評(píng)判性思維在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用

1、評(píng)判性思維在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用,,主要內(nèi)容,案例評(píng)判性思維的培養(yǎng)評(píng)判性思維在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用臨床護(hù)理決策應(yīng)用評(píng)判性思維對(duì)護(hù)理工作的意義,,一、案例,,一道小學(xué)生的試題1（只）+1（只）=1（雙）3（天）+4（天）=1（周）4（ ）+9（ ）=1（ ）？5（月）+7（月）=1（年）,,如何評(píng)估？心率50bpm，正?；虍惓?？對(duì)于運(yùn)動(dòng)員來說，正常CVP5cmH2o，正?；虍惓＃繉?duì)于正壓通氣的病人來說，是否有呼

2、氣末正壓的影響？,病例分析（一）,一老年頭暈患者急診入搶救室，醫(yī)生經(jīng)常規(guī)檢查診斷為眩暈病。給予10%葡萄糖250ml加刺五加60ml靜脈滴入，輸液過程中，患者主訴頭痛并煩躁，護(hù)士根據(jù)觀察提議醫(yī)生給患者進(jìn)行CT檢查，但醫(yī)生未采納，1h患者煩躁并呈淺昏迷狀，急診CT示腦出血。,病例分析（一）,患者就診時(shí)，護(hù)士的第一手資料就該盡可能充足，當(dāng)時(shí)患者血壓130/80mmHg，既往無(wú)高血壓史，但未詳細(xì)詢問患者平時(shí)的血壓值，后詢問患者家屬得知其平時(shí)血

3、壓80—110/50—60mmHg，患者此次就診的血壓就應(yīng)視為高血壓，這種情況在老年女性瘦弱患者中常見，但未引起醫(yī)生重視。,病例分析（一）,中老年人的頭痛未經(jīng)詳細(xì)診斷，尤其在未做CT及頭部彩超等情況下，確診眩暈并用刺五加擴(kuò)血管藥是錯(cuò)誤的，護(hù)士雖然在疑問，但對(duì)專業(yè)知識(shí)理論欠缺和評(píng)判性思維能力不強(qiáng)，未能堅(jiān)持自己觀點(diǎn)。,病例分析（二）,患者，女，22歲，未婚，經(jīng)后20d因腹痛就診，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，下腹反跳痛明顯，診斷為闌尾炎，等待收治住院，一

4、護(hù)士看到患者的臉色較差，雖然血壓正常，但她還是建議醫(yī)生給患者行尿妊娠試驗(yàn)，而醫(yī)生認(rèn)為問過病史，不考慮有宮外孕可能。但此護(hù)士認(rèn)為部分女性生理周期第三天 ，而且婚否與性行為無(wú)關(guān)，且年輕女性可能隱瞞病史，多做一項(xiàng)檢查就排除一種危險(xiǎn)的可能。,病例分析（二）,醫(yī)生接受了意見，為患者行尿妊娠試驗(yàn)，結(jié)果陽(yáng)性，隨即做B超確診為宮外孕出血，患者20min后即出現(xiàn)血壓下降，此時(shí)已做好了術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備及備血。此例為護(hù)士成功應(yīng)用評(píng)判性思維于病情觀察中，杜絕了1

5、例誤診誤治。,案例,不同酒精濕化給氧對(duì)改善肺水腫所致氣氧的實(shí)驗(yàn)研究,案例,肺水腫病人酒精濕化吸氧中專教材酒精濃度：20%—30%中科教材酒精濃度：30%—50%本科教材酒精濃度：70%實(shí)驗(yàn)：買回3只小白兔，同時(shí)進(jìn)行大量靜脈輸液致使3只小白兔出現(xiàn)肺水腫，分別用20%、50%、70%酒精濕化吸氧，經(jīng)過一定時(shí)間吸氧后檢測(cè)兔子血氧濃度，用20%酒精濕化吸氧的兔子血氧濃度最高，實(shí)驗(yàn)證明肺水腫病人酒精濕化吸氧的濃度20%—30%。,從護(hù)理

6、現(xiàn)狀看,,,護(hù)士思維的特點(diǎn),,嚴(yán)謹(jǐn)性（Y）,,敏捷性（Y）,,依從性（Y）,,廣闊性（Y）,,獨(dú)立性（Y）,,,思維慣性強(qiáng)創(chuàng)新性弱,,術(shù)后患者進(jìn)食？等醫(yī)師開醫(yī)囑？主動(dòng)評(píng)估？喂食或協(xié)助或自行進(jìn)食？,二、評(píng)判性思維的培養(yǎng),,評(píng)判性思維概念,評(píng)判思維：是個(gè)體在復(fù)雜情景中，能靈活地應(yīng)用已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)問題及解決方法進(jìn)行選擇，識(shí)別假設(shè)，在反思的基礎(chǔ)上加以分析、推理，作出合理判斷和正確取舍的高級(jí)思維方法。,評(píng)判性思維的發(fā)展,評(píng)

