抗菌藥物處方的審查要點(diǎn)

1、抗菌藥物處方的審查要點(diǎn),反沖力2008.4.26,內(nèi)容提要,一、審核過敏試驗(yàn) 二、審核使用權(quán)限 三、審核注射劑溶媒 四、審核與臨床診斷的一致性 五、審核給藥劑量 六、審核劑型與給藥途徑 七、審核給藥次數(shù)(使用頻率) 八、審核相互作用和配伍禁忌 九、討論 ：不規(guī)范用藥問題 ；對(duì)藥師的要求,《處方管理辦法》對(duì)藥師如何審核處方用藥的合理性提出了詳細(xì)的指導(dǎo)意見，對(duì)藥師藥學(xué)專業(yè)素質(zhì)提出了更高的要求。醫(yī)院應(yīng)該重新制定了處方審核制度

2、，將工作重點(diǎn)逐步由對(duì)處方書寫規(guī)范方面的審核轉(zhuǎn)向?qū)μ幏接盟幒侠硇缘膶徍恕，F(xiàn)就如何審核門診抗菌藥物處方用藥的合理性進(jìn)行討論，供參考。,一 審核過敏試驗(yàn),一 審核過敏試驗(yàn)《處方管理辦法》要求：注明皮試結(jié)果。皮試結(jié)果的注明：皮試應(yīng)該寫(陰性)不應(yīng)該以（—）表示，皮試陰性后需要連續(xù)使用可以寫“續(xù)用”或“免皮試”。依據(jù)：《藥品說(shuō)明書》、《臨床用藥須知》、《診療常規(guī)》等。,一 審核過敏試驗(yàn)對(duì)說(shuō)明書及有關(guān)規(guī)定必須做皮試的抗菌藥物，要注意處方醫(yī)師

3、是否注明了過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定，如注射用青霉素鈉、注射用頭孢唑林鈉、注射用阿莫西林鈉、注射用頭孢噻肟鈉等，如未注明皮試(陰性)或皮試(免)或續(xù)用，絕對(duì)不允許發(fā)藥。,二 審核使用權(quán)限,二 審核使用權(quán)限《抗菌藥物使用指導(dǎo)原則》要求：分線分級(jí)管理。審核處方醫(yī)師是否根據(jù)臨床診斷及患者的病情來(lái)選擇適合級(jí)別的抗菌藥物進(jìn)行治療：1.一般對(duì)輕度與局部感染應(yīng)首選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；,二 審核使用權(quán)限 2.對(duì)嚴(yán)重感染、免疫功能低下

4、合并感染患者或病原菌只時(shí)限制使用抗菌藥物敏感患者，才能選用限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療，其處方應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的醫(yī)師同意并簽名；,審核使用權(quán)限 3.如需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物進(jìn)行治療時(shí)，患者病情應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，其處方經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱任職資格醫(yī)師同意并簽名； 4.緊急情況下，處方醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。,三 審核注射劑分散媒,三

5、審核注射劑分散媒3.1不宜以葡萄糖注射液為溶媒的藥品 青霉素類：除苯唑西林等異惡唑類藥物有耐酸性質(zhì)，在葡萄糖注射液中穩(wěn)定，可以用葡萄糖注射液作溶媒外，其它青霉素類抗菌藥如氨芐西林，阿莫西林克拉維酸鉀等在近中性(pH6～7)條件下較穩(wěn)定，其酸性或堿性增強(qiáng)均可加速其分解，所以宜用氯化鈉注射液或注射用水作分散媒。,三 審核注射劑溶媒大環(huán)內(nèi)酯類如乳糖酸紅霉素在葡萄糖注射液中效價(jià)明顯下降，在氯化鈉注射液中產(chǎn)生鹽析形成沉淀，故應(yīng)先用注射用

