2018年抗菌藥物處方權(quán)培訓(xùn)

1、巨野縣人民醫(yī)院 趙 讓 2017年9月3日,抗菌藥物抗菌譜特點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)選擇,“抗生素”是由微生物（包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬）或高等動(dòng)植物在生活過(guò)程中所產(chǎn)生的，對(duì)病原體或腫瘤細(xì)胞具有抑制或殺滅作用的物質(zhì)。“抗菌藥物”是指包括抗生素及其他一些人工合成的抗細(xì)菌藥物。人工合成的抗菌藥物如喹諾酮類、磺胺類、抗結(jié)核、抗真菌藥?！翱刮⑸锼帯笔侵笇?duì)病毒、立克次體、細(xì)菌、原蟲(chóng)等所有

2、微生物有殺滅活性的藥物，它與“抗感染藥物”的區(qū)別只在于不包括蠕蟲(chóng)感染。 抗菌素X 消炎藥X,幾個(gè)概念,青霉素類 頭孢菌素類 β—內(nèi)酰胺類 頭霉素類 碳青霉烯類 抗生素

3、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑 氨基糖甙類 氧頭孢烯類 四環(huán)素類抗菌藥物 利福霉素類 糖肽類 磷霉素 喹諾酮類 合成抗菌藥物 磺胺類

4、 合成抗真菌藥,,,,,頭孢菌素類,頭孢唑啉 頭孢拉定 頭孢硫脒,頭孢呋辛 頭孢克洛,頭孢曲松 頭孢噻肟 頭孢哌酮 頭孢他啶,頭孢吡肟 頭孢噻利,頭孢洛林 頭孢吡普,,第5代,,第4代,,第3代,,第2代,,第1代,,醫(yī)院抗菌2017.抗菌藥物分級(jí)管理目.doc,抗菌藥物分級(jí)管理原則：,細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)證實(shí)對(duì)一、二線藥物效果不佳或耐藥,抗菌藥物,一線藥物（非限制性使用）,二線藥物（

5、限制性使用）,三線藥物（特殊使用）,1.療效肯定，2.不良反應(yīng)小3.對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小4.價(jià)格相對(duì)較低5.貨源充足,1.療效好但毒性較大2.價(jià)格昂貴3.新研制上市的抗菌藥物4.一旦耐藥即會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重 后果的品種,輕度與局部感染病人首選,1.嚴(yán)重感染、免疫功能 低下者合并感染2.病原菌只對(duì)限制使用 抗菌藥物敏感時(shí),1.療效好2.毒副反應(yīng)相對(duì)較大3.價(jià)格比較昂貴4.耐藥發(fā)展較為迅速,,,,,,,,,,臨

6、床療效 藥物特點(diǎn)不良反應(yīng),細(xì)菌耐藥性藥品價(jià)格,抗菌藥物分級(jí)管理,根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素分為：非限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；特殊使用級(jí)：具有以下情形之一的抗菌藥物具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗

7、菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。是管理概念，有別于臨床“首選、備選”概念,衛(wèi)生部相關(guān)的管理規(guī)定和措施,2004年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部辦公廳 [2009]38號(hào)通知，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理2011-2013年為期3年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)2012-8-1《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2012《國(guó)家抗微生物治療指南》2014年持續(xù)鞏固加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管

8、理工作《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）,科學(xué)與政策依據(jù),科學(xué)依據(jù)：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》是最高科學(xué)依據(jù)，但偏重原則而非具體臨床診治指南；各類感染的國(guó)內(nèi)外診治指南是重要參考，但要注意地區(qū)流行病學(xué)差異和指南質(zhì)量問(wèn)題；政策依據(jù)：《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》具最高行政權(quán)威（法規(guī)）；2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案；與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等沖突的指南、臨床路徑均應(yīng)修

9、正。,青霉素主要用于鏈球菌所致感染以及破傷風(fēng)、氣性壞疽（產(chǎn)氣莢膜梭菌）、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎（腦膜炎雙球菌）、鼠咬熱、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。,治療甲型（α）溶血性鏈球菌又稱草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎；乙型（β）溶血性鏈球菌又稱溶血性鏈球菌也稱化膿性鏈球菌引起的猩紅熱、丹毒首選青霉素，因鏈球菌不產(chǎn)酶。青霉素仍是治療梅毒的首選藥物，是治療氣性壞疽以及流產(chǎn)后產(chǎn)氣莢膜桿菌血流感染的最佳選擇藥物。,青霉素,廣譜青霉素類

