膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的臨床治療

1、膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的治療策略,皖南醫(yī)學(xué)院附屬池州市人民醫(yī)院 肝膽外科 詹志林 主治醫(yī)師,膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的治療方法,傳統(tǒng)開腹手術(shù)(膽囊切除及膽總管切開取石+T管引流術(shù))ERCP／EST十LCLC+LCBDEERCP／EST+LC+LCBDE保膽取石,傳統(tǒng)開腹手術(shù),優(yōu)點應(yīng)用時間最久臨床應(yīng)用安全有效缺點創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢容易發(fā)生切口脂肪液化或感染長時間留置T管,傳統(tǒng)開腹

2、手術(shù)的改良,小切口手術(shù)沒有統(tǒng)一標準膽囊管探查取石技術(shù)適合經(jīng)膽囊管探查膽總管的患者較少技術(shù)難度較大不便于臨床推廣膽總管切開一期縫合適應(yīng)癥：膽總管下端通暢，Oddis括約肌功能良好，且無殘留結(jié)石,,無需留置T管,傳統(tǒng)開腹手術(shù)的地位,逐漸被腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)的用武之地：腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)薄弱的地區(qū)和單位有腹腔鏡技術(shù)禁忌者腹腔鏡中轉(zhuǎn)手術(shù)者,內(nèi)鏡（EPBD/EST） +腹腔鏡（LC）雙鏡聯(lián)合手術(shù),EST已成為較為

3、安全、療效可靠的成熟技術(shù)EPBD更加簡單安全、不切開Oddi括約肌雙鏡聯(lián)合同期治療的微創(chuàng)手術(shù)成為主流,內(nèi)鏡（EPBD/EST） +腹腔鏡（LC）的組合方法,LC術(shù)前LC術(shù)中LC術(shù)后,LC術(shù)前行EST或EPBD的優(yōu)點,能在LC前提供較完整的膽道造影圖像，以便發(fā)現(xiàn)可能存在的膽道變異，減少術(shù)中膽管損傷，使LC更安全便于取出膽總管遠端嵌頓的小結(jié)石，比術(shù)中應(yīng)用膽道鏡取石更方便可以診斷與治療十二指腸乳頭部病變?nèi)珥液酮M窄等。行EST或

4、EPBD后，即使膽囊內(nèi)的小結(jié)石排入膽總管，也較易從膽總管排入腸腔，可避免再次手術(shù)EST或EPBD取石如果不成功，可以行內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)，以期減少術(shù)后膽汁漏和膽管炎發(fā)生的幾率，為進一步行腹腔鏡膽總管切開取石+一期縫合術(shù)創(chuàng)造條件,EST或EPBD后行LC的時機,在患者沒有發(fā)生ERCP、EST及EPBD術(shù)后嚴重并發(fā)癥的情況下，行LC的間隔時間越短越好，通常選擇在3 天內(nèi)。,LC同期行EST或EPBD,優(yōu)點一次性解決膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石提

5、高EST或EPBD的成功率減少胰腺炎相關(guān)并發(fā)癥減輕患者痛苦、縮短住院時間等不足EST或EPBD后腸脹氣明顯，影響LC操作需要具備集放射線機、內(nèi)鏡設(shè)備、腹腔鏡設(shè)備于一體的手術(shù)室，因此臨床推廣尚有定難度,EST的可能并發(fā)癥,急性膽管炎急性胰腺炎出血十二指腸穿孔遠期膽管炎胰腺炎的反復(fù)發(fā)作膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā),不可為了微創(chuàng)而以犧牲Oddis括約肌功能為代價！,腹腔鏡+膽道鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)（LC+LCBDE）,1991年P(guān)hill

6、ip進行首例腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)優(yōu)點術(shù)中出血少術(shù)后并發(fā)癥少創(chuàng)傷小、痛苦輕康復(fù)快、住院時間短缺點早期開展手術(shù)時間長鏡下取石有時很困難仍需長時間留置T管,針對留置T管的LC+LCBDE技術(shù)改良,經(jīng)膽囊管取石膽囊管匯合部微切開取石LCBDE膽總管一期縫合技術(shù),LCBDE一期縫合需嚴格掌握其適應(yīng)癥,腹腔鏡+膽道鏡+內(nèi)鏡三鏡聯(lián)合手術(shù),EST/EPBD與LC+LCBDE之間的序貫治療 --鼻膽管替代T型管引流膽管