骨質(zhì)疏松新指南解讀

1、2011年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南——新指南解讀,M005831105,主講內(nèi)容,2011年新指南與2006年指南對比骨質(zhì)疏松癥概述骨質(zhì)疏松危險因素及風(fēng)險評估診斷與鑒別診斷預(yù)防及治療,2011年新指南與2006年指南對比,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)新指南更新內(nèi)容概述,1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.2.臨床診療指南：骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分冊.人民衛(wèi)生出

2、版社.2006.,2011年新指南臨床意義,更強調(diào)篩查高風(fēng)險人群，并及早診斷，及時治療明確提出了骨質(zhì)疏松診斷流程，對臨床指導(dǎo)意義很大，具有可操作性、實用性新指南在舊指南的基礎(chǔ)上更詳細闡述了各類藥物的應(yīng)用和注意事項，特別增加了對每類藥物安全性問題的關(guān)注，以及聯(lián)合用藥的問題。,骨質(zhì)疏松癥概述,,骨質(zhì)疏松癥概述,定義分類流行病學(xué)嚴重危害臨床表現(xiàn),骨質(zhì)疏松癥概述——定義,正常骨,骨質(zhì)疏松性骨,WHO 定義1“骨質(zhì)疏松癥是一

3、種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病” NIH 定義2“骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病”,1. Genant HK， et al. Osteoporos Int. 1999；10:259-264. 2. Osteoporosis prevention， diagnosis， and therapy. JAMA. 2001；285:785-795.,骨質(zhì)疏松癥概述——

4、分類,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,本指南僅涉及原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,骨質(zhì)疏松癥概述——流行病學(xué)資料,按調(diào)查估算全國2006年在50歲以上人群中約有6944萬人患有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量2003年至2006年一次全國性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示

5、女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性（13%）高于前列腺癌。,女性20.7%,男性14.4%,50歲以上人群總患病率,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,骨質(zhì)疏松癥概述——嚴重危害,骨質(zhì)疏松的嚴重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)死于各種合并癥者達20%存活者中約50%致

6、殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降醫(yī)療花費巨大,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,骨質(zhì)疏松癥概述——臨床表現(xiàn),疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛脊柱變形骨質(zhì)疏松嚴重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日常活動而發(fā)生的骨折為脆性骨折,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):

7、2-17.,骨質(zhì)疏松危險因素及風(fēng)險評估,,骨質(zhì)疏松危險因素及風(fēng)險評估,骨質(zhì)疏松的危險因素骨質(zhì)疏松的風(fēng)險評估工具跌倒及其危險因素,骨質(zhì)疏松的危險因素,固有因素人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險高于黑人）、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史非固有因素低體重、性腺功能低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、制動、飲食中營養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨

8、代謝藥物,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,骨質(zhì)疏松的風(fēng)險評估,如何篩查風(fēng)險人群——風(fēng)險評估新指南推薦了幾種得到國際公認的簡易風(fēng)險評估工具推薦2種簡易評估方法作為初篩工具國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具 (FRAX®)用于骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險預(yù)測,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病

9、雜志.2011;4(1):2-17.,國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題,（1）您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？（2）您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？（3）您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用 “可的松、強的松” 等激素類藥品嗎？（4）您身高是否比年輕時降低了（超過3 cm）？（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？（6）您每天吸煙超過20支嗎？（7）您經(jīng)常患腹瀉嗎？（由于消化道疾病或者腸

10、炎而引起）（8）女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？（9）女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？（10）男士回答：您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀?只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性。,National Osteoporosis Foundation.http://www.nof.org/sites/default/files/pdfs/NOF-Clinia-Guide2008.pdf.,亞

11、洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(1),此工具基于亞洲8個國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項骨質(zhì)疏松危險因素并進行骨密度測定，通過最能體現(xiàn)敏感度和特異度的2項簡易篩查指標，即年齡和體重。OSTA指數(shù)計算方法是：（體重-年齡）×0.2 結(jié)果評定如下：,Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. Osteoporos Int, 2001, 12:699-705.,亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查

12、工具（OSTA)(2),結(jié)果判定也可以通過以下圖表根據(jù)年齡和體重進行快速評估,Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. Osteoporos Int, 2001, 12:699-705.,骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具 (FRAX®)概述,骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具 (FRAX®)可用于計算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率目前骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具FRAX®可以

