重視肝臟疾病的營養(yǎng)支持

1、重視肝臟疾病營養(yǎng)支持,山東濱州醫(yī)學院附屬煙臺海港醫(yī)院 消化內(nèi)科 王功軍,內(nèi) 容,,,,,,,為何要重視肝臟疾病的 營養(yǎng)支持？,一,,,肝病病人營養(yǎng)不良發(fā)生率,,,,,,輕度肝病,晚期肝病,肝移植病人,20%,65~90%,100%,Anne S Henkel and Alan L Buchman.Nutritional support in patients with chronicliver dis

2、ease. Nature clinical practice, Gastroenterlogy and hepatology. 2006,3(4):202-209.,臨床上大約20%的輕度肝?。ǜ喂δ艽鷥斊冢┗颊卟l(fā)營養(yǎng)不良晚期肝?。ǜ喂δ苁Т鷥斊冢I養(yǎng)不良發(fā)生率劇增至65~90%肝移植候選病人及接受肝移植患者則幾乎100%伴有營養(yǎng)不良,為何要重視肝臟疾病的營養(yǎng)支持？,,,四項不同研究中酒精性與非酒精性肝硬化蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(p

3、rotein-energy malnutrition, PEM)發(fā)生率,即便采用各種營養(yǎng)評估方法中陽性率(對照人群營養(yǎng)不良檢出率)最低的人體測量學，酒精性與非酒精性肝硬化營養(yǎng)不良發(fā)生率仍分別高達 34-62%及27-67%四項研究均顯示，酒精性和非酒精性肝硬化患者其營養(yǎng)不良發(fā)生率無明顯差異,Srinivasan Dasarathy and Arthur J. McCullough. Malnutrition and Nutrition

4、 in Liver Disease. Clinical Hepatology, Principles and Practice of Hepatobiliary Diseases. 2010, Chapter 91: 1188.,為何要重視肝臟疾病的營養(yǎng)支持？,Carvalho L, Parise ER. Evaluation of nutritional status of nonhospitalized patients w

5、ith liver cirrhosis. Arq Gastroenterol. 2006, 43(4):269-247.,,300例門診肝硬化病人采用Mendenhall的PCM評分(protein calorie malnutrition) 進行營養(yǎng)狀況評估,75.3%的肝硬化患者并發(fā)一定程度蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良(PCM)，38.3%為中、重度PCM隨肝功能損傷加重，PCM發(fā)生率明顯增高，Child-Pugh C級患者中重度PCM發(fā)病

6、率明顯高于Child-Pugh A級患者(21% vs 58%),為何要重視肝臟疾病的營養(yǎng)支持？,,,43例肝硬化病人應(yīng)用SGA標準進行營養(yǎng)評估SGA1：營養(yǎng)良好者占25.58%SGA2：輕~中度營養(yǎng)不良者占51.16%SGA3：重度營養(yǎng)不良者占23.26%即所研究肝硬化患者中營養(yǎng)不良者占74.42%,焦秀娟,姜慧卿,韓忠厚,等.肝硬化病人營養(yǎng)指標評估的臨床意義.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2003, 10(4):226-228.,為何要

7、重視肝臟疾病的營養(yǎng)支持？,,F.E. Zaina, M.B. Parolin, R.W. Lopes, et al. Prevalence of Malnutrition in Liver Transplant Candidates. Transplantation Proceedings, 2004, 36:923–925.,,219位成年肝移植候選人人體學測量+生化檢測評估營養(yǎng)狀況,結(jié)果：非膽汁淤積組：%F示71.1%高于正常,

8、%TSF示61.6%營養(yǎng)不良,%MMC示58%營養(yǎng)不良,64.9%血清白蛋白低于正常膽汁淤積組：%F示77.8%高于正常,%TSF 66.7%營養(yǎng)不良,%MMC示47.6%營養(yǎng)不良,53.9%血清白蛋白低于正常膽汁淤積組和非膽汁淤積組%MMC、血清白蛋白、%F值差異顯著結(jié)論：膽汁淤積患者以熱量營養(yǎng)不良為主,非膽汁淤積患者以蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良為主,為何要重視肝臟疾病的營養(yǎng)支持？,,,,邴玉芝,姚宏昌,張自新,等.慢性肝病患者骨營養(yǎng)不良

9、的臨床分析.實用肝臟病雜志. 2004, 7(1):46-47.,,慢性肝病患者骨營養(yǎng)不良的臨床分析慢性病毒性肝炎組20例,肝炎肝硬化組23例,檢測血清鈣、磷、甲狀旁腺素(PTH)和降鈣素(CT)水平與骨密度肝炎組低血鈣發(fā)生率(35%)、高血磷發(fā)生率(10%)、PTH增高發(fā)生率(5%)、骨密度降低發(fā)生率(85%) ，而肝硬化組則分別達(60.9%, 34.4%, 52.1%及91.2%)肝硬化組中Child-Plugh分級A、B、

10、C級間低血鈣發(fā)生率有顯著差異,為何要重視肝臟疾病的營養(yǎng)支持？,,,,212例肝硬化住院病人臨床隨訪2年或直至死亡，測量三頭肌皮褶厚(TSF)和中臂肌圍(MAMC)為指標評估營養(yǎng)狀態(tài)圖3：中度(Group2)及重度(Group1)營養(yǎng)不良患者在6、12及24個月時的存活率明顯低于正常營養(yǎng)者(Group3)及營養(yǎng)過剩者(Group4)圖4：重度(Group1)營養(yǎng)不良患者在6、12及24個月時的存活率明顯低于中度營養(yǎng)不良者(Group2