7、判性思維，也譯為批判思維，是由20世紀(jì)30年代德國(guó)法蘭克福學(xué)派創(chuàng)立一種批判性理論和思維方式。其中，Critical一詞來源于希臘詞：“kritikos”，意思是提出問題，弄清本質(zhì)，并加以分析判斷。70年代評(píng)判性思維開始應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域，本質(zhì)是培養(yǎng)學(xué)生具有一種反思能力和建設(shè)性批判精神。80年代初，評(píng)判性思維理論被引入了護(hù)理領(lǐng)域。1989年，美國(guó)護(hù)理聯(lián)盟在護(hù)理本科認(rèn)證指南中將評(píng)判性思維能力作為衡量護(hù)理教育水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)。,,評(píng)判性思

8、維的特點(diǎn),,,,主動(dòng)思考,質(zhì)疑反思,審慎開放,,評(píng)判性思維的路徑,,質(zhì)疑,,,,,分析,評(píng)價(jià),確定,實(shí)施,,,,,案例,某院一位膽囊炎患者，術(shù)前術(shù)前兩天未進(jìn)食，血鉀2.6mmol/L，心率達(dá)100多，聽不到腸鳴音，在此情況下醫(yī)生達(dá)了靜脈滴注氯化鉀每日3g的醫(yī)囑，可輸液到第二天，病人腸鳴音恢復(fù)，食欲正常，心率達(dá)80多，病人的精神、肢體力量明顯好轉(zhuǎn)。但第三天的醫(yī)囑中，仍要求每天滴注3g 氯化鉀，護(hù)士需要執(zhí)行嗎？,,質(zhì)疑：該

9、醫(yī)囑需要執(zhí)行嗎？分析：根據(jù)病人第二天的反應(yīng)，病人低血鉀的癥狀已消失確定：第三天沒有復(fù)查血鉀實(shí)施：告知醫(yī)師患者的反應(yīng)，建議復(fù)查血鉀后再執(zhí)行醫(yī)囑評(píng)價(jià)：復(fù)查血鉀為6.0mmol/L，停止該醫(yī)吃,,從護(hù)理的角度看評(píng)判性思維是指護(hù)理人員面臨動(dòng)態(tài)、復(fù)雜的臨床情境進(jìn)行目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷、反思、推理及決策的過程。,,從護(hù)理的角度看作為臨床決策和解決問題的思維基礎(chǔ)評(píng)判性思維已成為護(hù)理職業(yè)能力的重要組成部分,,從護(hù)理的角度看是能

10、動(dòng)性思維，要求護(hù)理主動(dòng)參與臨床療護(hù)理過程，而不是依賴醫(yī)囑坐等其他人告訴其應(yīng)該做什么，想什么。如：血管通路,,讀書是易事，思索是難事，但兩者缺一便全無(wú)用處?！惶m克林,,從護(hù)理角度看反思自己和他人的思維過程是否合理，客觀判斷相關(guān)證據(jù)，堅(jiān)持正確的方案，糾正錯(cuò)誤的方案，如：糖尿病病人輸葡萄糖,,護(hù)士王某看到醫(yī)囑時(shí)的想法護(hù)士王某在執(zhí)行醫(yī)囑“1床 王亮 10%葡萄注射液500ml 靜脈滴入”時(shí)突然想到：“他要輸10%GS嗎？我記得他

11、血糖挺高，他不該輸糖水，前兩天他好像一直用的是生理鹽水，我該不會(huì)記錯(cuò)吧？我還是去看看病歷……是挺高的呀……會(huì)不會(huì)醫(yī)生有別的考慮？我該怎么辦？……不管怎么樣，我得去問問?！?,如果我們不能進(jìn)行評(píng)判性思考，我們只能片面有解決問題,,如何培養(yǎng)評(píng)判性思維1、與同事交流、討論2、病例討論3、保留并閱讀護(hù)理記錄4、書寫日志5、討論觀察的結(jié)果6、養(yǎng)成反思習(xí)慣…………,,李開復(fù)的回答：1）多問“how”；不要只學(xué)知識(shí)，要知道如何實(shí)踐應(yīng)用

12、2）多問“why”；突破死背的知識(shí)，理解“為什么是這樣”之后才認(rèn)為學(xué)會(huì)了3）多問“why not”：試著去反駁任何一個(gè)想法，無(wú)論你真正如何認(rèn)為4）多和別人交流討論，理解不同的思維和觀點(diǎn),在護(hù)理技能中的應(yīng)用,嚴(yán)格遵守規(guī)章制度和操作流程就能保證護(hù)理安全嗎？,,,,護(hù)士,操作者,思想者,,行動(dòng)者,,,,改變心智模式,,評(píng)判患者評(píng)判醫(yī)囑評(píng)判藥物評(píng)判器具自身能力的評(píng)估,,進(jìn)行護(hù)理操作時(shí),評(píng)判性思維在護(hù)理技能中的應(yīng)用,