13、通過以下網(wǎng)址獲得：http://www.shef.ac.uk/FRAX/FRAX的應(yīng)用方法該工具的計算參數(shù)包括股骨頸骨密度和臨床危險因素在這種計算方法中，不建議使用非髖部部位的骨密度在沒有骨密度測定條件時，F(xiàn)RAX®也提供了僅用體重指數(shù)（BMI）和臨床危險因素進行評估的計算方法,The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.a

14、c.uk/FRAX.,骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具 (FRAX®),The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX.,骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具 (FRAX®)危險因素,The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.u

15、k/FRAX.,骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具 (FRAX®)結(jié)果判定,由于我國目前還缺乏系統(tǒng)的藥物經(jīng)濟學(xué)研究，所以尚無中國依據(jù)FRAX結(jié)果計算的治療閾值臨床上可參考其他國家的資料美國指南中提到FRAX®工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%時，視為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊邭W洲一些國家的治療閾值髖部骨折概率≥5%我們在應(yīng)用中可以根據(jù)個人情況酌情決定,The World Health O

16、rganization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX.,骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具 (FRAX®)應(yīng)用中的問題與局限,應(yīng)用人群不適用人群：臨床上已診斷了骨質(zhì)疏松，即骨密度(T值)低于-2.5,或已發(fā)生了脆性骨折適用人群：沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群（T值＞-2.5)地區(qū)、人種差異問題我國關(guān)于骨折發(fā)生率的流行病學(xué)資料比較缺乏只能借用中國人局部地區(qū)的流

17、行病學(xué)資料骨折相關(guān)的其他因素跌倒是發(fā)生骨折的重要危險因素，但在FRAX計算中沒有包括跌倒,The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX.,跌倒及其危險因素,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,診斷與鑒別診斷,,診斷與鑒別診斷,骨質(zhì)疏松癥診斷鑒別診斷檢查項目骨質(zhì)疏

18、松診斷流程,骨質(zhì)疏松癥診斷（1）,臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方面：確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病脆性骨折指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,骨質(zhì)疏松癥診斷（2）（基于骨密度測定）,骨密度是指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量，二者能夠通過無創(chuàng)技術(shù)對活體進行測量。

19、骨密度測量方法：雙能X線吸收測定法（DXA）DXA測量值是目前國際學(xué)術(shù)界公認的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標準外周雙能X線吸收測定法（pDXA）定量計算機斷層照相術(shù)（QCT）,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,骨質(zhì)疏松癥診斷（2）（基于骨密度測定）,基于骨密度測定的診斷標準參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷標準。基于DXA測定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值= (測

20、定值-骨峰值)/ 正常成人骨密度標準差。,正常骨量低 [骨質(zhì)減少]骨質(zhì)疏松癥重度骨質(zhì)疏松癥,> ?1?1 ~ ?2.5<?2.5 <?2.5并伴有脆性骨折,,,診斷,T值,,T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示： Z值= (測定值-同齡人骨密度均值)/ 同齡人骨密度標準差,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦

21、鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,測定骨密度的臨床指征,女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險因素；女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療、進行療效監(jiān)測者有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史（參考附件二）IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答結(jié)果陽

22、性（2011新增）OSTA結(jié)果 ≤-1 （2011新增）,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,鑒別診斷,需要鑒別的疾病如下：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。盒韵?、甲狀膀腺、甲狀腺疾病等類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等,骨關(guān)節(jié)炎,骨轉(zhuǎn)移瘤,多發(fā)性骨髓

23、瘤,骨軟化,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥,檢查項目,基本檢查項目(1)骨骼X線片：關(guān)注骨骼任何影像學(xué)的改變與疾病的關(guān)系(2)實驗室檢查：血、尿常規(guī)肝、腎功能鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等酌情檢查項目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查,骨轉(zhuǎn)換生化標志物,骨轉(zhuǎn)換生化標志物有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型、

24、骨丟失速率、骨折風(fēng)險評估、了解病情進展、干預(yù)措施的選擇以及療效監(jiān)測等,國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）推薦的敏感性相對較好指標是：1型原膠原N-端前肽(PINP)血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,骨質(zhì)疏松診斷流程,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,預(yù)防和治療,,預(yù)防和治療目標,原發(fā)性骨質(zhì)疏

