2017年抗菌藥物處方權(quán)培訓(xùn)-劉小蓮

1、江西醫(yī)專第一附屬醫(yī)院 劉小蓮,抗菌藥物抗菌處方權(quán)培訓(xùn),2017年11月2日,2,“抗生素”是由微生物（包括細菌、真菌、放線菌屬）或高等動植物在生活過程中所產(chǎn)生的，對病原體或腫瘤細胞具有抑制或殺滅作用的物質(zhì)?！翱咕幬铩笔侵赴股丶捌渌恍┤斯ず铣傻目辜毦幬铩Ｈ斯ず铣傻目咕幬锶玎Z酮類、磺胺類、抗結(jié)核、抗真菌藥。“抗微生物藥”是指對病毒、立克次體、細菌、原蟲等所有微生物有殺滅活性的藥物，它與“抗感染

2、藥物”的區(qū)別只在于不包括蠕蟲感染。 抗菌素X 消炎藥X,幾個概念,青霉素類 頭孢菌素類 頭霉素類 β—內(nèi)酰胺類 碳青霉烯類 抗生素 單環(huán)β-內(nèi)酰胺類

3、 大環(huán)內(nèi)酯類 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑 氨基糖甙類 氧頭孢烯類 四環(huán)素類抗菌藥物 利福霉素類 糖肽類 磷霉素 喹諾酮類 合成抗菌藥物 磺胺類

4、 合成抗真菌藥,,,,,抗菌藥物分級管理,根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素分為：非限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；特殊使用級：具有以下情形之一的抗菌藥物具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安

5、全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。是管理概念，有別于臨床“首選、備選”概念,抗菌藥物分為：非限制使用級、限制使用級、特殊使用級 三級具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。 緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當限于1天用量 特殊使用級抗菌藥物 會診

6、人員 應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部授權(quán)，具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗科、 藥學(xué)部門等具有 高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師 和抗菌藥物等相關(guān)專業(yè) 臨床藥師 擔(dān)任,我院抗菌藥物分限分級,衛(wèi)生部相關(guān)的管理規(guī)定和措施,2004年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部辦公廳 [2009]38號通知，進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理2011-2013年為期3年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動2012-8-1《抗菌藥物

7、臨床應(yīng)用管理辦法》2012《國家抗微生物治療指南》2014年持續(xù)鞏固加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）,2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 第一部分內(nèi)容解讀,第一部分“抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則”,原則性敘述，無大幅修訂，增加“經(jīng)驗治療”標題診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原菌，根據(jù)病原菌種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物可靠 、準確的病原學(xué)診斷,

8、經(jīng)驗治療不是無目標的用藥,經(jīng)驗治療中“隱含”著病原治療，是針對某部位感染的常見病原菌治療經(jīng)驗治療≠ 個人經(jīng)驗≠ 廣覆蓋治療（大萬能） ≠ 使用廣譜抗菌藥物經(jīng)驗治療：覆蓋最可能的病原菌，而非覆蓋所有病原治療3-5天后隨訪，療效評估，看是否需要根據(jù)治療反應(yīng)，病原菌檢測結(jié)果調(diào)整治療方案。正確流程：先取標本，再給予抗菌藥物治療，后根據(jù)藥敏調(diào)整用藥,給藥途徑（新增）,對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療。僅在下列情況下可先

9、予以注射給藥 ：不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜合適但無口服劑型需迅速達到高藥物濃度感染嚴重、病情進展迅速，需緊急治療患者對治療的依從性差,使用療程,抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96 小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、 骨髓炎、B 組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，

10、并減少或防止復(fù)發(fā)。,非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,2004版普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾?。换杳?、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；不宜常規(guī)使用,2015版以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。（新增）,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,預(yù)防用藥目的

11、-----預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI）包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,強調(diào)要點抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術(shù)和精細的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。切口感染的預(yù)防措施：改善供氧、維持正常體溫、液體治療、嚴格手術(shù)操作流程及無菌技術(shù)操作規(guī)范、注意手術(shù)技巧。,清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)臟器

12、為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷， 也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。（≤30%）但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥： ①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加； ②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等； ③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； ④有感染高危因素如高齡、糖尿病

13、、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。,預(yù)防用藥適應(yīng)證,國家衛(wèi)計委明確規(guī)定：腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。預(yù)防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（＜2 小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時間超過3 小時或超過所用藥物半衰期的2 倍以上，或

14、成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。,常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇 神經(jīng)外科,胸外科,普外科,骨科,眼、耳鼻喉、口腔科,婦產(chǎn)科,泌尿外科,[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭

15、孢唑林，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。[4]我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴加限制。[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。,抗感染治療應(yīng)建立的臨床藥學(xué)思維,,,,,,,,,,,,,,,病,菌,藥,合并其他的基礎(chǔ)疾??？感染灶病理情況？,常見致病菌耐藥性評估,指南、共識推薦的藥物經(jīng)驗治療可選的藥物,綜合評估患者的病情后，制定個體的抗感染治療方案,,,,,,人,病生理狀態(tài)