超聲引導下人流術

1、請在此輸入您的標題,婦產科相關手術中實時超聲引導的應用,,困難宮腔操作手術,,,,A,,其它：附件囊腫或卵泡穿刺術、多胎減胎術、羊膜腔穿刺術等,,,,B,,婦產科手術目錄,一級手術 1、IUD放置術及取出術 2、人工流產術 3、清宮術、診刮術 4、 中孕引產術 5、腹腔穿刺術二級手術 1、粘膜下肌瘤經陰道切除術 2、葡萄胎吸宮術 3、 產后清宮術 4、中孕引產術（有合并癥者） 5、毀胎術三級手術1、疑

2、難人流取環(huán)術2、畸形子宮吸宮取環(huán)術3、多胎減胎術,各級醫(yī)師手術權限 (一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。 (二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。 (三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。 (四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。 (五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)

3、師臨場指導下，逐步開展四級手術。 (六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。 (七)主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。 (八)對資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。,,困難的人工流產：多次人流術、切口妊娠、妊娠合并子宮畸形、哺乳期妊娠

4、,,,,A,,宮腔鏡手術：宮腔粘連、粘膜下肌瘤、內膜息肉、宮腔內節(jié)育器位置異常、剖宮產憩室修復術,,,,B,,引產后組織殘留,,,,C,,診斷性刮宮：滋養(yǎng)細胞疾病、內膜癌,,,,D,,其它：上環(huán)、取環(huán)：曼月樂、吉妮環(huán),,,,E,困難宮腔手術,超聲引導下清宮術術前準備,以人流術為例：1、近期本院超聲檢查：子宮的位置，測量孕囊及胚芽的大小，準確估測孕周，選擇合適手術時機確定孕囊的位置：宮角、切口排除子宮畸形:縱膈、雙子宮、雙角子宮

5、等2、術前常規(guī)超聲掃查： 膀胱是否充盈，能否充分暴露宮頸內口及子宮底部。 適度充盈膀胱，探頭放置于下腹部做縱、橫切面掃查，觀察子宮的位置、 形態(tài)、大小、觀察手術靶目標的位置及其與宮壁的關系 TIPS: 子宮位置極度前屈時可適當探頭加壓，后屈時適當牽拉宮頸，剖腹產后子宮通常位置較高，有時無須充盈膀胱。,,超聲報告（宮角妊娠、完整孕囊、縱膈子宮妊娠、疤痕妊娠、腺肌癥妊娠、殘留）圖片,,,超聲引

6、導下人流術,手術流程：消毒-探宮-擴宮-清宮,,手術流程：消毒-探宮-擴宮-清宮,,,,A,,以縱切面為主，引導手術者器械的進入方向和深度，頂端到達靶目標的位置關系。,,,,B,,手術成功：子宮出現清晰“線樣”宮腔線。,,,,D,,以橫切面為輔，了解宮腔內容物的位置，尤其是宮底及雙側宮角。注意靈活改變探頭角度,,,,C,超聲引導下人流術,,產后子宮、哺乳期子宮:子宮大、軟，易出血、穿孔,,,,A,,宮角妊娠：轉住院清宮、防止進入肌壁,,

7、,,B,,切口妊娠,,,,D,,縱膈子宮、雙子宮、雙角子宮：到達靶目標且在安全范圍內再操作,,,,C,注意事項,超聲引導下人流術,人流.mp4,超聲引導下人流術,人流.mp4,,子宮下段切口妊娠（妊娠＜１０ 周），既往有剖宮產史；,,,,A,,孕囊型：孕囊大?。保?－３５ｍｍ，孕囊可見或不可見胚芽及心管搏動；,,,,B,,子宮下段切口處前壁肌層變薄，厚度：２ －１０ｍｍ 不等；,,,,C,,孕囊邊緣血供豐富，但子宮肌層完整；,,,,D,

8、,無陰道大出血，無心肝腎等重要臟器疾患,,,,E,切口妊娠,,子宮動脈栓塞術后超聲引導下清宮術,,,,A,,藥物殺胚后行超聲引導下清官術,,,,B,切口妊娠,,子宮體積較大時，通常無須充盈膀胱。宮腔內組織通常較多，多用卵圓鉗先鉗夾組織，引導大號吸頭先到達病變中部，然后換小號吸頭,,,,A,,二次手術指征：1、子宮收縮差，給予縮宮術后無明顯改善2、手術時間長3、殘留組織位于宮角處,,,,B,超聲引導下葡萄胎吸宮術,超聲引導下宮腔鏡手

9、術,術前準備： 術前常規(guī)超聲掃查 適度充盈膀胱：清晰顯示宮底和宮頸內口,,充盈的膀胱和充滿膨宮液的宮腔形成雙重的透聲窗，清晰顯示子宮輪廓、大小、肌層厚度和宮腔中線。,,,,A,,以縱切面為主，橫切面為輔，實時監(jiān)測手術器械的位置和深度，確保器械的強回聲在宮腔內的位置。,,,,B,超聲引導下宮腔鏡手術,,輕度粘連用手術器械頂端進行鈍性分離,,,,A,,中重度粘連需用微型剪、銳緣活檢鉗、點狀電極進行分離 。,,,,B,,術中B超監(jiān)

10、測，觀察手術器械的強回聲的位置，以防子宮穿孔及形成損傷性假道 。,,,,C,超聲引導下宮腔粘連分解術,,手術成功：宮腔恢復正常大小及形態(tài)，雙輸卵管開口清晰可見。,,,,A,,術后超聲引導下放置節(jié)育環(huán)或球囊。,,,,B,超聲引導下宮腔鏡手術,宮腔粘連,宮腔粘連,宮腔粘連超聲_clip.avi,,1、判斷肌瘤個數、位置、測量大?。ㄐg程中可能需要多次測量）,,,,A,,2、特殊的手術并發(fā)癥：子宮外翻,,,,B,,3、手術時間通常較長（40分鐘

