肝外膽管結(jié)石護(hù)理

1、肝外膽管結(jié)石護(hù)理,,LOGO,2,定義：,肝外膽管結(jié)石： 分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性可在膽總管中形成，或原發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石下降落入膽總管。繼發(fā)性是指原發(fā)于膽囊內(nèi)的結(jié)石通過(guò)膽囊管下降到膽總管。大多數(shù)膽管結(jié)石病人都有在進(jìn)油脂食后、體位改變后膽絞痛，這是因?yàn)榻Y(jié)石在膽管內(nèi)向下移動(dòng)，刺激膽管痙攣，同時(shí)阻塞膽汁流過(guò)所致。,解剖,3,膽汁,定義：膽汁（Bile）是由大多數(shù)脊椎動(dòng)物的肝細(xì)胞所分泌出來(lái)的一種綠黃色而帶有苦澀味的堿性液體。肝臟在進(jìn)食以外的

2、時(shí)間分泌出膽汁而存放于膽囊內(nèi)，然后在進(jìn)食時(shí)把膽汁釋放入十二指腸幫助消化。膽汁的主要工作是負(fù)責(zé)乳化脂質(zhì)（其中不含酵素），亦會(huì)幫助消化一些蛋白質(zhì)和糖類。肝臟不斷地生成膽汁，每天的生成量約為800～1200ml，隨著人們的活動(dòng)、飲食的質(zhì)和量、以及飲水量的不同而變化，進(jìn)餐時(shí)肝臟產(chǎn)生的膽汁比平時(shí)多得多。,4,5,主要作用：（1）消化期膽汁的排出途徑：肝細(xì)胞產(chǎn)生的膽汁，進(jìn)入膽小管，經(jīng)小葉間膽管、肝左管（或肝右管）、肝總管、膽總管，在十二指腸降部和胰

3、頭之間與胰管匯合形成肝胰壺腹，開(kāi)口于十二指腸大乳頭。膽囊中的膽汁經(jīng)膽囊管、膽總管亦開(kāi)口于十二指腸。（2）非消化期的膽汁排放：肝產(chǎn)生的膽汁進(jìn)入膽小管、小葉間膽管、肝左管（或右管）、肝總管、膽囊管入膽囊，暫時(shí)貯存在膽囊內(nèi)。,分類,1.膽囊結(jié)石：約30%膽囊結(jié)石病人可終生無(wú)臨床癥狀，而僅于手術(shù)或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)稱為靜止性結(jié)石。；,2.膽總管結(jié)石：多位于膽總管的中下段，膽總管結(jié)石的含義實(shí)際上應(yīng)包括肝總管在內(nèi)的整個(gè)肝

4、外膽管結(jié)石。,6,7,病因病理,（一）膽囊結(jié)石：成因非常復(fù)雜，主要分為不可逆因素和可逆因素。⑴不可逆因素：①發(fā)病年齡：膽囊結(jié)石的發(fā)病率是隨著年齡的增長(zhǎng)而增加的。如果在兒童期發(fā)病，多與溶血或先天性膽道疾病有關(guān)。②發(fā)病性別差異：超聲診斷研究結(jié)果男女發(fā)病之比約為1∶2，女性膽囊結(jié)石以膽固醇結(jié)石多發(fā)?！　、郯l(fā)病與基因、家族史：膽囊結(jié)石發(fā)病在種族之間的差異明顯，提示遺傳因素是膽石病的發(fā)病機(jī)制之一。,8,⑵可逆因素①妊娠因素：妊娠可促進(jìn)膽

5、囊結(jié)石的形成，并且妊娠次數(shù)與膽囊結(jié)石的發(fā)病率呈正相關(guān)?！　、诜逝忠蛩兀号R床和流行病學(xué)研究顯示，肥胖是膽囊膽固醇結(jié)石發(fā)病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，肥胖人發(fā)病率為正常體重人群的3倍。 　　③飲食因素：主要原因，進(jìn)食低纖維、高熱卡食物者膽囊結(jié)石的發(fā)病率明顯增高。④其他因素：藥物，不合理的減肥等。,9,（二）膽總管結(jié)石：分為原發(fā)性和繼發(fā)性⑴原發(fā)性：膽道感染、膽汁淤滯、膽道寄生蟲(chóng)病有密切關(guān)系。⑵繼發(fā)性：形狀、大小、性狀基本上與同存的膽囊結(jié)石相