11、)、正常營養(yǎng)者(Group3)及營養(yǎng)過剩者(Group4),Franca Alberino, Angelo Gatta, Piero Amodio, et al. Nutrition and Survival in Cirrhosis. Nutrition, 2001, 17(6):445-450.,為何要重視肝臟疾病的營養(yǎng)支持？,,,,Cox回歸模型進行多元變量生存分析發(fā)現(xiàn)：MAMC和TSF是影響肝硬化病人生存率的獨立危險因素,可以

12、提高Child-Pugh評分的預后準確性結(jié)論：營養(yǎng)不良是肝硬化患者生存率的獨立預測因素； 人體測量學指標有利于對肝硬化病人預后進行更準確的評估,,Franca Alberino, Angelo Gatta, Piero Amodio, et al. Nutrition and Survival in Cirrhosis. Nutrition, 2001, 17(6):445-450.,為何要重視肝臟疾病的營養(yǎng)支

13、持？,,回顧性分析99例連續(xù)性原位肝移植手術(shù)患者,SAG法評估肝移植時營養(yǎng)狀況,與手術(shù)過程及手術(shù)結(jié)果進行分析結(jié)果：重度營養(yǎng)不良患者與輕、中度患者相比：術(shù)中輸血需求(紅細胞、冷沉淀及血漿)明顯較高；術(shù)后住院時間顯著延長；手術(shù)死亡率較高結(jié)論：SAG是肝移植患者預后的獨立影響因素終末期肝病患者肝移植前營養(yǎng)支持有利于改善肝移植結(jié)果,GR Stephenson, EW Moretti, H El-Moalem, et al.Malnut

14、rition in liver transplant patients: preoperative subjective global assessment is predictive of outcome after liver transplantation. Transplantation. 2001, 72(4):666–670.,,,,為何要重視肝臟疾病的營養(yǎng)支持？,,,,,慢性重癥肝炎患者營養(yǎng)支持及療效評價143例慢性重

15、癥肝炎患者, 肝病綜合治療基礎(chǔ)上合并不同營養(yǎng)支持方案以評價其臨床療效 結(jié)果：90%以上患者存在中重度營養(yǎng)不良;綜合治療+腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)方案改善肝功能及營養(yǎng)指標效果最好;腸內(nèi)營養(yǎng)略好于腸外營養(yǎng)方案結(jié)論:慢性重癥肝炎患者多數(shù)存在營養(yǎng)不良綜合治療同時腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)支持療效最好,應(yīng)鼓勵患者適量進食,宋建新,邢銘友,吳春明,等.慢性重癥肝炎患者營養(yǎng)支持及療效評價.營養(yǎng)學報. 2004,26(2):107-111.,為何要重視肝臟疾病的營

16、養(yǎng)支持？,急性肝衰竭大鼠全營養(yǎng)液應(yīng)用的實驗研究。齊玉梅等，中華肝臟病雜志 2009，17：771-774,為何要重視肝臟疾病的營養(yǎng)支持？,急性肝衰竭大鼠全營養(yǎng)液應(yīng)用的實驗研究。齊玉梅等，中華肝臟病雜志2009，17：771-774,為何要重視肝臟疾病的營養(yǎng)支持？,,,,,,為何要重視肝臟疾病的營養(yǎng)支持？,重視肝病營養(yǎng)支持,營養(yǎng)失調(diào)及代謝障礙是各種肝病最常見并發(fā)癥, 發(fā)生率高、類型多樣，且與肝病程度和進展、嚴重并發(fā)癥(肝性腦病、上消

17、化道出血、頑固性腹水等)發(fā)生率密切相關(guān),營養(yǎng)狀況是影響肝病患者生存率獨立危險因素；是評估選擇肝移植候選人的必要條件。,,,恰當?shù)臓I養(yǎng)支持將有助于肝臟疾病的改善和預后，是重要的治療措施,,,,,,,,,二,肝臟疾病的營養(yǎng)代謝紊亂,,,,肝臟疾病可出現(xiàn)何營養(yǎng)代謝紊亂？,肝病常見營養(yǎng)代謝紊亂類型,常見肝病營養(yǎng)代謝紊亂特點,,,,,,,,,,肝臟,碳水化合物代謝,脂肪代謝,維生素、激素及微量營養(yǎng)素代謝,蛋白質(zhì)代謝,合成 貯存 分解 排泄

18、滅活 分泌,肝臟是機體營養(yǎng)物質(zhì)代謝中心,,,,,,,,,,,自由基與脂質(zhì)過氧化反應(yīng),,Ca2+穩(wěn)態(tài)失衡,肝細胞損傷,功能障礙,各種物質(zhì)代謝紊亂引起臨床表現(xiàn),,肝炎病毒化學藥物酒精營養(yǎng)因素,缺血缺氧性損傷,細胞因子及花生四烯酸及其代謝產(chǎn)物,,缺血再灌注損傷,肝臟疾病可出現(xiàn)何營養(yǎng)代謝紊亂？,,,肝臟疾病可出現(xiàn)何營養(yǎng)代謝紊亂？,肝臟疾病臨床常見營養(yǎng)代謝紊亂,脂肪肝,,,,,肝臟是機體能量代謝中心,進食后,饑餓時,,,分解肝糖原成葡萄

