粒細胞缺乏癥患者發(fā)熱時的抗感染治療血液內(nèi)科謝莉萍

1、粒細胞缺乏癥患者發(fā)熱時的抗感染治療血 液 內(nèi) 科謝 莉 萍,一：定義,1、發(fā)熱：單次口測體溫> 38.0 °C?38.5 °C ，并可以排除環(huán)境 因素的影響。 注意：粒細胞缺乏癥患者沒有發(fā)熱，但有感染的癥狀如腹痛，肛周疼痛時，也應考慮患者有急性的感染。,2：粒細胞缺乏癥,中性粒細胞記數(shù)（ANC） <500 個/ul或ANC <1000 個/ul 并預計在48小時后將 <

2、500 個/ul.,二、粒細胞缺乏癥患者發(fā)熱時的臨床特點,1. 有發(fā)熱癥狀的粒細胞缺乏癥的患者中至少一半以上的病人有確切的或隱匿的感染灶。2. 中性粒細胞記數(shù)小于100個/ul患者中至少1/5的病人有菌血癥。,3、在嚴重的粒細胞缺乏癥的病人，炎癥的癥狀和體征可能都不明顯或缺乏，尤其是伴隨有貧血的病人。,,4、病原學,1）初始感染的病原體主要是細菌和病毒 常見的革蘭氏陽性菌：凝固酶陰性的葡萄球菌，草綠色鏈球菌，腸球菌，金黃色

3、葡萄球菌 常見的革蘭氏陰性菌：大腸埃希氏菌，肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌 病毒：單純皰疹病毒，呼吸道合胞病毒，副流感病毒，甲型、乙型流感病毒,2）繼發(fā)感染的病原體：對抗生素耐藥的細菌，真菌，特殊的病毒。 繼發(fā)感染的病原學診斷難度大，而且繼發(fā)感染的治療效差，死亡率高。與感染相關的死亡主要由繼發(fā)感染引起。,三、初 始 評 估,1、采集病史：注意詢問旅游史，寵物接觸情況，結(jié)核接觸史，血液制品使用

4、史，近期抗生素使用史，家庭成員是否有類似癥狀。2、查體：應著重檢查消化道、腹股溝、外陰部、肛周區(qū)、肺部、鼻竇、耳道、皮膚、血管置管處。,3、實驗室/放射學檢查A．全血細胞記數(shù)B．肝、腎功能，電解質(zhì)C．胸部X線片D．血氧飽和度E．尿常規(guī),4、血細菌、真菌培養(yǎng)Ａ．抽血量 國際上并沒有明確的規(guī)定，但抽血量對培養(yǎng)結(jié)果的陽性率影響明顯。一般情況主張為20~40ml。Ｂ．穿刺點 外周靜脈或/和中心靜脈置管處

5、 有助于判斷中心靜脈置管處有無 感染,5、缺乏相應臨床癥狀時鼻前庭、咽喉部、大小便培養(yǎng)臨床意義不大。但在出現(xiàn)臨床癥狀時培養(yǎng)出的陽性結(jié)果有助于感染的全面控制。,四、評估目的,1、辨別感染灶和病原菌A 口腔黏膜 B 鼻前庭/鼻竇 C 食道 D 腹部（肝臟、腸道） E 靜脈通路 F 肺部,,2、評估粒細胞缺乏癥患者在發(fā)熱期間發(fā)生嚴重并發(fā)癥的危險度 針對癌

6、癥患者支持治療的多國協(xié)作組織于2000年制定的多國協(xié)作組織評分標準（MASCC-危險評分系統(tǒng)）,MASCC-評分系統(tǒng),病人年齡 ： ≧ 60歲或<60歲發(fā)熱時所在的地點 ： 院內(nèi)？ 院外？臨床癥狀或體征：沒有？嚴重？有無下列臨床體征： 脫水？合并真菌感染？低血壓？ COPD？,,,1）低危病人,院外病人（開始發(fā)熱時） 實體腫瘤患者粒細胞缺乏持續(xù)時間小于7天 臨床癥狀平穩(wěn) 肝腎功能正常 病人沒有

7、未得到控制的癌癥 MASCC評分≧ 21分,2）高危病人,A 住院病人B 肝腎功能異常或臨床癥狀不穩(wěn)定C 腫瘤控制欠佳或進展期腫瘤患D MASCC評分< 21分E 骨髓移植術后病人F 臨床表現(xiàn)有肺炎或多重感染征象的患者G 持續(xù)粒細胞缺乏患者（小于100個/ul持續(xù)7天）,作用,幫助醫(yī)生確定病人是否能安全地在院外治療，治療方式是口服還是靜脈給抗生素。 幫助醫(yī)生在臨床上預測患者的病情轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率等,3

8、、評價有無萬古霉素使用指針,A. 嚴重的、有明顯臨床癥狀的血管置管相關性感染。 B. 有確切的粘膜損傷，并對青霉素耐藥的草綠色鏈球菌高度易感。 C. 多次血培養(yǎng)結(jié)果都為G+菌者 D. 培養(yǎng)出有β-內(nèi)酰胺酶耐藥性的肺炎球菌或耐甲氧西林的金葡菌,E 有低血壓或嚴重休克并且尚不明確致病菌類型的患者F 接受了預防性的環(huán)丙沙星或復方新諾明治療的患者 這些廣譜、針對G+菌、兼顧G¯菌的抗生素