25、松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略,骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略包括基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式:飲食、運動、防止跌倒等骨健康基本補充劑：鈣劑和維生素D藥物干預(yù)康復(fù)治療,藥物干預(yù)——適應(yīng)癥,具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T≤-2.5）無論是否有過骨折骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值≤-1.0）并存在一項以上骨質(zhì)疏松危險因素，無論是否

26、有過骨折無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：已發(fā)生過脆性骨折OSTA篩查為“高風(fēng)險”FRAX®工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%,抗骨質(zhì)疏松藥物分類,雙膦酸鹽降鈣素類雌激素類甲狀旁腺激素（PTH）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs）鍶鹽活性維生素D及其類似物維生素K2（四烯甲萘醌）其他,雙膦酸鹽類藥物,唑來膦酸注射液(密固達),與其他雙膦酸鹽相

27、比，密固達（唑來膦酸）具有獨特的雙氮結(jié)構(gòu)，使其與骨組織的結(jié)合力更強，藥物療效持久1密固達（唑來膦酸）一年滴注一次，全面提升骨密度，有效降低骨折風(fēng)險2HORIZON-PFT關(guān)鍵骨折臨床研究證實，密固達連續(xù)治療3年，全髖和椎體骨密度顯著提高6.02%和6.71%，該結(jié)論更是得到了HORIZON-PFT3年延伸試驗的進一步證實。同時HORIZON-PFT研究證實，密固達連續(xù)治療3年，患者椎體、非椎體和髖部骨折相對風(fēng)險分別顯著降低70%

28、、25%和41%。此外，密固達（唑來膦酸）一年滴注一次，能充分保證治療的依從性研究證實，完全的骨折保護需要患者的完全依從：依從性小于50%的患者，幾乎沒有骨折保護3,1. Nancollas GH et al. Bone. 2006;38:617-6272. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822.3. Siris E, et al. Mayo Clin Proc.

29、2006；81:1013-1022.,雙膦酸鹽類藥物安全性,雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點應(yīng)特別關(guān)注：,降鈣素類,降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量。降鈣素類藥物能明顯緩解骨痛,,,,,,鮭魚降鈣素與鰻魚降鈣素的比較,降鈣素類,Lyritis GP, et al. Acta Orthop Scand Suppl. 1997;275:112-114. Cranney A, et al. Endo

30、cr Rev. 2002;23:540-551. Clissold SP, et al. Drugs Aging. 1991;1:405-423. Inzerillo AM, Zaidi M, Huang CL.. Thyroid. 2002;12:791-798. 孟迅吾等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 1993;9:155-157. 密蓋息說明書。益蓋寧說明書。 http://www.chemyq.com/xz/xz9/84905

31、yvlsq.htm,雌激素類(Estrogen),建議激素補充治療遵循以下原則： （1）明確的適應(yīng)證和禁忌證 （保證利＞弊的基礎(chǔ)） （2）絕經(jīng)早期開始用(＜60歲), 收益更大風(fēng)險更小 （3）應(yīng)用最低有效劑量 （4）治療方案個體化 （5）局部問題局部治療 （6）堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮） （7）是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點每年進行利弊評估,其他治療骨質(zhì)疏松癥藥物,聯(lián)合用藥,同

32、時聯(lián)合方案鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯(lián)合使用。對于骨吸收抑制劑及骨形成促進劑，不建議同時應(yīng)用相同作用機制的藥物來治療骨質(zhì)疏松癥。有研究顯示，同時應(yīng)用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效。序貫聯(lián)合方案可根據(jù)個體情況酌情選擇。有研究表明序貫應(yīng)用骨形成促進劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行的。,療效監(jiān)測,依從性——良好的依從性有助于提高抗骨質(zhì)疏松藥物降低骨折的療

33、效骨密度——每6～12個月系統(tǒng)地觀察中軸骨骨密度的變化，有助于評價藥物的療效。在判斷藥效時，應(yīng)充分考慮骨密度測量的最小有意義的變化值骨轉(zhuǎn)換生化標志物——了解骨吸收抑制劑或骨形成促進劑的作用效果,康復(fù)治療,運動可以從兩個方面預(yù)防脆性骨折：提高骨密度和預(yù)防跌倒運動原則個體原則評定原則產(chǎn)生骨效應(yīng)的原則運動方式：負重運動，抗阻運動。例如：快步走，啞鈴操，舉重，劃船運動，蹬踏運動等。運動頻率和強度建議：負重運動每周4～5次，抗