19、糖,接受蛋白質(zhì)脂肪分解產(chǎn)物進行糖異生,接受脂肪動員產(chǎn)生的脂肪酸,部分氧化釋放能量為肝臟自身需要,其余生成酮體轉(zhuǎn)運至其他組織供能,,,,,將多余的葡萄糖合成肝糖原和脂肪,合成脂蛋白將脂肪轉(zhuǎn)運至肌肉和脂肪組織,,,能量來源儲備,機體組織器官供能,肝臟,,,肝病時能量代謝紊亂,,早期患者能量消耗增加,供能方式改變,晚期產(chǎn)能劇減,從以葡萄糖為主要能源逐漸轉(zhuǎn)化為以脂肪作為主要能源,機體內(nèi)環(huán)境能量代謝明顯降低,能量代謝紊亂,,,,,,,,,肝病患者

20、營養(yǎng)不良的發(fā)病機制,營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足,消化吸收障礙,能量及營養(yǎng)物質(zhì)代謝異常,營養(yǎng)物質(zhì)丟失增多,肝臟功能障礙,其他(GH /IGF-1軸變化,血清瘦素增高等),營養(yǎng)不良,能量攝入與能量消耗的平衡機制破壞,,,對照組與肝硬化患者能量攝入與消耗比較,肝硬化患者REE(靜息能量消耗)24小時能量消耗24小時脂質(zhì)氧化24小時蛋白質(zhì)氧化明顯高于對照組,AV Greco, G Mingrone, G Benedetti, et al. D

21、aily Energy and Substrate Metabolism in Patients With Cirrhosis. Hepatology. 1998,27(2):346-350.,肝病時能量代謝紊亂,,,,,,,急性肝炎與慢型重癥肝炎能量代謝比較慢重肝組每公斤體重靜息能量消耗(REE/kg)、呼吸商(RQ)、碳水化合物的氧化率明顯低于急性肝炎組,脂肪氧化率明顯高于急性肝炎組慢重肝患者處于低能量代謝狀態(tài), 糖利用障礙,

22、能量供給轉(zhuǎn)為以脂肪為主,范春蕾,吳燕京,丁惠國,等.慢性重型病毒性肝炎的能量代謝及糖、蛋白質(zhì)、脂肪氧化.中國臨床營養(yǎng)雜志.14(2):110-114.,肝病時能量代謝紊亂,,,,,,,糖原貯存,糖原分解,合成脂肪,碳水化合物食物消化吸收后,攝取血液中多余的葡萄糖合成糖原作為儲備,避免血糖過高,利用蛋白質(zhì)和脂肪的分解產(chǎn)物合成葡萄糖和肝糖原,用于饑餓時的血糖水平維持,糖原儲備補充,空腹或饑餓引起血糖下降時,動用肝糖原儲備補充血糖,避免

23、血糖過低,在能量充足時利用葡萄糖代謝產(chǎn)物合成脂肪酸和脂肪,分泌入血并轉(zhuǎn)運至肝外組織利用或儲存,,,,調(diào)節(jié)血糖濃度維持血糖的恒定,糖異生,肝臟與碳水化合物代謝,,,,,,,,通過磷酸戊糖循環(huán)生成磷酸戊糖,用于RNA合成,糖在肝臟內(nèi)的主要生理功能,加強糖原生成, 減弱糖異生,避免氨基酸的過多消耗, 保證足夠的氨基酸用于合成蛋白質(zhì)或其它含氮生理活性物質(zhì),通過磷酸戊糖通路為脂肪酸及膽固醇合成提供所必需的NADPH,通過糖醛酸代謝生成UDP-葡

24、萄糖醛酸,參與肝臟生物轉(zhuǎn)化,保證肝細胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)代謝,促進肝細胞的再生及肝功能的恢復,肝臟與碳水化合物代謝,肝臟在碳水化合物代謝中的作用示意圖,肝臟與碳水化合物代謝,,,,,肝糖原合成障礙糖原儲量減少糖異生能力減弱對胰島素、胰高血糖素滅活減弱、敏感性降低,低血糖高血糖葡萄糖耐量異常胰島素和胰高血糖素比例失衡,肝病時碳水化合物代謝紊亂,機體調(diào)節(jié)血糖能力降低,,,,肝病時碳水化合物代謝紊亂,馬春華.100例肝源性高血糖和低

25、血糖患者臨床分析.軍事醫(yī)學科學院院刊.2006,30(2):98樸貞秀, 等.慢性肝病伴肝源性糖代謝異常73 例臨床分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009 ,47(21):102.,慢性肝病糖代謝異常分析慢性肝病患者可發(fā)生肝源性低血糖、高血糖和糖耐量降低肝源性高血糖發(fā)生率明顯高于低血糖不同類型肝病患者血糖構(gòu)成之間差異有統(tǒng)計學意義肝源性糖代謝異常與胰島素/胰高血糖素功能異常有關(guān),,,,,蛋白氨基酸分解代謝,合成凝血因子,血膽紅素代謝

26、,除部分球蛋白如γ-球蛋白,血漿中其余的球蛋白、全部白蛋白、凝血酶原、纖維蛋白原及血漿脂蛋白所含的載脂蛋白都在肝內(nèi)合成,氨基酸代謝過程中產(chǎn)生的氨,在肝臟通過鳥氨酸循環(huán)合成尿素解毒；清除芳香族氨基酸和腸道細菌作用于氨基酸產(chǎn)生的芳香胺,血漿凝血酶原與纖維蛋白原僅在肝臟合成,肝臟將血液運來的間接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素以膽汁的形式排入腸內(nèi),使血漿中的膽紅素、尿膽素等維持在正常水平,肝臟與蛋白質(zhì)代謝,合成分泌血漿蛋白質(zhì),,,肝臟與蛋白質(zhì)代謝,肝