6、水完全溶解后，再加入到氯化鈉注射液中，且藥物濃度不宜超過0.1％～0.5％。,三 審核注射劑溶媒亞胺培南、頭孢哌酮、頭孢塞肟鈉粉針劑、碳酸氫鈉注射液也不宜用葡萄糖注射液做溶媒。氨基糖苷類 如阿米卡星在近中性溶液中穩(wěn)定，iv時(shí)不宜選用酸性或堿性溶液進(jìn)行稀釋，宜以氯化鈉注射液作為溶媒。,三 審核注射劑溶媒忌鹽病人需使用葡萄糖注射液配制抗菌藥處置必須用葡萄糖注射液時(shí)，可以加入5％碳酸氫鈉注射液（0.5～1.0ml）將PH值調(diào)節(jié)在6

7、左右后配制，有利于抗菌藥的穩(wěn)定性和有效性。,三 審核注射劑溶媒《新編藥物學(xué)》（第14版）推薦在500ml葡萄糖注射液中加入5％碳酸氫鈉注射液0.5ml比較合適。兒童輸液量較小，按每100ml溶媒中加入0.1ml5％碳酸氫鈉注射液的相應(yīng)比例調(diào)配即可。5％碳酸氫鈉注射液加入到葡萄糖注射液中必須先混勻再加抗菌藥。,三 審核注射劑溶媒3.2不宜用氯化鈉注射液做溶媒的藥品氟喹諾酮類 如甲磺酸培氟沙星與含氯離子的注射液聯(lián)用易產(chǎn)生沉淀，

8、故不能用含氯離子的注射液作溶媒，宜選用5％葡萄糖注射液。,三 審核注射劑溶媒3.2不宜用氯化鈉注射液做溶媒的藥品兩性霉素B粉針劑不可用電解質(zhì)溶媒配置，如氯化鈉、苯甲醇等，只可用滅菌注射用水或5%葡萄糖溶液，且pH不得小于4.25，否則將導(dǎo)致沉淀生成。注意im青霉素和普魯卡因青霉素等，按照藥品說(shuō)明書的要求用滅菌注射用水。,三 審核注射劑溶媒3.3溶媒使用量或配制的藥物濃度3.3.1青霉素及頭孢菌素類，靜脈輸液量為100ml～

9、200ml為宜，輸注時(shí)間控制在0.5～1.0小時(shí)，溶液量過大（500ml），溶液濃度過稀，減低抗菌效果，輸注時(shí)間較長(zhǎng)，則會(huì)增加藥物降解及致敏機(jī)會(huì)。,三 審核注射劑溶媒3.3.2氨基糖苷類、林可霉素類，靜脈輸注，如果液量小，濃度大，輸注快，則會(huì)增加對(duì)神經(jīng)肌肉接頭毒性，抑制呼吸。如阿米卡星靜滴時(shí)，每0.5g至少加液體200ml，林可霉素每0.6g至少用200ml，滴注時(shí)間要維持1小時(shí)以上，用藥才安全。,三 審核注射劑溶媒3.3.3乳

10、糖酸紅霉素則要求用溶媒稀釋濃度一般小于0.1%。 3.3.4氯霉素注射液為非水溶媒，每0.25g (1支)至少用稀釋液100ml稀釋，以防止氯霉素析出。,四 審核與臨床診斷的一致性,四 審核與臨床診斷的一致性4.1年齡禁忌：審核處方醫(yī)師是否根據(jù)抗菌藥物適應(yīng)證及患者的病情來(lái)選擇合適的藥物進(jìn)行治療，如給上呼吸道感染的患者開氨基糖苷類抗菌藥物，給妊娠期婦女和8歲以下患兒開四環(huán)素類抗菌藥物，給18歲以下未成年患者開氟喹諾酮類抗菌藥物，給

11、新生兒及2月齡以下患兒開磺胺類抗菌藥物，均為選藥不合理。,四 審核與臨床診斷的一致性4.2針對(duì)臨床不對(duì)癥用藥問題： 不對(duì)癥用藥現(xiàn)象臨床上時(shí)有發(fā)生，例如藥品說(shuō)明書標(biāo)明的適應(yīng)證或功能主治為治療甲病，醫(yī)師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，卻認(rèn)為其對(duì)治療乙病也有效果，因此處方用于治療乙病，擴(kuò)大了臨床適應(yīng)證（即所謂的老藥新用）。,四 審核與臨床診斷的一致性藥品對(duì)癥治療才能治病救人，不對(duì)癥使用反而會(huì)延誤病情。所以，任何一種藥品其適應(yīng)證(有效性)和安全

