神經(jīng)損傷修復(fù)

1、周圍神經(jīng)損傷及修復(fù)的研究,燒傷手足整形外科 遲衛(wèi)華,周圍神經(jīng)的顯微功能解剖,周圍神經(jīng)的顯微功能解剖包括兩部分：(一) 神經(jīng)元：包括運動神經(jīng)元、感覺神經(jīng)元和交感神經(jīng)元。神經(jīng)元是組成神經(jīng)系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)及功能單位，神經(jīng)元具有感受刺激，傳導(dǎo)興奮的功能，即神經(jīng)元能完成神經(jīng)的基本功能。神經(jīng)元是由細(xì)胞體和細(xì)胞突起(軸索)所組成；軸索排列成束形成神經(jīng)纖維束，由脊髓內(nèi)發(fā)出分布到四肢及軀干形成周圍神經(jīng)。運動神經(jīng)元位于脊髓的前腳細(xì)胞中，感覺神

2、經(jīng)元和交感神經(jīng)元位于脊髓椎旁的交感神經(jīng)節(jié)中。,(,(二) 神經(jīng)干:神經(jīng)干由三部分組成，神經(jīng)纖維、支持組織和營養(yǎng)血管。1.神經(jīng)纖維:神經(jīng)纖維包括軸索、髓鞘以及神經(jīng)內(nèi)膜，其中軸索里面都是軸漿，軸漿由近端向遠端形成一定的壓力，造成軸漿的流動；髓鞘是一種脂類結(jié)構(gòu)，主要功能是防止興奮擴散；神經(jīng)膜內(nèi)包覆著一層雪旺氏細(xì)胞，雪旺氏細(xì)胞是神經(jīng)再生的通道，也是神經(jīng)結(jié)構(gòu)中非常重要的一部分。2.支持組織:神經(jīng)干的支持組織，包括神經(jīng)外膜及神經(jīng)束膜。

3、在軸突的最外層，包繞著神經(jīng)內(nèi)膜。若干軸突組成一個神經(jīng)束，有神經(jīng)束膜包繞。若干神經(jīng)束組成神經(jīng)干，由神經(jīng)外膜包繞。神經(jīng)外膜為一層結(jié)締組織，有很多縱形的纖維，在對抗關(guān)節(jié)曲伸活動，以及短束神經(jīng)牽拉時起到一定的緩沖作用。3.營養(yǎng)血管:神經(jīng)的營養(yǎng)血管由神經(jīng)系膜發(fā)出來，然后延伸到外膜發(fā)布于神經(jīng)中。伴行的血管隨神經(jīng)系膜發(fā)出后，在神經(jīng)外膜分別向近端和遠端縱形走向，在這些縱形走向血管形成廣泛的吻合支，使得神經(jīng)的血液供應(yīng)非常豐富。有研究證明，游離神經(jīng)在7c

4、m以內(nèi)時，不會對神經(jīng)的血供造成很大的影響。因此，在手術(shù)操作中，一定要注意保護神經(jīng)的血管。,二、 周圍神經(jīng)損傷的類型,1. 開放性神經(jīng)損傷:開放性神經(jīng)損傷是最常見的周圍神經(jīng)損傷，主要見于切割傷。2. 閉合性神經(jīng)損傷:閉合性神經(jīng)損傷最常見的為牽拉傷和壓迫傷，其次還包括缺血性損傷、電燒傷、放射傷、火器傷以及注射傷等其他損傷。,三、 周圍神經(jīng)損傷的病理變化,1.瓦勒氏變性(Wallerian變性)瓦勒

5、氏變性是在周圍神經(jīng)損傷1－2天之內(nèi)開始，首先是軸索和髓鞘破裂成碎片，被巨噬細(xì)胞吞噬，之后雪旺氏細(xì)胞增生，形成一個再生的通道，整個瓦勒氏變性過程，大約需要4周左右。,,,2.神經(jīng)斷裂傷:神經(jīng)斷裂傷一般是在斷裂神經(jīng)的近端發(fā)生小范圍短節(jié)段的瓦勒氏變性，神經(jīng)纖維和軸突增生、彎曲、迂曲形成一個假性神經(jīng)瘤，而神經(jīng)斷端的遠端；如果發(fā)生在遠端，則大范圍發(fā)生瓦勒氏變性，雪旺氏細(xì)胞增生，形成膠質(zhì)瘤。3.神經(jīng)再生:一般神經(jīng)再生的速度平均為1mm/d，但再生

