視覺及眼球活動障礙

1、視覺障礙與眼球運動障礙,,視覺障礙,視力視野,視神經(jīng)傳導(dǎo)通路,視網(wǎng)膜（視桿、視錐細(xì)胞） （第一級）視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞（第二級） 視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞（第三級）視神經(jīng)---視交叉---視束外側(cè)膝狀體（第四級） ----視放射 ---枕葉楔回、舌回，距狀裂,視覺系統(tǒng)的血供,視網(wǎng)膜：頸內(nèi)動脈－眼動脈－視網(wǎng)膜中央動脈－視網(wǎng)膜上、下動脈 上部、下部視野缺損視神經(jīng)：眼動脈及分支 視放射：大腦中動

2、脈分支 對側(cè)偏盲視皮質(zhì)：大腦后動脈 對側(cè)偏盲 （黃斑回避）,,,,視力障礙（1）,單眼 突發(fā)短暫性單眼盲（一過性黑朦）可逆眼動脈或視網(wǎng)膜中央動脈閉塞頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA、典型偏頭痛先兆進行性視力障礙球后視神經(jīng)炎、視乳頭炎、視神經(jīng)脊髓炎特發(fā)性缺血性視神經(jīng)病、巨細(xì)胞性顳動脈炎視神經(jīng)壓迫性病變 （視野缺損－視力障礙、失明）Foster-Kennedy syndrome 額葉底部腫瘤－同側(cè)原發(fā)性視神

3、經(jīng)萎縮、對側(cè)視乳頭水腫可視覺喪失,視力障礙（2）,雙眼一過性視力障礙雙側(cè)枕葉視中樞短暫性腦缺血發(fā)作（皮質(zhì)盲）進行性視力障礙原發(fā)性視神經(jīng)萎縮慢性視乳頭水腫－顱高壓中毒、營養(yǎng)缺乏性視神經(jīng)?。悷熾隆⒕凭?、重金屬、維生素B12缺乏,視野缺損部位,視網(wǎng)膜和視神經(jīng)視交叉病變視束或者外側(cè)膝狀體病變視放射病變枕葉病變,,1,定位診斷,1、單眼視野缺損 病變在視交叉前2、雙眼視野缺損 雙顳側(cè)視野缺損 病變在視交叉同

4、向視野缺損 病變在視交叉后一致性同向偏盲 病變在外側(cè)膝狀體后、,單眼視野缺損,管狀視野：不管眼睛離目標(biāo)多遠(yuǎn)，視野狹窄保持同樣大小。暗點：視野中一小盲區(qū)，一般描述它的位置，如為中央或中心盲點（視野缺損把定像點和盲點連到一起），其次是形狀（如圓形或環(huán)形）。高度視野缺損：限于上或下半側(cè)視野，而且越過了垂直線。提示眼球、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變。,2、雙眼視野缺損,（1）偏盲和象限盲概念（2）視交叉病變（3）視束或外側(cè)

5、膝狀體病變（4）視放射病變（5）枕葉病變（6）枕極病變（7）視皮層刺激性病變,（1）偏盲和象限盲概念,雙顳側(cè)偏盲：即雙眼顳側(cè)視野缺損，須注意上或下1/4象限盲是否更明顯。同向象限盲：即雙眼相同1/4象限視野缺損，分一致或不一致性。同向偏盲：即雙眼相同半側(cè)視野缺損，依據(jù)視野缺損區(qū)功能保留的程度而分為一致還是不一致性以及有或無黃斑回避現(xiàn)象。注意患者瞳孔對光反射和調(diào)節(jié)反射以及是否存在黃斑回避現(xiàn)象。,（2）視交叉病變,內(nèi)側(cè)部位 病