12、性在經(jīng)過臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)以后，還必須經(jīng)SFDA批準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)，經(jīng)注冊(cè)后方可上市；隨著對(duì)上市藥品的認(rèn)識(shí)與研究的進(jìn)一步深入，當(dāng)發(fā)現(xiàn)其還有新的適應(yīng)證時(shí)，也必須依照國(guó)家藥品注冊(cè)的有關(guān)規(guī)定，注冊(cè)審批后方能使用。,四 審核與臨床診斷的一致性《藥品管理法》第48條第3款第6項(xiàng)規(guī)定：所標(biāo)明的適應(yīng)證或者功能主治超出規(guī)定范圍的藥品，按假藥論處。該項(xiàng)規(guī)定有兩點(diǎn)值得強(qiáng)調(diào)：一是適應(yīng)證或功能主治范圍“超出”規(guī)定，而非指變更；二是所標(biāo)明的“標(biāo)”，表明

13、超出功能主治規(guī)定范圍的內(nèi)容有資料記載，也即一定有載體承受，這樣的規(guī)定，排除了口頭表達(dá)夸大適應(yīng)證等方式。,四 審核與臨床診斷的一致性《藥品管理法》第48條第2款第2項(xiàng)規(guī)定假藥情形：以非藥品冒充藥品或者以他種藥品冒充此種藥品的。后者即強(qiáng)調(diào)了對(duì)癥治療的嚴(yán)肅性，也充分表現(xiàn)了藥品有相當(dāng)強(qiáng)的專業(yè)屬性：對(duì)癥使用藥品，可治病救人；不對(duì)癥使用，不僅不可治病救人，反而可能延誤病情。,四 審核與臨床診斷的一致性對(duì)于臨床中醫(yī)師在沒有任何科學(xué)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的前

14、提下，僅憑自己的經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)和感覺判斷，擅自擴(kuò)大適應(yīng)證，雖然不按照《藥品管理法》第48條第3款第6項(xiàng)界定為按假藥處理，但卻是對(duì)患者極不負(fù)責(zé)的表現(xiàn)，因違反醫(yī)療常規(guī)增大了執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。試想，如經(jīng)治療有效，醫(yī)患關(guān)系相安無(wú)事；但如果造成患者傷害、無(wú)效或患者及其家屬不滿意等，必然引發(fā)醫(yī)療糾紛。,四 審核與臨床診斷的一致性2002年4月4日頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》都明確指出：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果

15、之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。也即醫(yī)療事故糾紛訴訟采取的是“舉證責(zé)任倒置”原則。,四 審核與臨床診斷的一致性按照舉證責(zé)任倒置原則，當(dāng)出現(xiàn)用藥糾紛時(shí)，醫(yī)院必須證明損害結(jié)果與其醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系或證明醫(yī)院不存在醫(yī)療過錯(cuò)，才可能免除責(zé)任。此時(shí)，醫(yī)院無(wú)法提供有力的證據(jù)證明這種用藥有科學(xué)依據(jù)，因此存在醫(yī)療過錯(cuò)，必須承擔(dān)由此所帶來(lái)的不利法律后果。,四 審核與臨床診斷的一致性用藥與臨床診斷不一致的處置——加強(qiáng)溝通如

16、果是處方醫(yī)師不同意藥師關(guān)于處方用藥與“臨床診斷”不相符的判定時(shí)，應(yīng)該由處方醫(yī)師重簽名，以示負(fù)責(zé)，不要輕易拒絕調(diào)劑。這樣不違背了“藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑”的規(guī)定。,四 審核與臨床診斷的一致性首先，醫(yī)師是醫(yī)療服務(wù)的主體，藥師審核處方是醫(yī)療服務(wù)的延續(xù)。當(dāng)藥師告知醫(yī)師處方用藥與“臨床診斷”不相符問題后，醫(yī)師能簽字負(fù)責(zé)，說(shuō)明醫(yī)師是經(jīng)過慎重考慮后作出的判斷，不存在藥師審方不力的問題。,四 審核與臨床診斷的一致性其次