27、臟主要合成蛋白,肝臟與脂蛋白代謝,,肝臟與氨基酸代謝,肝臟與膽紅素代謝,肝臟與蛋白質(zhì)代謝,,機體整體蛋白更新速率明顯增快,蛋白代謝處于負氮平衡,從而發(fā)生隨疾病進展加重的蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良,,,合成代謝障礙,分解代謝障礙,膽紅素代謝障礙,,低蛋白血癥免疫球蛋白減少凝血酶原及凝血因子減少,水腫,腹水感染,內(nèi)毒素血癥出血傾向,,氨基酸脫氨基作用下降氨基酸成分失衡支鏈氨基酸/芳香氨基酸比例下降,分解氨、合成尿素的能力下降,血氨升高,

28、,,肝性腦病,,肝細胞對膽紅素攝取、結(jié)合、排泄的能力降低血中膽紅素濃度增加,,黃疸,肝病時蛋白代謝紊亂,,,L Caregaro, F Alberino, P Amodio, et al. Malnutrition in alcoholic and virus-related cirrhosis. Am. J. Clinical Nutrition, 1996,63(4): 602-609.,,不同Child分級肝硬化患者低蛋白血癥發(fā)

29、生比例,隨肝硬化進展，血清白蛋白、甲狀腺激素結(jié)合蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白降低的患者比例明顯增加,肝病時蛋白代謝紊亂,A,B,C,A,A,A,B,B,B,C,C,C,,,,,合成分泌膽汁,乳化脂類、促進胃腸道脂類的消化和吸收,合成脂肪酸、甘油三脂、脂蛋白及類脂,參與脂肪的合成與轉(zhuǎn)運,參與膽固醇的消化吸收、合成降解、酯化及膽汁酸的腸肝循環(huán),肝臟與脂肪代謝,氧化脂肪酸釋放能量供自身使用,生成酮體,在糖供應(yīng)不足時作為葡萄糖的替代品供其他組

30、織利用,肝臟,消化 吸收 合成 氧化,肝臟在脂肪代謝中的作用示意圖,肝臟與脂肪代謝,,,,,,,,,,肝臟疾病,,,,,,膽汁生成分泌減少脂質(zhì)消化吸收障礙,脂肪合成、轉(zhuǎn)運、分解氧化代謝障礙,脂肪動員加快 酮體生成增多,消化不良脂肪瀉厭油膩食物,高脂或低脂血癥,肝脂肪變,血膽固醇酯和磷脂減少,酮尿酮癥酸中毒,肝病時脂肪代謝紊亂,,,肝病時脂肪代謝紊亂,王家恩,龍緒華.肝功能失代償期血脂代謝變化分析.廣西醫(yī)科大學學報.2006

31、,23(5):824.劉珍龍.慢性肝病110 例血清膽固醇變化的臨床意義.南通醫(yī)學院學報.2001,21(2):172-173.,,慢性肝病患者脂肪代謝異常分析肝功能失代償期后TG、TCH、LDL 降低,尤其以TG降低明顯各肝病組血清膽固醇均降低,慢性重癥肝炎TC< 肝硬化TC< 慢性活動性肝炎TC< 慢性遷延性肝炎TC, 血TC<1.8mmol/L, 死亡數(shù)明顯上升,肝臟與維生素代謝,儲存,肝臟與維生素,

32、吸收,肝所分泌膽汁酸鹽可協(xié)助脂溶性維生素的吸收,維生素A, D, E, K, B2, PP, B6, B12等主要儲存于肝,轉(zhuǎn)運,代謝,肝合成維生素D結(jié)合球蛋白與視黃醇結(jié)合蛋白,通過血液循環(huán)運輸維生素D和維生素A,維生素A, B, C, D, K的合成;Vit A, D, K 等的代謝轉(zhuǎn)化;維生素B族形成輔酶,,肝臟與維生素代謝,肝臟與維生素D代謝,,,,肝病時維生素代謝紊亂,L Fisher, E Byrnesb, AA Fisher

33、.Prevalence of vitamin K and vitamin D deficiency in patients with hepatobiliary and pancreatic disorders. Nutrition Research. 2009,29:676–683.,慢性肝膽疾病VitD、VitE異常分析慢性肝膽疾病患者存在VitD, VitK缺乏及PTH升高VitK缺乏程度與肝功能損傷程度呈正比,激素對肝的影響

34、:肝臟作為機體物質(zhì)營養(yǎng)代謝中心的功能還常依賴激素代謝來進行：垂體、腎上腺、甲狀腺、性腺、胃腸道等分泌的激素，不僅能調(diào)節(jié)肝外器官的活動，而且能影響或改變肝臟的許多重要功能，甚至參與肝臟疾病的發(fā)生發(fā)展。肝對激素的代謝又有巨大影響，對許多激素的作用時間和強度起調(diào)節(jié)控制作用。,肝臟與激素,實驗流程,,激素對肝臟的影響,CGRP對肝臟血流灌注量、血流速和血細胞濃度的影響,與模型（A）組相比，＊P0.05;與空白（B）組相比, △△

35、P 0.05;各組間血細胞濃度相比，P>0.05。,激素對肝臟的影響,結(jié)果,激素對肝臟的影響,低劑量CGRP干預組肝細胞索紊亂，細胞增生明顯，可見少許炎細胞浸潤,高劑量CGRP干預組 肝細胞索排列尚整齊，未見明顯的點、灶狀壞死,激素對肝臟的影響,肝勻漿P物質(zhì)(pg／mL)和NK-1R基因表達（灰度比）結(jié)果比較,,模型組P物質(zhì)含量VS對照組，p<0.01； NK-1R 兩組相比p<0.05,激素對肝臟的影響,,,