10、,阿莫西林/克拉維酸對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌作用與青霉素相仿。因加了克拉維酸對(duì)產(chǎn)青霉素酶的金葡菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等有效。脆弱擬桿菌、梭桿菌屬和消化鏈球菌等厭氧菌也對(duì)本品敏感。,哌拉西林/（舒）他唑巴坦、阿洛西林（國(guó)外早已淘汰）又叫抗銅綠假單胞半合成青霉素,除對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌外，對(duì)銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用,適用于銅綠假單胞菌及腸桿菌科細(xì)菌所致的感染，及需氧厭氧混合感染,哌拉西林在前列腺組織濃度高，其他內(nèi)酰胺類都不高,阿洛西林對(duì)鏈

11、球菌、腸球菌的抗菌活性與氨芐西林相似,頭孢唑啉主要作用于需氧革蘭陽(yáng)性球菌（腸球菌耐藥），如甲氧西林敏感金葡、溶血性鏈球菌和青霉素敏感肺鏈；僅對(duì)少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性，如流感嗜血桿菌（包括產(chǎn)青霉素酶的）、不產(chǎn)ESBL的變形桿菌和大腸桿菌等；常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染（因手術(shù)切口感染預(yù)防的主要目標(biāo)菌為金黃色葡萄球菌）。眾多權(quán)威指南推薦用于大多數(shù)Ⅰ類切口手術(shù)的首選藥物。,第一代頭孢菌素共同特點(diǎn)：均具有不同程度腎毒性；對(duì)ß-內(nèi)

12、酰胺酶不穩(wěn)定；血半衰期大多較短，不易進(jìn)CSF（腦脊液）,頭孢替唑,第一代頭孢菌素,本品體外抗菌作用與頭孢唑啉相仿。為限制使用級(jí),頭孢呋辛對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的活性比第一代略差，部分革蘭陰性桿菌具抗菌活性如敏感的大腸埃希菌、奇異變形桿菌、流感嗜血桿菌有效。眾多權(quán)威指南推薦用于大多數(shù)Ⅰ類、Ⅱ類切口手術(shù)常用藥物。頭孢呋辛酯抗菌活性低，釋放出頭孢呋辛發(fā)揮抗菌作用，空服口服生物利用度僅36%。口服只用于輕癥感染及序貫治療。頭孢克洛口服生物利用度高

13、達(dá)93%，在中耳膿液中可達(dá)足夠濃度，唾液和淚液中濃度高。頭孢替安口服生物利用度45%，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的活性與頭孢唑啉相似，對(duì)流感嗜血桿菌、大腸、肺克等陰性菌活性明顯強(qiáng)于克洛。,第二代頭孢菌素,對(duì)綠膿都無(wú)活性。腎毒性相比第一代降低。,頭孢丙烯口服生物利用度高達(dá)95%，抗菌活性與頭孢克洛相仿。,第三代頭孢菌素,適用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，治療腹腔盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥物如甲硝唑合用。口服主要治療敏感菌所致輕中度感染或者

14、序貫治療，口服品種對(duì)銅綠等非發(fā)酵菌無(wú)效,靜脈品種頭孢曲松頭孢他啶頭孢哌酮舒巴坦頭孢地嗪鈉,口服品種頭孢克肟頭孢他美酯頭孢地尼,頭孢他啶和頭孢哌酮舒巴坦,不適用于社區(qū)獲得性肺炎（除主要目標(biāo)菌為銅綠）。,頭孢哌酮戒酒硫反應(yīng)突出，對(duì)凝血因子有破壞作用。,第三代頭孢菌素,優(yōu)勢(shì)在于銅綠、鮑曼不動(dòng)。,頭孢地嗪具獨(dú)特的免疫調(diào)節(jié)作用，尤適用于老年人、糖尿病患者或慢性尿毒癥等免疫缺陷患者感染的治療。組織濃度低，蛋白結(jié)合率高，90%左右48小