17、，處方用藥與“臨床診斷”不相符問題難界定。因在很多情況下，藥師對(duì)患者的治療背景不清楚。如“臨床診斷”肺結(jié)核，處方用藥“護(hù)肝片”，從處方用藥與“臨床診斷”相符性來(lái)判斷，“護(hù)肝片”肯定不能治肺結(jié)核。但如果處方診斷寫成“藥物性肝損害”，又會(huì)影響患者用藥的依從性。這種處方就不能判定為用藥不當(dāng)。,四 審核與臨床診斷的一致性另外，在“診療常規(guī)”中的臨床藥物治療還存在很多藥品說(shuō)明書以外的行之有效用法，如腎絞痛發(fā)作時(shí)使用黃體酮加安定鎮(zhèn)痛；西咪替丁治

18、療瘙癢性皮膚病等等。再者，如果藥師和醫(yī)師在日常工作中時(shí)常為處方用藥與“臨床診斷”不相符的問題爭(zhēng)執(zhí)不休，也不利于正常醫(yī)療活動(dòng)的進(jìn)行。,五 審核給藥劑量,五 審核給藥劑量給藥劑量過大會(huì)造成抗菌藥物的浪費(fèi)，給藥劑量過小又達(dá)不到治療效果，因此處方醫(yī)師應(yīng)按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，如,五 審核給藥劑量治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥物不易到達(dá)部位的感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等)時(shí)，應(yīng)選用抗菌藥物的較大劑量(治療劑

19、量范圍高限)；,五 審核給藥劑量治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)抗菌藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用抗菌藥物的較小劑量(治療劑量范圍低限)。如左氧氟沙星用于治療單純性下尿路感染時(shí)，1天只需0.2g；而用于治療肺部感染時(shí)，1天需要0.4g。,六 審核劑型與給藥途徑,六 審核劑型與給藥途徑注射途徑選擇失誤，有時(shí)會(huì)給患者造成傷害，甚至出現(xiàn)致命危險(xiǎn)。6.1口服與靜脈或肌肉注射給藥輕癥感染可接受po給藥者，應(yīng)選用口服生物利用度較

20、高的抗菌藥物，不必采用iv或im。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予iv，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為po。,六 審核劑型與給藥途徑醫(yī)師偶爾會(huì)開出口服藥物選用不妥處方，如阿奇霉素(iv)+紅霉素(po)，左氧氟沙星(iv)+環(huán)丙沙星(po)的給藥方案，建議選用口服劑型相同的阿奇霉素和左氧氟沙星，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行抗菌藥物的序貫療法和替代療法，以確保臨床療效。,六 審核劑型與給藥途徑不宜靜脈推注的藥物：

21、 阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、奈替米星等氨基糖苷類，林可霉素、克林霉素直接靜脈推注可以抑制呼吸。萬(wàn)古霉素靜脈推注易導(dǎo)致腎損傷。乳糖紅霉素靜推可導(dǎo)致室性心率不齊；氯霉素為非水溶媒，更需禁止靜脈推注。,六 審核劑型與給藥途徑不宜肌注： 氯霉素、四環(huán)素鹽酸鹽，紅霉素乳糖酸鹽、萬(wàn)古霉素、兩性霉素Ｂ、磷霉素、青霉素類阿莫西林鈉-克拉維酸鉀、替卡西林鈉-克拉維酸鉀等，因?qū)?/p>

22、肉組織的強(qiáng)烈刺激，多采用靜脈滴注。,六 審核劑型與給藥途徑6.2 局部與全身給藥治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥物，如皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，吸收困難，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生。,六 審核劑型與給藥途徑6.2 局部與全身給藥局部應(yīng)用抗菌藥只限于少數(shù)情況，如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)，可加用局部給藥作為輔助治療，如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些抗菌藥物可同

23、時(shí)鞘內(nèi)給藥；,六 審核劑型與給藥途徑6.2 局部與全身給藥包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用局部應(yīng)用或外用抗菌藥，應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的抗菌藥物作為局部用藥。,六 審核劑型與給藥途徑6.2 局部與全身給藥局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的抗菌藥物，如青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的抗菌藥物不可局部應(yīng)用；氨基糖苷