36、肝臟合成分泌蛋白質(zhì)與激素結(jié)合轉(zhuǎn)運某些激素需要在肝臟中由無活性形式轉(zhuǎn)化為有活性形式對大部分激素進行生物轉(zhuǎn)化或滅活,,肝臟與激素代謝,肝臟在激素的合成,轉(zhuǎn)運,代謝,滅活中發(fā)揮重要作用,,激素滅活減弱,,,胰島素滅活,雌激素滅活,皮質(zhì)醇滅活,醛固酮抗利尿激素滅活,高胰島素血癥,低血糖,支鏈氨基酸,,血漿氨基酸失衡,肝性腦病,雌激素,睪丸酮,男性患者女性化女性患者月經(jīng)失調(diào),腎上腺皮質(zhì)功能,感染毛發(fā)脫落色素沉著,水鈉潴

37、留,水腫腹水,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肝臟與激素代謝,,肝病時激素代謝紊亂,,慢性肝病(CLD)126 例內(nèi)分泌功能檢測CLD患者TF3、TF4及TSH較對照組有明顯下降,且與肝臟損害程度成正比CLD 患者存在高胃泌素血癥睪酮(T) 明顯降低,雌二醇(E2) 明顯升高, 促紅細胞生成素(EPO)明顯升高,血小板生成素(TPO)明顯降低,均與肝臟損害程度成正相關(guān)CLD 患者均有空腹高胰島素血癥及高C 肽血

38、癥,白留江,陳永杰,任袁珍,等.慢性肝病126 例內(nèi)分泌功能檢測.新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報. 2005,22(1):46-48.,,,,,,,三,對肝臟疾病如何進行營養(yǎng)支持,在對病人進行準確全面的營養(yǎng)狀況評估基礎(chǔ)上，針對不同患者的原發(fā)病與營養(yǎng)失調(diào)的具體情況，采取合理、有效、個體化的營養(yǎng)支持措施,對肝病患者如何進行營養(yǎng)支持？,,,,營養(yǎng)評價的必要性,,各種致病因子共同作用導致的肝損害，代謝紊亂有所重疊患者具體的營養(yǎng)狀態(tài)與個體敏感度、攝食的量與均

39、衡度、肝臟損傷程度等多種因素相關(guān),每個病人的營養(yǎng)狀態(tài)都各不相同 ，必須進行全面而準確的營養(yǎng)評價才能進行合適的營養(yǎng)支持,肝病患者的營養(yǎng)評價,,,機體每日的能量消耗,基礎(chǔ)代謝率檢測,能量代謝的測定,,,,測定機體在單位時間內(nèi)所消耗的氧和產(chǎn)生的二氧化碳量,即可計算出機體在該時間內(nèi)產(chǎn)熱即能量消耗情況,呼吸商(RQ)RQ=VCO2/VO2VO2:氧耗量(L/min)VCO2:二氧化碳產(chǎn)生量(L/min),間接熱量測定,間接熱量測定,原理：機

40、體在消耗一定量的蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物時，會產(chǎn)生一定量的熱量，同時相應(yīng)消耗一定量的氧和產(chǎn)生一定量的二氧化碳。因此測定機體在單位時間內(nèi)所消耗的氧和產(chǎn)生的二氧化碳量，即可計算出機體在該時間內(nèi)產(chǎn)熱即能量消耗。間接熱量測定是現(xiàn)代臨床醫(yī)學的金標準，危重病人在其病程早期至少應(yīng)測量一次，5～7d需重復檢測。現(xiàn)代能量代謝測量裝置一般由氧氣分析儀、二氧化碳分析儀、體積測量儀和微型計算機組成。例如，MMCI（Beckman Metabolic Meas

41、urement Cart）。,,Harris-Benedict公式男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756AW:體重(kg);H:身高(cm);A:年齡(y),,體重70kg成人24小時約需的能量,,,預計公式估算方法,,,,,肝病患者的營養(yǎng)評價—人體測量,直接人體測量參數(shù)包括體重指數(shù)(BM

42、I) 、三頭肌皮皺厚度(TSF)、上臂圍(AC)及上臂肌圍(AMC)計算公式:BMI(kg/m2)=體重(kg) / 身高2 (m2)AMC(cm)=AC(cm)-3.14×TSF(cm),2002 年中國肥胖問題工作組根據(jù)1990年以來中國13 項流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)得出中國人BMI 正常值(18.5≤BMI＜23.9),BMI,TSF,AC,,,,用途,優(yōu)點,缺點,測定瘦組織群以及脂肪貯存情況,實測數(shù)據(jù)與正常參考值的

43、比例可用于判斷有無營養(yǎng)不良及其程度,方法簡便經(jīng)濟,AMC、AC、TSF 的測量不受腹水和下肢水腫的影響,適用于所有肝病患者,腹水患者體重和BMI 往往偏高,易出現(xiàn)假陰性而低估臨床肝病患者的營養(yǎng)不良; 指標多在營養(yǎng)不良發(fā)生數(shù)月后出現(xiàn)變化,敏感性較低,肝病患者的營養(yǎng)評價—人體測量,,,肝病患者的營養(yǎng)評價—人體組成分析（BCA）,,,二室模型,把人體組成分為脂肪含量和非脂肪含量,多室模型,人體組成分為脂肪含量、全身含水量、蛋白含量和骨骼重量等