6、速度受到很多因素的影響，如包裹周圍組織的營養(yǎng)狀態(tài)、血液供應(yīng)情況以及年齡等因素。,周圍神經(jīng)損傷的分類:,Seddon分類：(1)神經(jīng)震蕩：神經(jīng)暫時失去傳導(dǎo)功能，而神經(jīng)的軸突、髓鞘以及支持性結(jié)構(gòu)保持完整，這種損傷通常在數(shù)日之內(nèi)可以完全恢復(fù)。(2)軸索中斷：損傷的遠側(cè)段發(fā)生瓦勒氏變性，而周圍支持結(jié)構(gòu)保完完整，神經(jīng)再支配以1mm/d速度自行恢復(fù)。(3)神經(jīng)斷裂：神經(jīng)完全斷裂，損傷的遠側(cè)段發(fā)生瓦勒氏變性，神經(jīng)束(干)完全斷裂，需手術(shù)修復(fù)。,

7、,周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療,周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)方法包括三類:神經(jīng)松解、神經(jīng)吻合以及神經(jīng)移植。神經(jīng)松解針對的是缺血性以及壓迫性改變，主要解除卡壓因素，包括外膜松解、束膜松解。神經(jīng)吻合的方法包括神經(jīng)外膜縫合、束膜縫合、以及束膜及外膜聯(lián)合縫合三種方法。神經(jīng)移植針對神經(jīng)缺損的病例，可以采取的方法有神經(jīng)干移植、束間神經(jīng)電纜式移植,神經(jīng)移位術(shù)和神經(jīng)植入術(shù)。,探討周圍神經(jīng)損傷的吻合方法,神經(jīng)吻合是臨床上最常使用的方法，包括端端吻合、端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合和

8、部分?jǐn)嗔训男迯?fù)。其中使用最多的是端端吻合。,(1)端端吻合:一般端端吻合首先要切除神經(jīng)遠近端的神經(jīng)瘤，暴露出正常的神經(jīng)組織才可以進行吻合。另外，神經(jīng)吻合時，要注意定位。定位的原則，包括根據(jù)神經(jīng)的解剖，避免神經(jīng)有任何扭轉(zhuǎn)過程；根據(jù)神經(jīng)外膜的血管進行定位，保證對應(yīng)神經(jīng)外膜的血管，同時使得神經(jīng)束內(nèi)的對位良好。最后是吻合神經(jīng)的外膜或者神經(jīng)的束膜。端端吻合分為兩種，神經(jīng)外膜吻合和神經(jīng)束膜縫合。神經(jīng)外膜吻合:適用于肢體近端的生理損傷。一般神經(jīng)自

9、近端發(fā)出后，整個走形過程中，會有再交叉、再分支、再分配的過程。在肢體近端，一般神經(jīng)功能性分束不是很明確，可以采用外膜縫合的方法，單純吻合外膜。外膜縫合要求在縫合過程中，不能有任何神經(jīng)束的斷端暴露于吻合口之外。但是，外膜吻合之后，不能保證其內(nèi)的神經(jīng)束完整、良好的對合，可能存在一些神經(jīng)束的扭曲,重疊等情況,使神經(jīng)斷面之間出現(xiàn)血腫,致瘢痕組織形成，妨礙再生神經(jīng)纖維通過。神經(jīng)束膜縫合:是用無創(chuàng)的縫合線縫合神經(jīng)束的束膜，最終吻合外膜，束膜縫合一