24、類等耳毒性強(qiáng)的抗菌藥物不可局部滴耳。,七 審核給藥次數(shù)(使用頻率),七 審核給藥次數(shù)(使用頻率)青霉素類、頭孢菌素類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短的抗菌藥物，應(yīng)1天多次給藥。如，,七 審核給藥次數(shù)(使用頻率) 使用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物每天1次(iv)次數(shù)不合理，因β-內(nèi)酰胺類屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，血藥濃度高出最小抑菌濃度(MIC)4～5倍時(shí)療效明顯，血藥濃度再提高，療效不明顯增加；藥物的血藥濃度高于MIC持續(xù)時(shí)間應(yīng)大于給

25、藥期間的40％～50％時(shí)療效才明顯，故除頭孢曲松鈉(t1/2≈8小時(shí))外，一般需把1天的總劑量間隔6～8小時(shí)給予，po每日用藥總量應(yīng)分成3～4次給藥或iv每日用藥總量應(yīng)至少分成2次給藥。,七 審核給藥次數(shù)(使用頻率) 每日iv數(shù)次對(duì)患者依從性較差，建議處方醫(yī)師應(yīng)采取先iv 1次抗菌藥物，然后改為po劑型相同的抗菌藥物，這一方法最適合門診用藥患者。,七 審核給藥次數(shù)(使用頻率) 如門診先iv一次注射用阿莫西林，再帶阿莫西林回

26、家po，繼續(xù)po2～3次。 阿奇霉素、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等抗菌藥可每天給藥1次(除重癥感染者外)，即能增強(qiáng)殺菌作用，又能避免毒性反應(yīng)，如阿奇霉素t1/2 41h，成人每日只需服1次0.5g，連用3天。,八 審核是否重復(fù)給藥,八 審核是否重復(fù)給藥每一種抗菌藥物都有一定的抗菌譜。一種病原菌，處方醫(yī)師可以選用多種抗菌藥物，如厭氧菌感染可選用氨芐西林/舒巴坦、克林霉素、阿莫西林／克拉維酸、甲硝唑等，一般作用機(jī)制相同或作用方式相同的

27、藥物不宜聯(lián)用，如處方中同時(shí)出現(xiàn)甲硝唑與克林霉素，因其均對(duì)厭氧菌引起的感染有效，不必同時(shí)使用。,九 審核相互作用和配伍禁忌,九 審核相互作用和配伍禁忌9.1 繁殖期殺菌劑與速效抑菌劑聯(lián)用因繁殖期殺菌劑可與細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽合成中的轉(zhuǎn)肽酶結(jié)合，抑制氨基酸的交叉連接，影響細(xì)胞壁粘肽的合成；而速效抑菌劑能促進(jìn)細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽對(duì)氨基酸的提取，從而加速細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，與前者的作用正好相反。,九 審核相互作用和配伍禁忌此外，前者對(duì)繁殖旺盛的

28、細(xì)菌作用最強(qiáng)，對(duì)靜止期的細(xì)菌抗菌作用甚微或無(wú)作用。而后者能迅速抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌由繁殖期進(jìn)入靜止期，從而減弱前者的抗菌作用，故應(yīng)避免兩者聯(lián)用。若必須聯(lián)用，可先用殺菌劑，間隔一段時(shí)間后，再使用抑菌劑。,九 審核相互作用和配伍禁忌9.2 林可霉素、克林霉素與紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用聯(lián)用并不能增強(qiáng)抗菌作用，這是由于二者的作用部位均在細(xì)菌細(xì)胞核糖體的50 S亞基上，聯(lián)用后發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，影響了抗菌作用，如阿奇霉素與克林

29、霉素不宜聯(lián)用。如果考慮到患者存在厭氧菌感染，建議將克林霉素?fù)Q成甲硝唑。,九 審核相互作用和配伍禁忌9.3 抗菌藥物與微生態(tài)制劑聯(lián)用大多數(shù)微生態(tài)制劑對(duì)抗菌藥物敏感，因此在使用時(shí)應(yīng)注意避免同時(shí)使用，若必須聯(lián)用，應(yīng)間隔2～3小時(shí)服藥，以免影響微生態(tài)制劑的作用，最好能選耐抗菌藥物的微生態(tài)制劑，如整腸生(地衣芽孢桿菌BL20386株)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其與抗菌藥物聯(lián)用時(shí)，可選用其菌株耐藥類的抗菌藥物，不宜使用敏感類抗菌藥物。,九 審核相互作

