顱神經(jīng)損傷致眼球運動障礙的分析

1、顱神經(jīng)損傷所致眼球運動障礙的病理解剖分析,,（一）眼外肌及其運動方向,眼球共有3對6組肌肉支配，相互拮抗適配以完成眼球活動,下斜?。↖II）,上直?。↖II）,上斜?。↖V）,下直?。↖II）,上斜?。↖V）,下直肌（III）,上直?。↖II）,下斜?。↖II）,內(nèi)直?。↖II）,內(nèi)直?。↖II）,外直?。╒I）,外直?。╒I）,右眼,雙眼球正常活動，由兩眼數(shù)條眼肌協(xié)同作用完成。俯視：兩眼上直肌和上斜肌同時收縮仰視：兩眼上直肌和下斜

2、肌同時收縮側(cè)視：一側(cè)外直肌和另一側(cè)內(nèi)直肌收縮聚視中線：兩眼內(nèi)直肌收縮,（二）眼外肌支配神經(jīng),動眼、滑車和展神經(jīng)共同支配眼外肌，管理眼球運動。 動眼神經(jīng)（Ⅲ） 滑車神經(jīng)（Ⅳ）——上斜?。ㄍ庀拢?外展神經(jīng)（Ⅵ）——外直?。ㄍ庹梗ㄒ恍岫暼齽友?，滑車三叉六外展）,,上直?。▋?nèi)上）,內(nèi)直?。▋?nèi)收）,下直?。▋?nèi)下）,下斜?。ㄍ馍希?,提上瞼肌,眼神經(jīng)也發(fā)出副交感神經(jīng)支配眼內(nèi)肌，如瞳孔括約肌、睫狀肌，對形成清晰的視

3、覺有作用。,,,,,,,外直肌（切斷）,,動眼神經(jīng),滑車神經(jīng),展神經(jīng),眼神經(jīng)走行,,核下（周圍性）,,,核上（中樞性）,核間,腦干核團,,,,,,,,,眼球運動神經(jīng)的行徑及分布,（1）動眼神經(jīng),動眼神經(jīng)副核,動眼神經(jīng)核 （中腦上丘平面）,,動眼神經(jīng),,腳間池,,海綿竇外側(cè)壁,,眶上裂,,（內(nèi)臟運動纖維）睫狀神經(jīng)節(jié),,睫狀肌，瞳孔括約肌,上、下、內(nèi)直肌，下斜肌，上瞼提肌,（2）滑車神經(jīng),,,視頻：滑車神經(jīng),（3）外展神經(jīng),,視頻：外

4、展神經(jīng),眼神經(jīng)走行,（三）眼球運動障礙的定位診斷,根據(jù)損傷部分不同可分為以下幾種： 1.周圍性（核下）眼肌麻痹 2.核性眼肌麻痹 3.核間性眼肌麻痹 4.中樞性（核上）眼肌麻痹,指核團以下的眼神經(jīng)損傷導(dǎo)致的眼肌運動障礙，多見于顱底蛛網(wǎng)膜炎、腦動脈瘤、海綿竇炎、糖尿病、眼部顱骨外傷等疾病。,周圍性眼肌麻痹,周圍性眼肌麻痹,,上瞼下垂（完全性、提上瞼肌受

5、損）,動眼神經(jīng)麻痹：,周圍性眼肌麻痹,動眼神經(jīng)麻痹：,外斜視（上斜肌、外直肌失去拮抗?。┭矍蛳蛏稀⑾騼?nèi)及向下運動受限（上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌直支配）,,周圍性眼肌麻痹,動眼神經(jīng)麻痹：,復(fù)視（雙眼眼軸不協(xié)調(diào)，成像出現(xiàn)偏差導(dǎo)致復(fù)視，復(fù)視總是出現(xiàn)在麻痹肌作用方向上）,右眼,周圍性眼肌麻痹,動眼神經(jīng)麻痹：,眼內(nèi)肌麻痹可出現(xiàn)瞳孔散大、光反射及調(diào)節(jié)反射消失。,周圍性眼肌麻痹,滑車神經(jīng)麻痹：,表現(xiàn)為眼球向外下方運動受限（上斜肌失支配），向下

6、看時有復(fù)視，多合并動眼神經(jīng)麻痹，單獨滑車神經(jīng)麻痹少見。,,,,,周圍性眼肌麻痹,外展神經(jīng)麻痹：,眼球不能向外轉(zhuǎn)動，呈內(nèi)斜視，有水平復(fù)視。,,周圍性眼肌麻痹,外展神經(jīng)麻痹：,周圍性眼肌麻痹,核性眼肌麻痹,,腦干血管病、炎癥和腫瘤病變引起腦干核團受損，產(chǎn)生相應(yīng)眼運動神經(jīng)麻痹表現(xiàn)。眼運動神經(jīng)核病變常累及鄰近結(jié)構(gòu)，如外展神經(jīng)核損害常累及面神經(jīng)，動眼神經(jīng)亞核多而分散，病變早期僅累及部分核團使部分眼肌受累或眼外肌與縮瞳肌損害分離，也可累及雙側(cè)。,