13、鋸-消-？,砂輪的消毒與安瓿藥液微粒污染的研究,評(píng)判性思維在護(hù)理技能中的應(yīng)用,鋸-消-？已經(jīng)證實(shí)，細(xì)菌可隨著從被操作者接觸過的注接觸過的注射瓶頸掉落的玻璃微粒污染藥液,評(píng)判性思維在護(hù)理技能中的應(yīng)用,抽吸藥液的方法,評(píng)判性思維在護(hù)理技能中的應(yīng)用,抽吸藥液的方法,評(píng)判性思維在護(hù)理技能中的應(yīng)用,對(duì)照組和輸液組的微粒含量比較,評(píng)判性思維在護(hù)理技能中的應(yīng)用,應(yīng)用例孔針降低加藥污染藥液的臨床觀察,評(píng)判性思維在護(hù)理技能中的應(yīng)用,密閉瓶?jī)?nèi)無(wú)菌溶液不

14、同次數(shù)抽吸后使用期限的研究,評(píng)判性思維在護(hù)理技能中的應(yīng)用,距穿刺點(diǎn)10—14cm更容易刺，成功率高。,評(píng)判性思維在護(hù)理技能中的應(yīng)用,改進(jìn)操作1、改革加藥針頭：例孔針頭2、改進(jìn)抽藥方法：針尖不能接觸安瓿割痕。 安瓿：鋸-消-（掉進(jìn)安瓿里的碎屑最少）3、改變?cè)寡獛Р课唬壕嚯x穿刺處10—14cm。4、控制安瓿刺痕長(zhǎng)5、使用選進(jìn)輸液裝置,評(píng)判性思維在護(hù)理技能中的應(yīng)用,,輸液發(fā)展趨勢(shì),,輸液病例復(fù)雜化,,輸液方式多元化,,

15、輸液器具多元化,,輸液留置延長(zhǎng)化,,輸液風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)大化,,（一）對(duì)患者評(píng)估,,患者綜合情況評(píng)估,病理情況,病情,有無(wú)感染病灶,彈性,厚度,濕度,顏色,病例討論,某病人，女，48歲，體溫39.4，皮膚干燥、潮紅，訴腰背部疼痛，小便次數(shù)減少，尿量減少，心肺功能檢查無(wú)異常此時(shí)應(yīng)快速輸液還是減慢速度取決于對(duì)患者的判斷,營(yíng)養(yǎng)代謝功能排泄功能,兩天前患感冒后出現(xiàn)嘔吐、進(jìn)食水少,觸診膀胱，未發(fā)現(xiàn)腫脹情況,病人無(wú)排泄功能障礙。尿量減少、

16、體溫升高及皮膚干燥潮紅可能是由于水的攝入量不足、感冒有關(guān)，腰背疼痛與發(fā)熱有關(guān)。,（一）對(duì)患者評(píng)估,,穿刺局部皮膚評(píng)估,病理情況,清潔度,有無(wú)感染病灶,彈性,厚度,濕度,顏色,（一）對(duì)患者評(píng)估,,患者靜脈情況評(píng)估,有無(wú)靜脈瓣,彈性,管徑,走向,部位,（二）對(duì)治療方案的評(píng)判,評(píng)判醫(yī)囑的合理性對(duì)治療方案的評(píng)判，護(hù)士有責(zé)任評(píng)判醫(yī)囑的合理性，這需要護(hù)士掌握藥物的相關(guān)知識(shí)，如果護(hù)士判斷醫(yī)囑不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，就不應(yīng)有盲執(zhí)行，在加藥前，護(hù)士

17、應(yīng)獲得病人的確認(rèn)和同意。大部份的護(hù)士通常不會(huì)質(zhì)疑醫(yī)囑的合理性，原因是對(duì)藥物的知識(shí)不完全掌握，這對(duì)輸液治療帶來了極大的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)士還掌握藥物的劑量、用法、時(shí)間、濃度、配伍、排序等。,（二）對(duì)治療方案的評(píng)判,評(píng)判醫(yī)囑的合理性病列分析：一老年女性患者因頭暈入急診留觀室，血壓130/80mmHg，醫(yī)生經(jīng)常規(guī)檢查診斷為眩暈癥。給與丁咯地爾250ml靜脈滴入，輸液過程中，患者訴頭痛并煩燥，護(hù)士經(jīng)觀察建議醫(yī)生行顱腦CT檢查，但醫(yī)生未采納，1小時(shí)后患者