44、,優(yōu)點：可靈敏反映肝硬化患者營養(yǎng)狀態(tài)變化,客觀評價營養(yǎng)不良與肝病之間的相關(guān)性缺點：操作繁瑣、耗時耗力;以各個指標的參考值為標準,缺乏整體評分標準,,肝病患者的營養(yǎng)評價—生化指標,血清前白蛋白,血清白蛋白(Alb),視黃醇結(jié)合蛋白,肌酐/身高指數(shù)(CHI)病人24h尿肌酐量(mg)/同等身高健康人24h尿肌酐量(mg)×100%,轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF),血清氨基酸比值,優(yōu)點：反映機體內(nèi)臟蛋白的客觀指標,同時提示肝臟儲備功能

45、缺點：肝腎功能不良患者,白蛋白降低不單純由營養(yǎng)不良造成,不能成為單純準確營養(yǎng)評價指標; 易受臨床白蛋白靜脈輸入干擾,,肝病患者的營養(yǎng)評價—免疫指標,,,外周血淋巴細胞計數(shù)(TLC),遲發(fā)性皮膚超敏反應(yīng)(PPD),缺點：TLC特異性差且不能判斷患者的預后;肝硬化患者在出現(xiàn)脾腫大脾功能亢進時,細胞免疫和淋巴細胞計數(shù)常會受到影響,免疫指標,,,,肝病患者的營養(yǎng)評價—主觀整體評價法（SGA）,近6個月的體重下降程度；進食變化；現(xiàn)存消化道癥狀；

46、活動能力改變；所患疾病狀態(tài)下營養(yǎng)需求變化,皮脂消耗程度；肌肉消耗程度；體液平衡情況(踝部水腫、骶部水腫和腹水的有無及嚴重程度),,病史回顧,,體格檢查,等級,A－營養(yǎng)良好；B－輕中度營養(yǎng)不良；C－重度營養(yǎng)不良,,,,,,,不同研究者間一致性信度為81%靈敏度(82%)和特異度(72%),評價慢性肝病患者的營養(yǎng)狀況;評定晚期肝病病人肝移植前危險程度;預測并發(fā)癥(透析、肝移植和HIV感染)發(fā)病率及死亡率,,,操作簡易,重復性強,有效性及

47、前瞻性,不需要任何生化分析,醫(yī)生和護士評價吻合率達90%,不能評價內(nèi)臟蛋白缺乏病人營養(yǎng)狀況; 依賴評價者主觀判斷,影響準確性; 更多反映疾病狀況而非營養(yǎng)狀況;更側(cè)重慢性營養(yǎng)不足,不宜體現(xiàn)急性營養(yǎng)狀況并區(qū)分輕度營養(yǎng)不足,信度效度,用途,優(yōu)點,缺點,肝病患者的營養(yǎng)評價—SGA,,肝病患者的營養(yǎng)評價—簡易營養(yǎng)評價法（MNA）,,,,,,人體測量,整體評估,飲食評估,主觀評估,MNA,,體重,身高,上臂圍,腓腸肌圍,體重下降,,生活方式、醫(yī)療及

48、活動能力相關(guān)項目6條,,,進餐數(shù),食物,水分及飲食方式相關(guān)項目6條,自我評估與他人評估,≥24分營養(yǎng)正常17～23.5分潛在營養(yǎng)不良<17分營養(yǎng)不良,18項指標,,肝病患者的營養(yǎng)評價—簡易營養(yǎng)評價精法（MNA-SF）,① BMI＜23②最近體重下降＞1 kg③急性疾病或應(yīng)激④臥床與否⑤癡呆或抑郁⑥食欲下降或進食困難,≥11分為正常＜11分為營養(yǎng)不良可能,將MNA量表中18條項目與MNA結(jié)果進行相關(guān)分析，得到6條相

49、關(guān)性很強的條目,,,肝病患者的營養(yǎng)評價—營養(yǎng)風險篩檢法（NRS2002）,重度營養(yǎng)風險(Severe nutrition risk):所有NRS評分≥3分的患者,應(yīng)設(shè)定營養(yǎng)支持計劃包括：嚴重營養(yǎng)狀態(tài)受損(>=3分)嚴重疾病(>=3分)中度營養(yǎng)狀態(tài)受損＋輕度疾病(2＋1)輕度營養(yǎng)狀態(tài)受損＋中度疾病(1＋2),肝病患者的營養(yǎng)評價—NRS2002,,,,用途,優(yōu)點,缺點,住院患者營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風險評估, ESPEN推薦為

50、住院患者營養(yǎng)風險評定的首選工具,中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分推薦為患者是否需要營養(yǎng)支持篩查的工具,花費時間少;簡單易行,不需過多培訓,容易在臨床推廣;能預測營養(yǎng)不良的風險及其動態(tài)變化,患者臥床或者有水腫、腹水等不能確切測量身高體重,及意識不清無法回答評估者問題,影響評估準確性;近期體質(zhì)量和進食量變化受主觀因素影響較大,較難準確估計,,,肝病患者的營養(yǎng)評價—新方法,代謝車的間接測熱法:分析患者的靜息能量消耗和供能營養(yǎng)素的氧化率,可指導營養(yǎng)

51、支持配方的能量供給和能量組成結(jié)構(gòu)；動脈血酮體比(AKBR)：反映肝臟能量代謝狀況, 提示肝線粒體通過三羧酸循環(huán)氧化葡萄糖的能力是否正常；AKBR =ACAC/β-OHB 定量人體組分分析:靈敏反映肝硬化患者營養(yǎng)狀態(tài)的變化,不受患者體內(nèi)水鈉潴留的影響,代謝車,人體組分分析儀,,,三種肝硬化營養(yǎng)評價方法(SAG、傳統(tǒng)營養(yǎng)評分和機體組成分析)的比較,FAF Figueiredo, RM Perez, MM Freitas, et a