10、般適用于肢體遠端的神經(jīng)損傷。肢體遠端神經(jīng)的功能性分布比較明確，束對束的吻合可以較良好的恢復(fù)神經(jīng)功能。,(2)端側(cè)吻合端側(cè)吻合包括一個共體神經(jīng)和一個損傷神經(jīng)，一般是在共體神經(jīng)上打開一段神經(jīng)外膜，暴露出其中的神經(jīng)纖維，然后將需要吻合的神經(jīng)，于打開的神經(jīng)外膜處吻合在一起，與神經(jīng)纖維接觸。,(3)側(cè)側(cè)吻合側(cè)側(cè)吻合是指兩個相鄰的定形行走的神經(jīng)，分別打開神經(jīng)外膜，將后壁的神經(jīng)外膜吻合。然后打開所有神經(jīng)束的束膜，將神經(jīng)纖維暴露，在重新吻合前壁的神

11、經(jīng)外膜。對于周圍神經(jīng)修復(fù)。,結(jié)論,對于周圍神經(jīng)修復(fù)，臨床上的效果比較肯定的是端端吻合。端側(cè)吻和和側(cè)側(cè)吻合均是在不得已的情況下所使用的。,影響神經(jīng)功能恢復(fù)的因素,損傷程度：切割傷修復(fù)后再生軸索生長順利；神經(jīng)牽拉，捻挫或缺損，影響手術(shù)效果。損傷神經(jīng)：不同神經(jīng)所含的感覺及運動纖維的比例不同，術(shù)后對位準(zhǔn)確率不同。如橈神經(jīng)的運動纖維約占71％，其所支配的均為大塊肌肉，肌支位置高，恢復(fù)質(zhì)量好?；颊吣挲g：兒童神經(jīng)再生能力強。損傷部位：神經(jīng)損傷越

12、靠近近端，修復(fù)后功能恢復(fù)越差。受傷時間：如能一期修復(fù)效果理想。神經(jīng)殘端的處理：銳性清除斷端。標(biāo)準(zhǔn)：斷面需露出大小不等神經(jīng)束，將神經(jīng)外膜向上推，神經(jīng)束很容易外翻。,縫合張力：神經(jīng)斷裂后應(yīng)在無張力下縫合。Sunderland及其他學(xué)者證實，若神經(jīng)在愈合過程中受到牽拉，血液循環(huán)受到障礙，會影響神經(jīng)纖維的生長。神經(jīng)延伸8％時，其傳導(dǎo)功能即有障礙；延伸15％時，即失去傳導(dǎo)功能。因此，當(dāng)神經(jīng)缺損在2厘米以內(nèi)時可以通過游離神經(jīng)斷端，屈肘關(guān)節(jié)等方法

13、，克服缺損直接縫合。缺損超過2厘米，需考慮神經(jīng)移植。M認(rèn)為寧可做神經(jīng)移植，使再生軸突通過兩個縫合口，也比張力下勉強縫合通過一個縫合口效果好?？p合方法：鐘世鎮(zhèn)等1986年系統(tǒng)研究了神經(jīng)干內(nèi)功能束的定性和定位。提出：感覺與運動纖維混合束宜選用外膜縫合；運動束和感覺束已經(jīng)分開處宜選用束膜縫合。神經(jīng)干靠近端宜選用外膜縫合，遠端宜選用束膜縫合；神經(jīng)干內(nèi)結(jié)締組織含量少處，宜選用外膜縫合，多處宜選用束膜縫合。,小結(jié)：神經(jīng)損傷修復(fù)的注意事項,1）術(shù)中

14、注意無創(chuàng)操作技術(shù)的應(yīng)用，銳性分離及對神經(jīng)清創(chuàng)。2）術(shù)中術(shù)野止血徹底，減少神經(jīng)斷端及周圍瘢痕增生。3）上肢不同部位神經(jīng)損傷縫合方法的選擇,4）束膜縫合時注意去除神經(jīng)斷端處部分外膜，以減少外膜結(jié)締組織長入神經(jīng)干內(nèi)形成瘢痕；同時各神經(jīng)束吻合點相互錯開，減少瘢痕形成機會。5）外膜吻合時應(yīng)利用神經(jīng)斷端神經(jīng)束的分布形態(tài)，神經(jīng)干外形及外膜縱行血管的位置為參照，使之對位準(zhǔn)確，以利于神經(jīng)纖維的再生。6）神經(jīng)吻合應(yīng)在顯微鏡下進行。7）神經(jīng)缺損2厘