6、變雙顳側(cè)偏盲（兩顳側(cè)異向性偏盲）常見疾?。?垂體瘤，顱咽管瘤。外側(cè)部位病變兩鼻側(cè)視野缺失（兩鼻側(cè)異向性偏盲）罕見，炎癥和腫瘤,（3）視束或外側(cè)膝狀體病變,對側(cè)視野同向性偏盲伴隨瞳孔對光反射的改變常見疾?。猴D葉腫瘤，丘腦部位的腫瘤,（4）視放射病變,全部損毀時，對側(cè)視野同向偏盲部分損毀：背束（頂葉）：對側(cè)視野同向性下象限盲腹束（顳葉）：對側(cè)視野同向性上象限盲瞳孔對光反射保留常見原因：腦血管病、炎癥、腫瘤、脫髓鞘性疾

7、病等,（5）枕葉病變,全部損毀對側(cè)視野同向性偏盲，有黃斑回避部分損毀楔回或距狀裂上唇：對側(cè)視野同向性下象限盲舌狀回或距狀裂下唇：對側(cè)視野同向性上象限盲枕極：中心暗點瞳孔對光反射存在常見病變：腦血管病，外傷，腫瘤，白質(zhì)病變。,小 結(jié)雙顳側(cè)偏盲：上1/4象限﹥下1/4象限，交叉下部壓迫，垂體腺瘤。下1/4象限﹥上1/4象限，視角叉上壓迫，顱咽管瘤。同向性象限盲：上象限盲提示顳葉損傷。下象限盲提示頂葉損傷。對側(cè)同向

8、偏盲：視束、外側(cè)膝狀體、視輻射、視中樞損傷。（黃斑回避，提示枕葉皮質(zhì)損傷）,眼 球 運 動 障 礙,,眼外肌運動及神經(jīng)支配,有復(fù)視1、神經(jīng)核2、 周圍神經(jīng) 3、 神經(jīng)肌肉接頭4、 肌肉無復(fù)視1、核上性（神經(jīng)核水平以上）2、核間性（神經(jīng)核之間的聯(lián)系；內(nèi)側(cè)縱束）,眼外肌癱瘓的分類,眼外肌癱瘓的分類,周圍性眼肌麻痹原因,神經(jīng)通路或核的病變，常見的原因有：內(nèi)科性：糖尿病

9、和動脈硬化。少見原因包括血管炎和Miller－Fisher綜合癥。外科性：腫瘤、動脈瘤、創(chuàng)傷，假定位體征或海馬鉤回腦疝（III）。注意：后交通動脈動脈瘤是III顱神經(jīng)外科性麻痹的常見原因。,復(fù)視的規(guī)律,1．   向受累眼肌一側(cè)注視時復(fù)視最顯著。2．   遠(yuǎn)離中心的圖像為虛像。3．   虛像由病側(cè)眼睛產(chǎn)生。,沒有復(fù)視病人不能向一側(cè)看，側(cè)視麻痹。病人不能上視，上視麻痹。

10、病人不能下視，下視麻痹。眼球不能一同運動，內(nèi)收顯著減慢，外展眼球有眼震，核間性眼肌麻痹伴有共濟失調(diào)眼震,同向運動路徑額中回后部（8域）----發(fā)出纖維----放射冠----內(nèi)囊前肢----大腦腳內(nèi)側(cè)1/5----外展副核（腦橋，對側(cè)為主）------ 1，發(fā)出纖維----同側(cè)外展神經(jīng)核----外直肌 2，內(nèi)側(cè)縱束—交叉-----對側(cè)動眼神經(jīng)核內(nèi)直肌核----內(nèi)直肌,同向運動中樞圖,凝視麻痹,凝視麻痹鑒別,核及核上性

11、損害,側(cè)向凝視麻痹：可產(chǎn)生于額葉以及腦橋病變。垂直凝視麻痹：病變在腦干上部。核間性眼肌麻痹：內(nèi)側(cè)縱束受損，常見原因是多發(fā)硬化。少見原因為血管病和腦橋膠質(zhì)瘤。核上性眼肌麻痹：位置-前庭測試正常，可能在合并運動不能僵直綜合癥時出現(xiàn)，其次是進行性核上性麻痹，也可見于其他變性病。,一個半綜合征,病損部位：橋腦尾端被蓋部侵犯橋腦旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及已交叉的內(nèi)側(cè)縱束表現(xiàn)：向病側(cè)凝視麻痹，同側(cè)眼球不能內(nèi)收，僅對側(cè)眼球可以外展,帕里諾綜合征（Par