15、時(shí)內(nèi)以原型從尿中排出。單純性下尿路感染單劑1~2g 給藥即可。,第三代頭孢菌素,頭孢克肟青霉素敏感肺鏈有效，金葡、表葡耐藥，大腸、肺克、變形桿菌粘滯沙雷菌高度活性。單純性下尿路感染200mg單劑。頭孢他美酯對(duì)急性中耳炎、扁桃體炎、肺炎、尿路感染及淋病效果好。頭孢地尼對(duì)葡萄球菌屬的抗菌活性在三代頭孢菌素中最強(qiáng)。對(duì)金葡、肺鏈、化膿性鏈球菌等陽(yáng)性球菌抗菌活性優(yōu)于其他三代頭孢，亦優(yōu)于二代頭孢克洛。乳汁中不能檢出本品。（《實(shí)用抗感染治療學(xué)

16、》第二版）,常用者為頭孢吡肟和頭孢噻利頭孢噻利對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用是頭孢吡肟的2-8倍，是頭孢他啶的4-16倍。耐頭孢他啶的肺克對(duì)頭孢噻利仍可高度敏感；對(duì)銅綠假單胞菌有較高活性；陽(yáng)性球菌亦對(duì)其高度敏感；對(duì)甲氧西林耐藥金葡菌具有一定抗菌活性。對(duì)AmpC酶穩(wěn)定，可用于對(duì)三代耐藥而對(duì)其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等。亦可用于中性粒細(xì)胞減少所致難治性感染。,第四代頭孢菌素,產(chǎn)ESBLs 與 AmpC 酶細(xì)菌的比較,常見(jiàn)于大腸、克

17、雷伯桿菌、奇異變形桿菌等腸桿菌科細(xì)菌酶抑制劑部分有效頭酶素類常有效碳青酶烯類最有效三、四代頭孢不作為治療選擇,常見(jiàn)于腸桿菌屬（陰溝腸、產(chǎn)氣腸）粘滯沙雷、假單胞菌、吲哚陽(yáng)性變形 枸櫞酸菌屬酶抑制劑、頭酶素類無(wú)效碳青酶烯類最有效四代頭孢有效,產(chǎn)ESBLs細(xì)菌,AmpC 酶細(xì)菌,單環(huán),,ß-內(nèi)酰胺類,氨曲南,窄譜：只對(duì)需氧陰性菌有效，包括銅綠假單胞菌耐酶、低毒、入CSF與青、頭孢無(wú)交叉過(guò)敏，不必皮試作為氨基糖苷類

18、不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝腎功能不全者感染對(duì)青、頭孢過(guò)敏者G－菌感染 對(duì)β--內(nèi)酰胺類過(guò)敏患者圍手術(shù)期預(yù)防用藥選擇。,可在密切觀察下用于對(duì)青霉素、頭孢菌素過(guò)敏的患者。,頭霉素類 （頭孢西?。???,抗菌特點(diǎn)? 對(duì)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)穩(wěn)定? 對(duì)厭氧菌有效適應(yīng)證? 產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)的陰性菌感染? 需氧菌與厭氧菌混合感染如腹盆腔感染,頭

19、孢西丁對(duì)脆弱擬桿菌的作用為頭霉素類中最強(qiáng)者,在膽汁中濃度可達(dá)同期血藥濃度的4-12倍，不能透過(guò)正常腦膜,ß-內(nèi)酰胺酶抑制劑,??,酶抑制劑品種? 舒巴坦 （Sulbactam)? 克拉維酸（Clavulanic acid)? 他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制劑作用? 通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬具良好抗菌活性? 擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)

20、抗菌活性? 抑酶作用：他唑巴坦>克拉維酸>>舒巴坦? 不增強(qiáng)對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物敏感的細(xì)菌的抗菌活性,適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，需氧菌與厭氧菌的混合感染。,碳青霉烯類的比較: 體外抗菌譜,根據(jù)《實(shí)用抗感染治療學(xué)》第二版 汪復(fù)主編,,多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染特別是綠膿、鮑曼不動(dòng)。厭氧菌與需氧菌混合的重癥感染及免疫缺陷者感染的經(jīng)驗(yàn)治療。與丙戊酸合用可導(dǎo)致后者血藥濃度