30、用和配伍禁忌9.3 抗菌藥物與微生態(tài)制劑聯(lián)用值得注意的是注射抗菌藥同樣存在影響，因注射后抗菌藥可以分布到各種體液包括腸液，尤其存在肝腸循環(huán)的藥物如紅霉素、利福平等可在糞便中排出相當(dāng)?shù)臐舛?，同樣可因“肝腸循環(huán)”延長(zhǎng)藥物在體內(nèi)的持續(xù)時(shí)間，影響微生態(tài)制劑的作用。,九 審核相互作用和配伍禁忌9.4 氟喹諾酮類與抗酸劑及含多價(jià)金屬陽(yáng)離子的藥物聯(lián)用氟喹諾酮類抗菌藥物與抗酸劑及含Al、Mg、Fe、Zn、Ca等多價(jià)金屬陽(yáng)離子發(fā)生絡(luò)合作用，

31、減少氟喹諾酮類的吸收和生物利用度，降低抗菌活性。,九 審核相互作用和配伍禁忌因此，應(yīng)避免氟喹諾酮類抗菌藥物與抗酸劑及多價(jià)金屬陽(yáng)離子的藥物聯(lián)用，如不能避免，應(yīng)在應(yīng)用上述金屬陽(yáng)離子前2小時(shí)或服藥3～6小時(shí)后給予氟喹諾酮類抗菌藥物，可使絡(luò)合作用大為減輕，但對(duì)硫糖鋁無(wú)效（因其抵御胃酸、胃蛋白酶及膽汁損傷的覆蓋保護(hù)膜能維持６小時(shí)）。,九 審核相互作用和配伍禁忌9.5 林可霉素、克林霉素、四環(huán)素、磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類與茶堿聯(lián)用林可霉素

32、、克林霉素、氟喹諾酮類可抑制P450酶活性，降低茶堿的清除率，增高其血藥濃度，當(dāng)與茶堿聯(lián)用時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減量茶堿；,九 審核相互作用和配伍禁忌9.5 林可霉素、克林霉素、四環(huán)素、磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類與茶堿聯(lián)用四環(huán)素為P450酶抑制劑，可抑制茶堿的代謝，使其藥理作用和毒性作用均增強(qiáng)，有急性心肌梗死伴低血壓患者，禁忌聯(lián)用茶堿；,九 審核相互作用和配伍禁忌9.5 林可霉素、克林霉素、四環(huán)素、磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類與茶堿聯(lián)用磺胺甲

33、惡唑的蛋白結(jié)合率高，當(dāng)與茶堿聯(lián)用時(shí)，使茶堿從蛋白結(jié)合部位置換出來(lái)，即游離型茶堿濃度增加，有發(fā)生中毒的可能，因此宜慎用或不宜配伍。,十 有關(guān)問題的討論,十 討論10.1針對(duì)臨床不規(guī)范用藥問題臨床上不規(guī)范用藥問題比起不對(duì)癥用藥更為常見。例如說(shuō)明書標(biāo)明為靜脈推注，有些醫(yī)師卻習(xí)慣于靜脈滴注，甚至有些肌肉注射的藥品臨床使用中卻滴注給藥，對(duì)給藥方式進(jìn)行了變更；,十 討論10.1臨床不規(guī)范用藥問題說(shuō)明書中標(biāo)明藥品在氯化鈉注射液中靜脈滴注，