12、inaud syndrome）,垂直運動皮質(zhì)下中樞－上丘損害雙眼上視垂直運動不能,1、動眼神經(jīng)麻痹,完全性動眼神經(jīng)麻痹（多外科性）眼球外展位，輕微向下：內(nèi)直肌、上直肌、下直肌、下斜肌麻痹瞼下垂：提上瞼肌麻痹瞳孔散大，直接和間接對光反射消失部分性動眼神經(jīng)或核性麻痹（多內(nèi)科性）受累部位核團因部位而異,核性和核下性麻痹,,,病因,神經(jīng)梅毒急性慢性腦膜炎癥：多發(fā)性硬化和其它脫髓鞘疾病糖尿病外傷腫瘤動脈瘤，基底動脈尖端綜合

13、征靜脈竇血栓形成：海綿竇,瞳孔調(diào)節(jié)障礙,光反射調(diào)節(jié)反射,對光反射,屈光系統(tǒng)---視網(wǎng)膜---視神經(jīng)---視交叉---視束（同側(cè)和交叉到對側(cè)）--上丘和頂蓋前區(qū)，中腦導(dǎo)水管周圍的Edinger-Westphal核（副交感神經(jīng)核）---動眼神經(jīng)---睫狀神經(jīng)節(jié)---瞳孔擴約肌和睫狀肌---瞳孔收縮,臨床常見異常瞳孔,丘腦性瞳孔 輕度縮小，光反射（＋），見于丘腦占位早期，影響下行交感通路瞳孔散大固定：直徑＞7mm，光反射（－），見于顳葉

14、溝回疝、抗膽堿能、擬交感藥物中等大固定瞳孔：直徑約5mm，中腦病變針尖樣瞳孔：1～1.5mm，光反射（－），橋腦出血，鴉片類、有機磷中毒和神經(jīng)梅毒不對稱瞳孔：一側(cè)光反射速度慢于或小于對側(cè),意義,瞳孔大小不等，反射正常，屬于正常變異。老年型瞳孔縮小。形狀改變：手術(shù)或外傷瞳孔傳入缺陷：視交叉前損傷，常見原因是視神經(jīng)炎。少見原因為視神經(jīng)壓迫和視網(wǎng)膜變性。瞳孔傳出缺陷Argyll Robertson 氏瞳孔（阿-羅氏瞳孔）

15、Holmes-Adie瞳孔Horner綜合征,Argyll Robertson 氏瞳孔,1，瞳孔縮小2，對光反射喪失，輻輳和調(diào)節(jié)反射正常。3，散瞳藥（阿托品）散瞳慢，且略散大。 縮瞳藥（毒扁豆堿）縮瞳快。4，視力一般正常。（少數(shù)合并視神經(jīng)萎縮）5，幾乎總是雙側(cè)的?？赡苁侵心X上部損傷，原因為梅毒和糖尿病。少見原因是多發(fā)性硬化。,Horner 綜合征,表現(xiàn)：瞳孔小眼裂變小眼球凹陷患側(cè)無汗患側(cè)面部血管擴張

16、患側(cè)面部無汗,眼交感神經(jīng),I級：丘腦即腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)－Wallenberg 綜合征II級：C8～T2脊髓側(cè)索－脊髓空洞癥III級：頸上交感神經(jīng)節(jié),眼交感神經(jīng)通路,下丘腦中腦交叉睫狀脊髓中樞（頸8-胸2）頸上神經(jīng)節(jié)隨頸動脈到瞳孔開大肌、上下瞼板肌、眼眶肌和半側(cè)面部血管和汗腺,交感神經(jīng)損傷,中樞性：在下丘腦、延髓、高頸髓（在T1水平離開），常見原因是中風(fēng)（注意延髓背外側(cè)綜合征）和脫髓鞘。少見原因：外傷或脊髓空洞癥。周圍性