21、低于治療濃度，增加癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。必須使用碳青霉烯類時(shí)應(yīng)使用其他抗癲癇藥物。,治療7天就可能出現(xiàn)菌群失調(diào)真菌感染，只用于危重病人、多重耐藥菌感染，重拳3-5天降階梯為頭孢噻利或頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦再降到頭孢西丁或拉氧頭孢或二三代頭孢菌素。,綠膿、鮑曼不動(dòng)危險(xiǎn)因素：近期入住ICU、近期使用廣譜抗菌藥物>7天長(zhǎng)期住院的、粒缺、進(jìn)行侵襲性操作、合并多種基礎(chǔ)疾病的。多重耐藥的綠膿、鮑曼不動(dòng)的危險(xiǎn)因素：機(jī)械通氣(超過(guò)一周),

22、美羅培南用于：,阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素,克拉霉素與其他藥物聯(lián)合治療幽門螺桿菌感染,地紅霉素,對(duì)流感嗜血桿菌活性低，對(duì)空腸彎曲菌的作用較紅霉素為強(qiáng)。除痤瘡丙酸桿菌外，其他厭氧菌對(duì)其耐藥。長(zhǎng)半衰期與阿奇霉素相仿。一天一次給藥。阿奇霉素對(duì)肺炎支原體的作用為大環(huán)內(nèi)酯類中最強(qiáng)的克拉霉素對(duì)肺炎衣原體、溶脲脲原體及嗜肺軍團(tuán)菌最強(qiáng),根據(jù)《實(shí)用抗感染治療學(xué)》第二版 汪復(fù)主編,氨基糖苷類-臨床需求,阿米卡星假單胞菌的聯(lián)合治療,依替米星是對(duì)

23、慶大霉素進(jìn)行結(jié)構(gòu)改造后得到的。1999年批準(zhǔn)上市。,-依替米星，對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌如大腸埃希、部分銅綠假單胞菌和粘滯沙雷菌具有一定作用。甲氧西林敏感金葡亦有較好抗菌作用。耳腎毒性較其它氨基糖苷類低。,,,地位：因耳腎毒性為二線用藥，用于聯(lián)合用藥，其他有效藥物耐藥才選用,任何一種氨基糖苷類的任一品種均具腎毒性、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能（包括尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐），觀察患者聽(tīng)力及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀

24、，不得與其他神經(jīng)肌肉阻滯作用的藥物合用。6歲以下不能用氨基糖苷類（因不易發(fā)現(xiàn)耳毒性）。,克林霉素,?體內(nèi)分布：骨髓組織濃度最高,? 臨床應(yīng)用：陽(yáng)性+厭氧,敏感細(xì)菌引起的骨髓炎和骨關(guān)節(jié)感染,- 盆、腹腔感染的聯(lián)合治療（可覆蓋厭氧菌）,需要注意金葡菌、厭氧菌對(duì)其耐藥性增加的問(wèn)題，神經(jīng)肌肉阻滯作用。對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏患者手術(shù)預(yù)防用藥選擇。,,連續(xù)使用不宜超過(guò)7-10天，抗生素相關(guān)性腹瀉發(fā)生率高，可能與藥物直接刺激或腸道菌群失調(diào)有關(guān)。

25、部分腹瀉為艱難梭菌大量繁殖、產(chǎn)生外毒素所致偽膜性腸炎，新生兒可以腸穿孔。口服給藥發(fā)生率較靜脈給藥高3-4倍。治療藥物為甲硝唑口服，治療無(wú)效時(shí)萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素口服。,萬(wàn)古霉素,適用于耐甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對(duì)青霉素類過(guò)敏患者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染。粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染的患者。去甲萬(wàn)古霉素或萬(wàn)古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑

26、治療無(wú)效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。腎毒性主要損傷腎小管 、耳毒性少數(shù)可發(fā)展至耳聾。變態(tài)反應(yīng)（嚴(yán)重的紅人綜合征與誘導(dǎo)組胺釋放有關(guān)）注意滴注速度每次靜滴60分鐘以上，避免造成靜脈炎、紅人綜合征。,MRSA如何判斷？,全合成的噁唑烷酮類利奈唑胺,革蘭陽(yáng)性致病菌：萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌（VRE)和耐萬(wàn)古霉素金葡菌（VRSA），引起的感染。為抑菌劑但對(duì)肺鏈等鏈球菌呈現(xiàn)殺菌作用。,糞腸球菌（萬(wàn)古霉素耐藥的菌株）屎腸球菌（萬(wàn)古霉素耐藥的菌株