7、核性眼肌麻痹,為眼球協(xié)同運動中樞橋腦旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（PPRF）與其聯(lián)系纖維內(nèi)側(cè)縱束（MLF）受損導(dǎo)致。MLF連接一側(cè)動眼神經(jīng)內(nèi)直肌核與對側(cè)外展神經(jīng)核，使眼球水平同向運動，病變引起眼球協(xié)同運動障礙。年輕人或雙側(cè)病變常為多發(fā)性硬化。老年患者或單側(cè)病變多為腔隙性梗塞、腦干血管疾病。罕見病因為腦干腦炎、腦干腫瘤、延髓空洞癥等。,核間性眼肌麻痹,,,,,,動眼神經(jīng)核,,,橋腦旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)PPRF,,展神經(jīng)核,,,,,,,,,,,

8、,,,,,,,,,,側(cè)視中樞,側(cè)視中樞,,外直肌,,內(nèi)直肌,,,,,,,,,展神經(jīng),動眼神經(jīng),,,,又叫腦干側(cè)視中樞，或副外展神經(jīng)核,①前核間性眼肌麻痹,部位：PPRF到動眼神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束病變。表現(xiàn)：水平注視時病側(cè)眼球不能內(nèi)收，對側(cè)眼球可以外展（伴眼震）。,核間性眼肌麻痹,,,②后核間性眼肌麻痹,部位：PPRF到外展神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束病變。表現(xiàn)：水平注視時病側(cè)眼球不能外展，對側(cè)眼球可以內(nèi)收。,核間性眼肌麻痹,,③一個

9、半綜合征,部位：橋腦尾端被蓋部病變侵犯PPRF。表現(xiàn)：向病灶側(cè)凝視麻痹（同側(cè)眼球不能外展，對策眼球不能內(nèi)收）,核間性眼肌麻痹,,③一個半綜合征,若同時累及對側(cè)已交叉的MLF上行纖維，使同側(cè)眼球也不能內(nèi)收，僅對側(cè)眼球可以外展（伴眼震）。,核間性眼肌麻痹,,,部位：為皮質(zhì)側(cè)視中樞（額中回后部8區(qū)）。表現(xiàn)：破壞性病灶可表現(xiàn)為對側(cè)內(nèi)直肌、對側(cè)外直肌失支配，雙眼向病灶側(cè)凝視。 刺激性病灶因使神經(jīng)點刺激加強，使病灶對側(cè)

10、內(nèi)直肌、對側(cè)外直肌收縮，從而使雙眼向病灶對側(cè)凝視。,中樞性眼肌麻痹,,向病變側(cè)凝視（背離輕偏癱側(cè)）提示半球病變，背離病變側(cè)凝視（看向輕偏癱側(cè)）提示腦干病變。,,,臨床表現(xiàn)、解剖概念和診斷思路,復(fù)視——眼球運動受損,一、相關(guān)的解剖及生理二、臨床表現(xiàn)、原因及檢查,一、解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,動眼、滑車和展神經(jīng)共同支配眼外肌，管理眼球運動。 動眼神經(jīng)（Ⅲ） 滑車神經(jīng)（Ⅳ）——上斜肌（外下） 外展神經(jīng)（Ⅵ）——外直?。ㄍ庹?/p>

11、）,,上直?。▋?nèi)上）,內(nèi)直?。▋?nèi)收）,下直?。▋?nèi)下）,下斜肌（外上）,,各個眼肌運動方向,眼球運動是所有眼肌相互作用的結(jié)果，但每個眼肌總有一個最大作用方向。令眼球向6個不同方向做凝視運動可檢查每個眼肌運動情況。,六個診斷視向的眼球位置,眼球運動神經(jīng)的行徑及分布,（1）動眼神經(jīng),動眼神經(jīng)副核（內(nèi)臟運動纖維）,動眼神經(jīng)核 （軀體運動纖維）,,動眼神經(jīng),,腳間池,,海綿竇外側(cè)壁,,眶上裂,,（內(nèi)臟運動纖維）睫狀神經(jīng)節(jié),,睫狀肌，瞳孔括約肌

12、,上、下、內(nèi)直肌，下斜肌，上瞼提肌,動眼神經(jīng)核,外側(cè)核,正中核（Perlia核）,E-W核,上瞼提肌上直肌下直肌內(nèi)直肌下斜肌,輻輳反射,瞳孔括約肌和睫狀肌，參與縮瞳與調(diào)節(jié)反射,,,,,,,,,,,（2）滑車神經(jīng),,,滑車神經(jīng)核位于中腦中央灰質(zhì)腹側(cè)部平下丘水平；位于動眼神經(jīng)核下方；支配上斜肌，使眼球向外下方運動；特點：自神經(jīng)核發(fā)出纖維后再交叉到對側(cè)，而終至于上斜肌。,（3）外展神經(jīng),,展神經(jīng)核位于第四腦室底部、腦橋下部內(nèi)

