥狀基本緩解。,典型患者案例4,北京覃女士，咽部不適、異物感、咽痛、聲音嘶啞、干咳5年，

24、偶有反酸、燒心、胸骨后疼痛，一直按慢性咽炎治療，效果不理想。由于夜間打鼾、呼吸暫停，曾被診斷為睡眠呼吸暫停綜合癥，并行手術(shù)治療，術(shù)后癥狀緩解并不理想。在報紙上見到我院的宣傳后，前來就診，行內(nèi)鏡下食管微量射頻治療，術(shù)后1周癥狀即明顯緩解。,大多數(shù)患者對胃食管反流病治療存在誤區(qū),單純改變飲食及生活方式就能控制癥狀；確診胃食管反流病之前，自行服用非處方藥物；3. 未經(jīng)醫(yī)師同意，自行停藥。,總 結(jié),后果：生活質(zhì)量質(zhì)量下降，并

25、發(fā)癥出現(xiàn),胃食管反流病的治療,藥物治療：最佳選擇——新一代PPI抑制劑、全面抑制胃酸。外科手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療。內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療： 胃鏡下微量射頻治療技術(shù)，近幾年得到了國外醫(yī)生和患者的充分肯定！,GERD診治流程圖,胃食管反流病治療推薦流程圖,注：初始治療：PPI推薦采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，療程8周； 維持治療：分原劑量或減量維持、間歇治療、按需治療三種。,,快速緩解癥狀 明確診斷 (治愈食管炎),初始治療,維持