52、l. Comparison of three methods of nutritional assessment in liver cirrhosis: subjective global assessment, traditional nutritional parameters, and body composition analysis. J Gastroenterol. 2006, 41:476-482.,肝病患者的營養(yǎng)評價,傳

53、統(tǒng)營養(yǎng)評估雖然簡單,但容易低估肝硬化患者嚴重營養(yǎng)不良的發(fā)生率和嚴重性,在ChildA級和B級患者這種低估更明顯使用多室模型提高了營養(yǎng)不良的檢出率,在Child A級和B級患者增加超過60%,在C級患者增加超過20%,分析病史、癥狀和體癥,,,,目前臨床上尚無統(tǒng)一用于肝臟疾病患者營養(yǎng)狀況評價的方法,推薦以下指標綜合評價,肝病患者營養(yǎng)評價,,,計算分析實際營養(yǎng)素攝入量,分析體重近期變化以及與理想體重的比較分析TSF(皮下脂肪)和AMC

54、(肌肉貯存)測量值,,,,分析內(nèi)臟蛋白(白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等)含量和淋巴細胞總數(shù),分析肌酐/身高指數(shù)分析氮平衡,計算分析基礎(chǔ)能量消耗,肝病患者的營養(yǎng)評價,病 毒 性 肝 炎 與 重 肝,脂 肪 肝,酒 精 性 肝 病,常見肝病代謝紊亂與營養(yǎng)支持,肝 硬 化,肝 衰 竭 與 肝 性 腦 病,,,病毒性肝炎—能量代謝紊亂,,丙肝患者基礎(chǔ)能量代謝丙肝患者的REE/FFM 比值高于對照組，REE與病毒載量呈正相關(guān)慢

55、性丙型肝炎誘發(fā)的代謝增強可通過干擾索治療使其恢復正常,T Piche, SM. Schneider, A Tran, et al. Resting energy expenditure in chronic hepatitis C. J Hepatol. 2000, 33(4):623-627.,,,慢重肝—能量代謝紊亂,馮巖梅,孟慶華,于紅衛(wèi),慢性重型肝炎患者碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪氧化代謝監(jiān)測.中國臨床營養(yǎng)雜志.2007,15(5)

56、:276-280.,慢性重型肝炎患者晨起空腹時以脂肪、蛋白質(zhì)為主要供能物質(zhì)睡前加餐及葡萄糖的靜脈應(yīng)用可提高碳水化合物的供能比例,節(jié)約脂肪和蛋白質(zhì),,,,,血糖水平：肝炎肝硬化>慢性肝炎>急性黃疸型肝炎>重癥肝炎肝源性低血糖發(fā)生情況：慢性重型肝炎>急性(亞急性)重型肝炎>肝炎肝硬化>慢性肝炎 肝源性高血糖發(fā)生情況：肝炎肝硬化>慢性肝炎>慢性重型肝炎>急性(亞急性)重型肝炎,

57、病毒性肝炎—糖代謝紊亂,包明喜.病毒性肝炎患者空腹血糖水平檢測分析.鎮(zhèn)江醫(yī)學院學報, 2001, 11(4):505-506.馬春華.肝源性血糖異常98 例臨床分析.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報. 2006,12(04):39-40.,,,孟庚華,于紅衛(wèi),馮巖梅,等.慢性重型病毒性肝炎患者的能量代謝特點及相關(guān)性研究.中華醫(yī)學雜志,2007,87(42):2982-2985.,,慢重肝患者靜息能量呈低代謝狀態(tài)；三大營養(yǎng)物的消耗以碳水化合物為主,比

58、例分配蛋白質(zhì)消耗明顯增加,機體呈負氮平衡提高機體對葡萄糖有效利用可能降低脂肪和蛋白質(zhì)消耗,慢重肝—能量代謝紊亂,,,,,重肝—糖代謝紊亂,陳萍.血糖水平對重型肝炎患者預后影響的分析.中華肝臟病雜志.2006,14(8):572-573.,,重型肝炎患者低血糖水平與預后血糖越低病死率越高低血糖發(fā)生率重型肝炎晚期>中期>早期重型肝炎患者發(fā)生低血糖比例較高, 血糖水平與其預后關(guān)系密切, 檢測空腹血糖對早期評價重型肝炎病情、

59、指導治療具有重要的臨床價值,,,慢重肝患者低血糖發(fā)生機制慢性重型乙型肝炎患者低血糖的發(fā)生與血清IGF-l、胰島素水平密切相關(guān),且空腹血糖水平與糖的氧化利用率呈正相關(guān)慢性重型肝炎患者能量代謝呈低代謝狀態(tài),存在糖氧化障礙,機體通過加強脂肪的氧化分解動員供能,以蛋白質(zhì)、脂肪分解供能為主,于紅衛(wèi),孟慶華,張汾燕,等.慢性重型乙型肝炎患者低血糖與能量代謝、胰島素樣生長因子-1的相關(guān)性.中國臨床營養(yǎng)雜志.2008,16(1):8-11.,重肝—

60、糖代謝紊亂,,,肝功能嚴重受損時，血漿膠體滲透壓可因白蛋白的合成不足而降低，同時球蛋白濃度(尤其γ-球蛋白)反而增高，導致血漿白蛋白與球蛋白的比值(A/G)降低血清游離氨基酸增加，甚至從尿中丟失合成尿素的能力降低，可引起血氨增高合成凝血因子和抗凝蛋白能力減弱，導致凝血和抗凝機制紊亂,病毒性肝炎—蛋白代謝紊亂,,,,各型病毒性肝炎血漿蛋白異常發(fā)生率比較慢活肝、重型肝炎組血漿蛋白、白蛋白、ATⅢ、球蛋白、A/G異常發(fā)生率明顯高于急性