18、呈淺昏迷狀，急診CT示腦出血。丁咯地爾有擴(kuò)血管的作用,（三）對(duì)藥物的評(píng)估,藥物的評(píng)估，包括藥物的PH、滲透壓、溫度等。這是護(hù)士最為忽略的問題，絕大部分的護(hù)士在為病人進(jìn)行靜脈治療時(shí)都沒有考慮藥物的PH、滲透壓、溫度等對(duì)血管的刺激所產(chǎn)生對(duì)治療效果的影響，一味追求一針見血而無(wú)根據(jù)藥物的性質(zhì)選擇合適的血管及器材，這對(duì)輸液治療無(wú)疑產(chǎn)生了一定的風(fēng)險(xiǎn),（三）對(duì)藥物的評(píng)估,（三）對(duì)藥物的評(píng)估,,,1、藥物酸堿度藥物的PH值和滲透壓和與靜脈炎的發(fā)生相

19、關(guān)，注射劑的PH值及滲透壓要求與血液相等或接近，雖然人體有一定調(diào)節(jié)功能，但相差太大易致靜脈炎。PH7.35為酸性，PH7.45為堿性，隨著溶液酸性和堿性的增加，對(duì)靜脈的刺激也增加。2、藥物滲透壓滲透壓＞340mosm/kg的高滲溶液對(duì)靜脈的刺激較強(qiáng)。,,＞600mosm/kg高度危險(xiǎn)400-600mosm/kg中度危險(xiǎn)＜400mosm/kg低度危險(xiǎn),血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水,萎縮壞死,局部血小板凝聚,釋放前列腺素,血栓,靜脈中膜

20、層白細(xì)胞浸潤(rùn)（炎癥改變）,靜脈壁通透性增加,高滲液體,,,,,,,,3、配伍禁忌在靜脈藥物聯(lián)合應(yīng)用前應(yīng)當(dāng)確定藥物的化學(xué)、物理和治療的相容性。4、藥物溫度輸液7低溫液體超過300ml可刺激患者血管引起血管痙攣及局部疼痛，嚴(yán)重的導(dǎo)致靜脈炎。5、藥代動(dòng)力學(xué)6、抗腫瘤藥物拿取和配備抗腫瘤藥物是有危險(xiǎn)性的，所以護(hù)士操作應(yīng)該嚴(yán)格按照有關(guān)保護(hù)規(guī)定執(zhí)行。,（四）穿刺器材的選擇,病情允許血管條件愿意選擇神志清楚經(jīng)濟(jì)情況,治療

21、相關(guān)因素,藥物種類治療時(shí)間,材料相關(guān)因素,病人相關(guān)因素,關(guān)發(fā)癥維護(hù)技術(shù)價(jià)格,,（四）穿刺器材的選擇,針頭的選擇,,患者病情,,藥液性質(zhì),,輸液量,,靜脈計(jì)分,,留置針直徑與血管直徑比例同靜脈炎發(fā)生率的研究刺激性強(qiáng)的藥物使用大小不同針頭所致靜脈炎的研究,（五）附加裝置的選擇,,（六）護(hù)士自身的評(píng)估,技術(shù)水平,增加穿刺次數(shù)，加重靜脈內(nèi)膜損傷,操作手法,輸液知識(shí),溝通能力,有溝通，實(shí)施整體化護(hù)理,能在臨床

22、環(huán)境下正確選擇,消毒手法穿刺手法,輸液實(shí)施中護(hù)士要：,觀察病人的反應(yīng)判斷病人的需求檢測(cè)記錄輸液情況評(píng)估計(jì)劃是否合理早期識(shí)別并發(fā)癥,改進(jìn)操作技巧,,輸液操作,扎止血帶的時(shí)間、部位,嚴(yán)格手部消毒,改進(jìn)加藥的方法,留置針的更換時(shí)間,避免化學(xué)刺激,進(jìn)針角度和深度,病例討論,患者李全，男，40歲，于1月前“因腹脹1月余，黑便1周”，入院就診，診斷：1、食管胃底靜脈曲張破裂出血2、乙肝性肝硬化3、低蛋白血癥入院后予止血、制酸、補(bǔ)液、補(bǔ)充

23、白蛋白、行靜脈套扎止血等對(duì)癥處理，于下午四時(shí)無(wú)明顯誘因嘔吐咖啡渣樣物一次，混有胃內(nèi)容物，約500ml，伴有乏力，無(wú)心慌、頭暈等不適，血壓：90/65mmHg,②706代血漿 擴(kuò)容藥③洛賽克 制酸藥④左氧氟沙星針 消炎藥①止血芳酸、維生素K1 止血藥⑥速尿針