27、）表皮葡萄球菌（包括甲氧西林耐藥的菌株）溶血葡萄球菌草綠色鏈球菌（對(duì)鏈球菌是殺菌劑）,特點(diǎn)：口服吸收良好（基本上100%）組織分布好。腎功能不全無(wú)需調(diào)整劑量。不良反應(yīng)：主要血小板減少（骨髓抑制全血細(xì)胞減少），周圍神經(jīng)和視神經(jīng)病變、高血壓、乳酸酸中毒及5-羥色胺綜合征等。,抑菌劑,諾氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星,諾氟沙星的臨床應(yīng)用：腸道濃度最高，只用于腸道感染和單純性下尿路感染（尿路感染主要病原菌大腸桿菌耐藥率高）。,左

28、氧氟沙星特點(diǎn)：血藥濃度高,口服和靜脈生物利用度幾乎沒(méi)有差別約99%。陰性菌（肺克、腸桿菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌）、陽(yáng)性菌（耐青霉素肺鏈）。支原體、衣原體、軍團(tuán)菌。但50%-60%的大腸埃希菌對(duì)本品耐藥。主要自腎排泄，約87%自尿中以原型排出。腎功能減退根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。,莫西沙星的抗菌譜特點(diǎn)：對(duì)陽(yáng)性菌（耐青霉素肺鏈）和厭氧菌抗菌活性強(qiáng)，對(duì)銅綠假單胞菌 、大腸埃希菌效果差（50%-60%的大腸埃希菌對(duì)本品耐藥），不用于銅綠的

29、治療。易造成菌群失調(diào)?？诜挽o脈生物利用度幾乎沒(méi)有差別約91%。肝腎功能不全，包括血液透析和腹膜透析者均不需調(diào)整劑量。因其腎排泄占只35%，膽汁排泄占60%。,咪唑衍生物,臨床應(yīng)用適應(yīng)證相同：可用于腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲(chóng)病等寄生蟲(chóng)病的治療，亦廣泛用于各種厭氧菌感染，口服也可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃竇炎及消化性潰瘍。替硝唑?qū)Υ嗳鯏M桿菌及梭桿菌屬的作用較甲硝唑?yàn)閺?qiáng)，但對(duì)梭狀芽胞桿菌屬的作用則略差。不良反應(yīng)

30、與甲硝唑相比較少見(jiàn)而輕微。預(yù)防術(shù)后厭氧菌感染術(shù)前12小時(shí)，2g單劑頓服。,用藥期間飲酒或含酒精飲料或以酒精為溶媒的藥物導(dǎo)致雙硫侖樣反應(yīng)（面部潮紅、腹部痙攣、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速）。,磷霉素抗菌譜,廣譜抗菌藥物,對(duì)MRSA、VRE、產(chǎn)ESBL腸桿菌、銅綠假單胞,磷霉素鈉與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的增效作用，“時(shí)間差沖擊療法”。不良反應(yīng)少，肝腎毒性低、相對(duì)安全免疫調(diào)節(jié)可減輕腎毒性抗炎抗過(guò)敏作用（無(wú)交叉過(guò)敏）,磷霉素在指導(dǎo)原則中的地位,磷霉素在指

31、導(dǎo)原則中的地位,四環(huán)素類,甘酰胺類 替加環(huán)素為抑菌劑,替加環(huán)素不用于預(yù)防．如果一個(gè)嚴(yán)重感染病原體不明確，在其他多種廣譜抗生素治療無(wú)效的情況下，特別是碳青霉烯治療無(wú)效，在權(quán)衡利弊以后，可以考慮經(jīng)驗(yàn)性使用替加環(huán)素．,除了銅綠假單胞菌以外，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌，對(duì)多重耐藥的腸桿菌科細(xì)菌包括產(chǎn)ESBL菌，產(chǎn)金屬酶的耐藥菌，還有陽(yáng)性菌中的MRSA都有比較好的作用。一個(gè)對(duì)于耐碳青霉烯的鮑曼不動(dòng)桿菌,第二個(gè)耐碳青霉烯的腸桿菌科細(xì)菌。,對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌作用