61、肝炎組,病毒性肝炎—蛋白代謝紊亂,,,,各型肝炎患者血漿前白蛋白(PA)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、α1-酸性蛋白(α1-AG)、銅藍蛋白(CP)含量變化各種血漿蛋白在各肝炎組均顯著低于正常組，按急性肝炎、慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎、重型肝炎(肝硬化)順序逐漸降低,,病毒性肝炎—蛋白代謝紊亂,,,,,60例急性病毒性肝炎(AH)血漿游離氨基酸譜,與正常人比較,AH 患者血漿中Asp、Glu、Val、Met、Ile、Leu、Tyr、P

62、he 等8種游離氨基酸顯著升高,而His、Arg 等2種則明顯降低兩組的BCAA/AAA值無顯著性差異,說明肝功能損害尚輕His的降低水平與患者ALT水平升高成正相關(guān),Met的升高與患者血清總膽紅素(STBi)升高成正相關(guān),提示二者與肝臟損傷程度密切相關(guān),病毒性肝炎—蛋白代謝紊亂,,,,,重型肝炎AAA與BCAA代謝動力學分析,重肝組芳香族氨基酸更新變慢,血漿代謝庫變大；支鏈氨基酸更新變快,血漿代謝庫變小提示重肝時BCAA/AAA

63、比值變化,進一步發(fā)展可引起肝性腦病,重肝—蛋白代謝紊亂,,,,甘油三酯水平在急性肝炎和輕中重度慢性肝炎患者可升高或降低，在肝硬化后期和重型肝炎，則明顯下降,HDL、載脂蛋白變化較TG明顯，其下降程度與肝細胞損害程度基本平行,病毒性肝炎患者血脂水還與感染的病毒類型、病毒基因型以及抗病毒藥物治療有關(guān),病毒性肝炎—脂肪代謝紊亂,,,各型肝炎血脂水平除急性肝炎組外，重型肝炎組、肝硬化組和慢性肝炎組血清TC、TG、HDL、LDL、VLDL、Lp

64、(a)、APOA-I、APOB水平均較正常對照組低血脂水平由高到低依次為急性肝炎組>慢性肝炎、肝硬化組>重型肝炎組,病毒性肝炎—脂肪代謝紊亂,,,,,慢性肝炎患者血脂水平隨著病情加重而降低死亡組血脂水平均比存活組低血脂水平與肝功能損害程度密切相關(guān)，損害越重，血脂越低，預后越差,,病毒性肝炎—脂肪代謝紊亂,,,,隨著慢乙肝病人肝損害程度的加重，總膽固醇、HDL-C、載脂蛋白A1、載脂蛋白B100、PTA的測定值有下降的趨

65、勢甘油三酯在輕度組、中度組、重度組有輕度上升，進人肝硬化組后反而開始下降，在重型組下降更明顯,病毒性肝炎—脂肪代謝紊亂,,,營 養(yǎng) 支 持 的 方 法 與 原 則,,營養(yǎng)支持的目的,減輕肝臟負擔給予充分營養(yǎng)以保護肝臟促使肝臟組織與功能的恢復,熱能的供給應(yīng)適當：推薦35 kcal·kg-1·d-1，從事輕中度活動及并發(fā)感染者適量增加供給質(zhì)優(yōu)、量足、產(chǎn)氨少的蛋白質(zhì)：推薦每日2.0g·kg-1，

66、或占全日總熱能15～16%，必需氨基酸的供給量和比例要適當；急性肝炎或進展期患者適量減少；氮質(zhì)的供給應(yīng)為0.2g ·kg-1·d-1氨基酸制劑使用：①急性肝炎、重癥肝炎時不用或慎用，根據(jù)血清中氨基酸和氨的濃度來決定蛋白質(zhì)的供給；②直接膽紅素和尿素氮升高者不宜使用；③在檢測血漿游離氨基酸、血氨和尿素氮參數(shù)指導下使用支鏈氨基酸，最好與復方氨基酸合用碳水化物要適量：推薦300～400g/d脂肪不必過分限制：推薦

67、每日50 ～60g，或占全日總熱能的25%；宜用植物油；伴有脂肪肝、高脂血癥者或膽汁淤積型病毒性肝炎者宜減少脂肪攝取維生素供應(yīng)須充裕：特別是B族維生素和維生素C、維生素E；對有出血傾向者，特別是黃疸較深，凝血酶原時問(PT)延長者，還應(yīng)補充維生素K少食多餐,病毒性肝炎營養(yǎng)支持,病 毒 性 肝 炎 與 重 肝,脂 肪 肝,酒 精 性 肝 病,肝 硬 化,肝 衰 竭 與 肝 性 腦 病,常見肝病代謝紊亂與營養(yǎng)支持,,,,,,機體對乙

68、醇的代謝本身就可以引起其他各種營養(yǎng)物質(zhì)的代謝紊亂,導致或加重肝臟的損害,一旦肝臟發(fā)生病理改變,又會進一步加重物質(zhì)代謝的紊亂,形成惡性循環(huán),酒精性肝病代謝紊亂,,,,,能量代謝,脂質(zhì)代謝,糖代謝,維生素與微量元素,能量正平衡,增加體重與肥胖的危險性長期乙醇替換使必需營養(yǎng)物攝入不足,導致營養(yǎng)不良、體重下降能量消耗增加,脂肪酸合成增強,中性脂肪堆積于肝細胞 磷脂與脂蛋白的合成減少,脂肪轉(zhuǎn)運至肝外組織發(fā)生障礙,肝糖原合成減少,肝及外周組