9、的使用使繼發(fā)感染的機會大大增加。,注意：治療開始后2~3天應重新進行評估，如果不能找到確切的G+ 菌，則應停止經(jīng)驗性地使用萬古霉素。,五、初始經(jīng)驗性抗感染治療,（一）需要初始治療的原因 1.感染的粒缺病人在臨床表現(xiàn)上與非感染病人鑒別困難，現(xiàn)有的診斷性實驗不能迅速、有效、高敏地區(qū)分發(fā)熱的原因： 感染因素？非感染因素？,2. 粒細胞缺乏癥患者的感染死亡率高 在患者出現(xiàn)感染征象開始階段就應該經(jīng)驗性

10、地使用大劑量廣譜抗生素，而選擇適當?shù)某跏贾委煼桨缚梢杂行Э刂撇∏?，減輕副反應。,（二） 初始治療前應注意以下問題,1. 可能引起感染的常見病原體 2. 潛在的感染部位 3. 從同一醫(yī)院相似病人身上分離出的病原體的藥敏結(jié)果 4. 廣譜抗菌素的活性 5. 已經(jīng)存在的器官功能衰竭 6. 病人的藥物過敏史 7. 先前使用過的抗生素情況 8. 感染相關合并癥的風險

11、評估,（三） 推薦的初始治療用藥方法,口服：環(huán)丙沙星500mg po tid +阿莫西林/棒酸鉀500mg po tid 青霉素過敏者改為克林霉素,靜脈輸注：1、 單藥治療,碳青霉烯類（如：泰能、美羅培南） 或 廣譜抗假單孢菌類頭孢菌素（如：頭孢他啶、馬斯平） 選擇單藥治療前應了解院內(nèi)細菌的耐藥性。最近有研究表明部分G-菌對頭孢他啶或馬斯平耐藥。,雙藥治療 1）氨基糖苷

12、類+抗假單孢菌青霉素（加或不加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑） 2）氨基糖苷類+抗假單孢菌頭孢菌素 3）環(huán)丙沙星+抗假單孢菌青霉素 4）兩種β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)用,3. 單藥/雙藥聯(lián)合萬古霉素,1）根據(jù)歐洲腫瘤研究與治療協(xié)會進行的一項大樣本、前瞻性隨機對照研究表明，經(jīng)驗性地使用萬古霉素可以減少發(fā)熱的天數(shù)，但不能增加病人的存活率，而且會增加肝腎功能損害。,2）經(jīng)驗性地使用萬古霉素僅適用于有G+菌高度感染可能的患者,六、初始治療后的再評估和后

13、續(xù)治療,（一）再評估的內(nèi)容,感染部位病原菌病人對初始治療的反應性病人粒細胞回升時間評估,（二）再評估后的治療及治療時間,1、初始治療3-5天后后體溫恢復正常 1）病原學明確： 低?；蚋呶＝M均按病原學調(diào)整用藥，原則上用藥時間持續(xù)至中性粒細胞>500個/ul， 可考慮停藥。具體可依據(jù)感染部位及病原學估計治療時間。,皮膚、黏膜感染者：4-7天敗血癥（沒有心內(nèi)膜炎）： 病原體為G+菌 7-14天

14、 病原體為G-菌 7-14天 金葡菌 14天 酵母菌 ≧ 14天,鼻竇炎： 14-21天 肺炎： 14-21天 真菌感染（霉菌、酵母菌）：持續(xù)治療直到臨床、微生物檢查、放射學檢查均提示感染已控制,病毒感染,單純皰疹病毒：7-10天 阿昔洛韋或伐昔洛韋水痘-帶狀皰疹病毒：7-10天阿

15、昔洛韋或伐昔洛韋 巨細胞病毒：21天 更昔洛韋（有肺炎時加靜脈用免疫球蛋白） 膦甲酸（用于對更昔洛韋耐藥的巨細胞病毒、對阿昔洛韋耐藥的單純皰疹病毒和由更昔洛韋誘發(fā)的粒缺病人）,2）病原學不明確,低危組： 口服藥物后無并發(fā)癥，繼續(xù)原治療。 靜脈用藥后無并發(fā)癥，48小時后成人改口服環(huán)丙沙星和阿莫西林-克拉維酸鉀。高危組： 沒有并發(fā)癥，繼續(xù)使用相同的靜脈抗生素。,治療持續(xù)時間,ANC連續(xù)2天 >100 /ul ,

16、沒有明確的感染灶,且培養(yǎng)為陰性結(jié)果，體溫正常24 h后停用抗生素治療。 ANC〈500/ul ，沒有并發(fā)癥，體溫正常5-7天后停止治療,,,2.初始治療后仍發(fā)熱（3-5天后）,1）病原學明確： 考慮耐藥菌？繼發(fā)感染？血藥濃度、組織藥物濃度不夠？嚴重的粒細胞缺乏？ 根據(jù)病原學使用藥物，并可考慮粒系集落刺激因子或粒巨噬系集落刺激因子，粒細胞輸注。,2）病原學不明確,A臨床表現(xiàn)平穩(wěn)：

17、繼續(xù)抗生素治療；如果沒有萬古霉素使用指針，停用萬古霉素；發(fā)熱超過5天使用兩性霉素B。B臨床表現(xiàn)不平穩(wěn)：加用兩性霉素B；加強針對革蘭氏陰性桿菌抗生素使用；加用萬古霉素,,,,治療持續(xù)時間,ANC> 100 個/ul 2天或ANC> 500個 /ul 4-7天后停藥，再評價。 ANC<500個/ul 繼續(xù)治療2周，如果沒有感染部位并且臨床表現(xiàn)平穩(wěn)可考慮停藥,治療的持續(xù)時間,應考慮個體化原則、中性粒細胞的恢復、快速控制