34、臨床應(yīng)用時(shí)卻在葡萄糖注射液中滴注等一系列不規(guī)范用藥行為，給臨床帶來(lái)了莫大隱患，給患者權(quán)益帶來(lái)了損害。當(dāng)由此發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，同樣無(wú)法提供有力的證據(jù)證明這種用藥的科學(xué)性，因此存在醫(yī)療過錯(cuò)，導(dǎo)致承擔(dān)不利的法律后果。,“請(qǐng)按說(shuō)明書服用或請(qǐng)遵醫(yī)囑”的處方藥警示用語(yǔ)和“請(qǐng)按說(shuō)明書服用或請(qǐng)?jiān)谒帋熤笇?dǎo)下使用”的非處方藥(OTC)警示用語(yǔ)對(duì)大家也許已經(jīng)習(xí)以為常。仔細(xì)研究漢語(yǔ)語(yǔ)法和句法時(shí)，得出的結(jié)論是：醫(yī)師有超越說(shuō)明書用藥的權(quán)利。一直以來(lái)這也確實(shí)給醫(yī)師

35、造成了自己擁有超越說(shuō)明書用藥特權(quán)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。,按照我國(guó)藥品注冊(cè)法律、法規(guī)、規(guī)章，藥品說(shuō)明書是基于科學(xué)研究的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，經(jīng)SFDA認(rèn)可、指導(dǎo)臨床用藥的法定依據(jù)，其有著非常明確的法律地位。當(dāng)醫(yī)師的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)沒有澄清時(shí)，很難與藥師溝通，還可能認(rèn)為是藥師故意找茬，跟自己過不去。因?yàn)楹芏噌t(yī)師認(rèn)為他(她)這樣用藥是常年習(xí)慣，臨床上并沒有出現(xiàn)問題。,醫(yī)師臨床上沒出現(xiàn)問題，只是表示沒出現(xiàn)嚴(yán)重的安全性問題，而忽略了有效性問題，因沒有任何科學(xué)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明改

36、變給藥方式、不規(guī)范用藥后還能保證其等效性。目前，公眾更加關(guān)注藥品安全性、有效性問題。醫(yī)師沒有超越說(shuō)明書用藥的特權(quán)，“遵醫(yī)囑”只是在說(shuō)明書的幅度范圍內(nèi)如在適應(yīng)證、禁忌證的判斷和用量的高低限等方面。,10.2對(duì)藥師調(diào)配處方的要求《藥品管理法》第27條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥劑人員調(diào)配處方，必須經(jīng)過核對(duì)，對(duì)處方所列藥品不得擅自更改或者代用。對(duì)有配伍禁忌或者超劑量的處方，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配；必要時(shí)，經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配?！?10.2對(duì)

37、藥師調(diào)配處方的要求實(shí)踐中，“對(duì)有配伍禁忌和超劑量的處方拒絕調(diào)配”曾一度被視為是藥師擁有的權(quán)利，而忽略了該規(guī)定的強(qiáng)制性。,10.2對(duì)藥師調(diào)配處方的要求從法律上來(lái)分析，它是義務(wù)性的法律規(guī)范，“拒絕調(diào)配”是藥師的責(zé)任和義務(wù)，藥師應(yīng)當(dāng)實(shí)施“拒絕調(diào)配”行為，如果沒有拒絕而調(diào)配了有“問題”的處方，藥師的行為就違法了?？陀^上處于違法狀態(tài)，監(jiān)管部門會(huì)追究相應(yīng)責(zé)任的，千萬(wàn)不可抱僥幸心理。,醫(yī)療過程中有許多不可預(yù)測(cè)因素，醫(yī)療行為本身是個(gè)不斷探索的過程。

38、對(duì)于藥師來(lái)說(shuō)在調(diào)配處方時(shí)應(yīng)當(dāng)把好審核關(guān)，努力發(fā)揮好藥師的作用。鑒于藥師在各醫(yī)院的地位有所不同，當(dāng)建議不能被醫(yī)師接受時(shí)，從降低或免除自己執(zhí)業(yè)責(zé)任的目的出發(fā)，應(yīng)當(dāng)讓醫(yī)師在處方中重新簽字(表明自己已盡審核、提示義務(wù))，方調(diào)配藥品。,總之，藥師應(yīng)擔(dān)負(fù)起時(shí)代賦予的責(zé)任，不僅要審查處方書寫是否完整、符合要求，藥品的名稱、規(guī)格、劑量、用法是否正確，更要審核處方用藥與臨床診斷是否一致，以及有臨床意義的相互作用和配伍禁忌等用藥的合理性，還應(yīng)對(duì)不合理用藥