32、比舒巴坦要強(qiáng),不用于尿路（因其膽汁排泄）和血流感染。,替加環(huán)素的臨床應(yīng)用地位,單藥：ESBL、MRSA復(fù)雜腹腔內(nèi)感染（cIAI）復(fù)雜皮膚軟組織感染（cSSTI）重癥CAP聯(lián)合：多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB）感染不推薦：存在銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)的cIAI銅綠假單胞菌為常見(jiàn)致病菌的cSSTI，如糖尿病足,1.Francesco G. De Rosa,et al.New Microbiologica. 2015,38:

33、121-1362.替加環(huán)素合理用藥指南解讀[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 2016, 16(1): 30～32,適應(yīng)癥對(duì)比（SFDA）,,,侵襲性真菌感染高?；颊?中性粒細(xì)胞缺乏癥免疫抑制（干細(xì)胞移植、臟器器官移植）艾滋病和其他免疫缺陷長(zhǎng)期大量廣譜抗生素和/或皮質(zhì)激素的應(yīng)用長(zhǎng)期留置插管糖尿病惡性腫瘤靜脈藥癮者嚴(yán)重疾病（嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷、G-桿菌膿毒癥 ）,,,? 念珠菌病:? 曲霉菌病:,最常見(jiàn)，血源感染的第4位。

34、常見(jiàn)于干細(xì)胞移植、實(shí)體器官,移植、大劑量化療患者。,? 隱球菌病:,艾滋病人患病率為10-20%。鴿子糞中寄居為吸入性,? 接合菌病（毛霉?。?多見(jiàn)于重癥糖尿病、燒傷病及器官移植病人。選兩性霉素B,臨床常見(jiàn)的條件性真菌感染,抗真菌藥物,選藥主要根據(jù)感染的病原體定多數(shù)念珠菌（除光滑、克柔），我國(guó)首選還是氟康唑；如果有粒缺存在或以前用過(guò)氟康唑，則建議選擇棘白菌素類如卡泊芬凈。如果是曲霉，首選唑類如伏立康唑和伊曲康唑，也可選擇棘白

35、菌素類。如果是毛霉，建議選擇兩性霉素B。,抗感染治療應(yīng)建立的臨床藥學(xué)思維,,,,,,,,,,,,,,,病,菌,藥,感染性疾病？感染灶？,常見(jiàn)致病菌耐藥性評(píng)估,指南、共識(shí)推薦的藥物經(jīng)驗(yàn)治療可選的藥物,綜合評(píng)估患者的病情后，制定個(gè)體的抗感染治療方案,,,,,,人,病生理狀態(tài) - 年齡 - 基礎(chǔ)疾病 - 生理狀態(tài) - 嚴(yán)重程度,,正確的療程：抗菌藥物治療需要足夠療程，否則可能在感染后2-4周引起風(fēng)濕熱、腎小球

36、腎炎等非化膿性并發(fā)癥。,通常為病毒，一般無(wú)抗生素使用指征，止咳藥+吸入支氣管擴(kuò)張劑、霧化等對(duì)癥治療。少部分為肺炎支原體，肺炎衣原體，以下患者可予以抗菌藥物治療：75歲以上的發(fā)熱患者，心力衰竭，胰島素依賴性糖尿病患者，嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。有使用抗菌藥物指征的首選大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素或喹諾酮類。,病毒占20%-50%，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等?？咕幬锸褂么嬖跔?zhēng)議，有使用指征可選阿莫西林、阿奇霉素、口

37、服頭孢菌素，不能耐受或過(guò)敏可選喹諾酮類。,應(yīng)根據(jù)病原譜評(píng)估致病菌,急性氣管-支氣管炎,慢支急性發(fā)作,根據(jù)特定病原體評(píng)估 耐藥性,根據(jù)CAP指南評(píng)估感染嚴(yán)重程度,,,,根據(jù)CAP指南評(píng)估某些特定狀態(tài)下易感染的病原體,根據(jù)CAP指南評(píng)估不同人群常見(jiàn)病原體,,CAP經(jīng)驗(yàn)治療中的評(píng)估,評(píng)估,,2015版《抗菌藥物指導(dǎo)原則》不同人群經(jīng)驗(yàn)治療,《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》2016年版,2015版《抗菌藥物指導(dǎo)原則》不同人群經(jīng)驗(yàn)