13、；支配外直肌，使眼球向外側(cè)轉(zhuǎn)動；,,動眼神經(jīng),滑車神經(jīng),,上斜肌,動眼N 副核,,腳間窩(中腦),動眼N 核,,眶 上 裂,上支,上直肌 上瞼提肌,內(nèi)、下直肌，下斜肌,下支,瞳孔括約肌睫狀肌,展神經(jīng),外直肌,,海 綿 竇,,,,,,,,前髓帆(下丘下方),滑車N核,,展N核,腦橋溝(內(nèi)),,Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ,二、臨床表現(xiàn)、原因及檢查,定義：當(dāng)雙眼注視物體時，如果一側(cè)眼球運動異常，

14、則健側(cè)的影像投射到黃斑區(qū)，而病側(cè)眼的影像投射到黃斑區(qū)一側(cè)，此時同一物體看到兩個影像。特點：病側(cè)的影像是虛像，正常眼為實像。虛像通常位于最外側(cè)。,復(fù)視,復(fù)視成像規(guī)律：一側(cè)外直肌麻痹時，眼球偏向內(nèi)側(cè)，虛像位于實像外側(cè)；支配眼球向上運動麻痹時，眼球向上移位，虛像位于實像之上。 即:那側(cè)麻那側(cè)虛，眼球偏對側(cè)。臨床上可根據(jù)復(fù)視最明顯的方位結(jié)合實、虛像的位置關(guān)系來判斷麻痹的眼外肌。,臨床評估,檢查眼眶,眼球突出,眼球固定,眶內(nèi)腫

15、瘤或肉芽腫,頸動脈海綿竇瘺,海綿竇血栓形成,甲狀腺毒癥,眶部骨折，眼球受限,眼球運動檢查,注意是否存在斜視,,,,,,,,,,,,,CT/MRI,,,,,X線/CT,,共同性斜視與麻痹性斜視的鑒別,動眼神經(jīng)損傷,臨床表現(xiàn)：病側(cè)眼向外側(cè)斜視：因外直肌失去拮抗。瞳孔擴大。上瞼下垂：不同于Horner綜征， 其上瞼不完全下垂，且向上看時可消失,原因：,部位,癥狀,,病因,中腦,動眼神經(jīng)核,紅核,大腦腳,雙側(cè)動眼神經(jīng)麻痹,動眼神經(jīng)損傷伴震

16、顫,動眼神經(jīng)麻痹伴對側(cè)偏癱,,,,梗死、脫髓鞘、內(nèi)源性腫瘤,眶上裂/眼眶,眼球突出或者滑車、展神經(jīng)及三叉神經(jīng)第一支的損傷,眼眶腫瘤、肉芽腫、骨膜炎,,部位,癥狀,病因,腳間池,意識水平下降,球后疼痛,假性腦膜炎+其他顱神經(jīng)麻痹,瞳孔對光反應(yīng)正常,天幕疝,動脈瘤壓迫,,顱底腦膜炎,神經(jīng)干梗死,,海綿竇,滑車、展神經(jīng)及三叉神經(jīng)第一支的損傷,腫瘤、海綿竇內(nèi)動脈瘤、海綿竇血栓,滑車神經(jīng)損傷,臨床表現(xiàn)：眼球在正常位置視沒有偏

17、斜，測試眼球運動可發(fā)現(xiàn)外展受限。向下看時視物成雙。原因：當(dāng)滑車神經(jīng)損傷合并：對側(cè)偏癱對側(cè)偏身感覺喪失,,中腦內(nèi)部損傷,,梗死、脫髓鞘、內(nèi)源性腫瘤,注意：當(dāng)滑車神經(jīng)麻痹合并動眼神經(jīng)麻痹時，檢查難以發(fā)現(xiàn)滑車神經(jīng)異常。若患者向下注視后又外展時，眼球的內(nèi)旋動作缺乏，可認(rèn)為兩者均受損。,展神經(jīng)損傷,臨床表現(xiàn)：患側(cè)眼球不能外展，呈水平位復(fù)視原因：當(dāng)展神經(jīng)損傷合并三叉神經(jīng)分布區(qū)疼痛過度流淚巖上竇受累,,,巖錐炎-巖骨炎綜合

18、征,,核性或鞘內(nèi)病變,,梗死、脫髓鞘、內(nèi)源性腫瘤,對側(cè)偏癱對側(cè)偏身感覺減退面神經(jīng)下運動神經(jīng)元損傷,,,向左側(cè)注視時左眼不能外展,展神經(jīng)受損,注意：動眼神經(jīng)部分麻痹時，患者可有復(fù)視，但眼球運動看起來正常。此時：1、蓋住一只眼時復(fù)視消失，以此判斷復(fù)視是否真正存在。2、確定成像最大偏移方向，以及負(fù)責(zé)最外側(cè)像的患眼。,眼動肌,如果眼球運動受限不是由于單個肌肉或者一組肌肉受累造成的，且雙眼受到影響，需要檢查：,眼外肌損傷（上瞼