11、以上）,,,,C,超聲引導下粘膜肌瘤摘除術,宮腔操作手術的相關并發(fā)癥,1、出血：瘢痕妊娠、哺乳期子宮、產后子宮常見2、吸宮不全、殘留3、過度吸刮→肌層損傷、宮腔粘連4、子宮穿孔：最嚴重的并發(fā)癥,殘留,,殘留,,,宮角殘留宮腔鏡.MPG,,,,A,,宮角殘留超聲.AVI,,,,B,宮角殘留,并發(fā)癥,過度吸刮→肌層損傷、宮腔粘連 宮腔粘連：（1）刮宮過深而損傷內膜基底層造成粘連；（2）取環(huán)術后。,并發(fā)癥,子宮穿孔：子宮

12、穿孔：最嚴重的并發(fā)癥 （1）高危因素：子宮位置異常（極度前屈、后屈）、子宮畸形、多次妊娠史、多次宮腔操作史、哺乳期子宮、疤痕子宮 （2）器械操作：探針、吸管、擴宮棒、刮匙、宮腔鏡 吸管存在負壓或負壓過高 探針探宮腔時由于探針末端較小, 壓強較大, 相對易致子宮穿孔,,穿孔小，未損傷血管，無組織嵌頓入子宮肌層，聲像圖上可無陽性表現，或在肌壁內出現線狀較強回聲。,,,,A,,有大網膜、腸管

13、等嵌入子宮肌層，聲像圖可見嵌入處子宮漿膜層邊界模糊不清，回聲增強，呈楔形，尖端指向宮腔。,,,,B,,腹盆腔可見游離液性暗區(qū)。,,,,D,,血腫形成：無回聲區(qū)或中低回聲區(qū),,,,C,子宮穿孔聲像圖表現,,請在此輸入您的標題,請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。,陰道超聲引導下卵泡穿刺術,卵泡穿刺術的作用1、可減少竇卵泡的數目，提高排卵率2、通過抽出卵泡液，可減低或消除雄

14、激素水平過高對卵巢功能的影響，從而促進優(yōu)勢卵泡的生長和排卵。3、通過破壞卵巢表面的白膜，可使卵子更順暢的排出。4、控制排卵數量，預防多胎妊娠。5、對發(fā)育過大的卵泡進行穿刺，可增加其余卵泡的同步性,,預設條件：陰超，調出引導線,,,,A,,手術流程：消毒-放置陰道探頭（注意無菌操作 ）,,,,B,,定位好靶目標后進行穿刺，負壓抽吸后卵泡縮小。穿刺結束后再次探查卵巢及盆腔，觀察有無漏吸及出血。,,,,D,,探查雙側卵巢，旋轉探頭，全面

15、觀察卵泡數目、大小，尋找最佳穿刺路徑,,,,C,陰道超聲引導下卵泡穿刺術,經腹超聲引導下羊膜腔內注射利凡諾引產術,1、平臥位，排空小便，全面掃查子宮，觀察宮底高度、胎位、測出胎盤附著部位、厚度及羊水量、羊膜腔距體表深度及穿刺點部位羊水深度2、消毒鋪巾，以無菌手套包裹探頭，以消毒石蠟油或碘伏做耦合劑，超聲再次尋找最佳穿刺點。3、從選擇好的穿刺點子宮壁快速垂直進針，一般通過三個阻力（皮膚、肌鞘、子宮壁），避免因胎膜過韌阻礙穿刺

16、針。4、進入羊膜腔后有落空感，此時顯示屏上可見羊水暗區(qū)內出現針尖回聲，拔出針芯后有羊水溢出。如見血液溢出，退出針，調整穿刺部位、方向，重新穿刺。穿刺成功后，注入準備好的引產藥物，注射完畢后可見“落雪征”,穿刺失敗的原因及調整,1、定位不準確：經過的路徑過長，穿刺針無法到達調整：選擇距離體表最近的位置，避開胎盤，必要時可取斜側臥位，如無法避開胎盤，可取胎盤較薄的位置。（注意測量所經路徑的距離，可方便換PTC針）?！?、胎膜阻

17、擋：圖像上顯示針尖到達羊膜腔處，但不能抽出液體調整：退出一段，給與適當的沖刺力度快速穿刺3、羊水過少：回抽困難、不能準確判斷穿刺針是否進入羊膜腔內 調整：羊膜腔灌注生理鹽水4、穿刺不及時：胎兒位置變化過快引起穿刺損傷 調整：及時穿刺、調針5、孕婦肚皮較厚，穿刺路徑長，穿刺針無法到達 調整：壓肚皮，換針,,最好的伙伴：超聲醫(yī)師懂得基本的婦科手術操作流程，婦科醫(yī)師看得懂B超,,,,A,,多溝通，多提醒，保持警惕

18、性,,,,B,請在此輸入您的標題,小結,在超聲監(jiān)視下行高危宮腔操作，能動態(tài)觀察手術靶目標、宮腔內情況、手術操作的全過程，特別對存在高危因素的病例，指示術者宮腔內操作的方向和深度，提高成功率，避免手術操作的盲目性，縮短手術時間，降低手術的難度，減少并發(fā)癥，降低醫(yī)療事故發(fā)生的可能性，提高了手術的成功率。超聲醫(yī)師應對婦產科手術熟悉，否則難以取得滿意的效果，應按“全面掃查、確立目標、超聲引導、手術操作：順序進行，手術過程應有的放矢，盡量避免