38、治療,《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》2016年版,肺炎鏈球菌耐藥特征及選藥,青霉素敏感肺鏈?zhǔn)走x青霉素、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢呋辛、頭孢克洛肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥（耐青霉素肺炎鏈球菌）與青霉素酶無(wú)關(guān)。而是由于青霉素結(jié)合蛋白（PBP）的質(zhì)量和數(shù)量改變。 PRSP應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟鈉、呼吸喹諾酮重癥選擇萬(wàn)古霉素。（ PRSP我國(guó)20%左右）耐藥肺炎鏈球菌危險(xiǎn)因素：﹥65歲；存在基礎(chǔ)疾?。孕呐K、肺、肝、腎疾病、糖尿

39、病、免疫抑制）；酗酒；3個(gè)月內(nèi)接受β-內(nèi)酰胺類藥物治療。 《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》2016年版,新大環(huán)內(nèi)酯類應(yīng)用地位,單用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、克拉霉素 ）藥物范圍僅限于門診患者中：青壯年既往體健且前3個(gè)月中未使用過(guò)抗生素的患者，其余均為與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合治療。因肺炎鏈球菌對(duì)其耐藥率高。目的：肺炎鏈球菌溶血素覆

40、蓋不典型病原體流感嗜血桿菌,2015版《抗菌藥物指導(dǎo)原則》HAP經(jīng)驗(yàn)治療,CAP的主要致病菌：肺炎鏈球菌、 流感嗜血桿菌、 卡他莫拉菌、肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、大腸埃希菌、 肺克、銅綠都有可能，那是不是來(lái)一個(gè)肺炎就把這些都覆蓋上呢？28歲的肺炎和82歲的肺炎必須有不同的治療方案。,HAP的主要常見(jiàn)致病菌：腸桿菌科細(xì)菌(大腸埃希菌、肺克、腸桿菌屬、變形桿菌及粘滯沙雷菌）銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)。,CAP與H

41、AP病原譜的區(qū)別,《中國(guó)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對(duì)策略專家共識(shí)》 2014,超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染的主要危險(xiǎn)因素包括：反復(fù)使用抗菌藥物留置導(dǎo)道（包括中心靜脈或動(dòng)脈置管、經(jīng)皮胃或空腸造瘺管、導(dǎo)尿管等）。存在結(jié)石或梗阻（如膽道、泌尿道），既往曾有產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染、反復(fù)住院、曾入住ICU、老年人、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、免疫功能低下等），呼吸機(jī)輔助通氣等。如果患者不存在上述危險(xiǎn)因素，由腸桿菌科細(xì)菌引起的常見(jiàn)感染往往不需要

42、覆蓋ESBL。,超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染的主要危險(xiǎn)因素包括,超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染的主要治療藥物包括,吸入性肺炎的治療,吸入性肺炎患者主要致病菌包括厭氧、需氧和兼性厭氧菌，90％的吸人性肺炎患者合并厭氧菌感染，常見(jiàn)的其他致病菌包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。,厭氧菌以產(chǎn)黑素?cái)M桿菌和脆弱擬桿菌為主,首選哌拉西林他唑巴坦、頭孢曲松+甲硝唑、莫西沙星、頭孢美唑或厄他培南。懷疑或確證MRSA可給予萬(wàn)古霉素。

43、如果病情嚴(yán)重或者有膿毒癥應(yīng)選用碳青霉烯類。,AECOPD,流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是AECOPD最常見(jiàn)的病原菌,Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)急性加重還可能是肺炎克雷伯菌、大腸桿菌等。嚴(yán)重氣流受限的患者有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素的還可能是銅綠假單胞菌感染。,病原譜,膽囊炎、闌尾炎、腹膜炎常見(jiàn)病原體,腸桿菌科細(xì)菌(大腸埃希菌、肺克、腸桿菌屬）、不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌，擬桿菌屬，腸球菌少見(jiàn)。治療藥物：三代頭孢菌素頭孢曲松、頭孢他啶+甲硝唑（重癥感

44、染）β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑：哌拉西林他唑巴坦 或頭孢哌酮舒巴坦 輕癥也可選擇頭孢美唑、頭孢西丁嚴(yán)重感染 碳青霉烯類:美羅培南、亞胺培南等青霉素、頭孢菌素過(guò)敏的可選擇莫西沙星或左氧氟+甲硝唑,骨、關(guān)節(jié)感染,骨、關(guān)節(jié)感染包括骨髓炎和關(guān)節(jié)炎。急性骨髓炎最常見(jiàn)的病原菌為金黃色葡萄球菌，如 1 歲以上小兒亦可由 A 組溶血性鏈球菌引起，老年患者可由革蘭陰性桿菌引起?！舅幬镏委煛?.經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)選用針對(duì)金黃色葡

45、萄球菌的抗菌藥物。2.應(yīng)選用骨、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物濃度高且不易產(chǎn)生耐藥性的抗菌藥物。慢性感染患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，并需較長(zhǎng)療程。3.不宜局部應(yīng)用抗菌藥物。4.急性化膿性骨髓炎療程 4～6 周，急性關(guān)節(jié)炎療程 2～4 周；可采用注射和口服給藥的序貫療法。,鮑曼不動(dòng)桿菌感染,MDRAB感染：根據(jù)藥敏選用含舒巴坦的復(fù)合制劑：頭孢哌酮／舒巴坦、氨芐西林／舒巴坦碳青霉烯類可聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類等XDRAB廣泛耐藥感染：結(jié)合藥敏，兩

46、藥聯(lián)合甚至三藥聯(lián)合兩藥聯(lián)合：含舒巴坦制劑為基礎(chǔ)，聯(lián)合米諾環(huán)素(or多西環(huán)素)or多黏菌素Eor氨基糖苷類or碳青霉烯類以多黏菌素E 為基礎(chǔ)，聯(lián)合含舒巴坦制劑or碳青霉烯類抗生素以替加環(huán)素為基礎(chǔ)，聯(lián)合含舒巴坦制劑or碳青霉烯類or多黏菌素Eor喹諾酮類抗菌藥物or氨基糖苷類三藥聯(lián)合：舒巴坦+多西環(huán)素+碳青霉烯亞胺培南+利福平+多粘菌素or妥布霉素,中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)（2012）,嗜麥芽窄食單孢菌感染,高危

47、因素：慢性呼吸道疾病免疫功能低下重度營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥腫瘤化療ICU入住時(shí)間長(zhǎng)氣管插管或氣管切開(kāi)留置中心靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)期接受廣譜抗菌藥物,中國(guó)嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識(shí)（2013）,治療藥物：SMZ/TMP替卡西林克拉維酸鉀頭孢哌酮鈉舒巴坦氟喹諾酮類四環(huán)素類多粘菌素抗假單胞菌頭孢菌素,聯(lián)合治療SMZ/TMP為基礎(chǔ)喹諾酮類+抗假單胞菌頭孢菌素類,對(duì)碳青霉烯類天然耐藥,恰當(dāng)?shù)目垢腥警煶?根據(jù)感染發(fā)

48、生地點(diǎn)、感染部位、嚴(yán)重程度、病原菌、宿主狀態(tài)一般療程：體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散膿胸：6-10周或更長(zhǎng)感染性心內(nèi)膜炎：4-6周，人工瓣膜感染、真菌性心內(nèi)膜炎6-8周急性骨髓炎4-6周，急性關(guān)節(jié)炎2-4周隱球菌腦膜炎：數(shù)月-1年以上軍團(tuán)菌、支原體、衣原體肺炎：2-3周,恰當(dāng)?shù)目垢腥警煶?布魯菌?。?周以上，有的患者需用多個(gè)療程溶血性鏈球菌咽炎或扁桃體炎：不宜少于10天，以防

49、止或減少風(fēng)濕熱流腦、流感桿菌腦膜炎：1周李斯特菌、革蘭陰性桿菌腦膜炎：2-3周葡萄球菌肺炎需2-3周銅綠及不動(dòng)桿菌10-14天單純膀胱炎3-5日急性腎盂腎炎2周急性前列腺炎4周，慢性1-3月,有責(zé)任感地使用抗菌藥物正確的藥物 正確的時(shí)間 正確的劑量 正確的療程,我們的目標(biāo)：,主要參考資料,1. 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 2015版2. 《實(shí)用抗感染治療學(xué)》第二版3.《2014中國(guó)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科