6、同或相似。數(shù)量多少不一，可為單發(fā)或多發(fā)，若膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石的直徑較小、并有膽囊管明顯擴(kuò)張者，結(jié)石可以大量進(jìn)入膽總管、肝總管或左右肝管。,10,臨床表現(xiàn),（一）膽囊結(jié)石 1.典型表現(xiàn)：膽絞痛，Murphy癥陽(yáng)性。2.Mirizzi綜合征：膽囊內(nèi)較大的結(jié)石持續(xù)嵌頓膽囊壺腹部和頸部時(shí)，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎，膽管炎及梗阻性黃疸。,11,（二）膽總管結(jié)石1.腹痛：劍突下及右上腹部絞痛，呈陣發(fā)性或 持續(xù)性疼痛陣

7、發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐。 2.寒戰(zhàn)、高熱：系膽管梗阻并繼發(fā)感染后引起的全身中毒癥狀。多發(fā)于劇烈腹痛后，一般表現(xiàn)為弛張熱，體溫高者可達(dá)39～40℃。,12,3.消化道癥狀： 多數(shù)病人惡心，腹脹，噯氣，厭食油膩食物等。4.黃疸 ：系膽管梗阻后膽紅素逆流入血所致。膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動(dòng)性。完全性梗阻，特別是合并感染時(shí)，則黃疸明顯，呈進(jìn)行性加深。腹痛，寒戰(zhàn)，高熱和黃疸的典型臨床表現(xiàn)稱為Charcot三聯(lián)癥。,輔助

8、檢查,（一）膽囊結(jié)石： 1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，血清學(xué)檢查2.影像學(xué)檢查：B超（首選），腹部X線，CT，MRI（二）膽管結(jié)石：1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，血清學(xué)檢查2.影像學(xué)檢查:B超（首選），經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC），ERCP，纖維膽道鏡檢查,13,14,治療要點(diǎn),（一）手術(shù)治療：⑴膽囊結(jié)石：膽囊切除是首選方法?？砷_(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)。⑵膽管結(jié)石：手術(shù)治療為主，方法有膽總管切開(kāi)加T管引流術(shù)，膽腸吻合術(shù)，Oddi括約肌成行術(shù)，

9、經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開(kāi)取石術(shù)。,15,16,17,18,（二） 非手術(shù)治療：⑴中西醫(yī)結(jié)合治療：在手術(shù)解除梗阻、去除病灶及通暢引流的基礎(chǔ)上，可配合針灸和消炎利膽類中藥，對(duì)控制炎癥和排出結(jié)石有一定的作用。 ⑵殘余結(jié)石的處理：術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽道殘留結(jié)石時(shí)，可經(jīng)T管竇道插入纖維膽道鏡取石。,護(hù)理措施,（一）膽囊結(jié)石 LC術(shù)⑴術(shù)前護(hù)理：① 輔助檢查：配合做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備及各項(xiàng)檢查，了解有無(wú)手術(shù)禁忌證。②心理護(hù)理：緩解患者及其家屬的焦慮和

10、恐懼，介紹手術(shù)的簡(jiǎn)單情況。③飲食護(hù)理：應(yīng)囑病人低脂飲食，防止引起膽囊炎急性發(fā)作而影響手術(shù)的進(jìn)行。,19,20,⑵ 術(shù)后護(hù)理①體位：術(shù)后返回病房先取平臥位，待血壓平穩(wěn)后改半臥位。6h后即可起床活動(dòng)。②飲食：術(shù)后6h可進(jìn)流質(zhì)食。如患者有惡心、嘔吐等不適。可適當(dāng)延遲進(jìn)食。③傷口護(hù)理：Lc在腹部有4個(gè)約1cm大小的切口，術(shù)后多用邦迪處理膠布粘貼保護(hù)，如無(wú)滲液不需特別處理。④觀察病情：密切觀察生命體征，觀察腹部癥狀和體征⑤防治感染：觀

11、察病人體溫變化，遵醫(yī)囑合理用藥。⑥并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：注意觀察并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。,21,（二）膽管結(jié)石⑴ 術(shù)前護(hù)理① 輔助檢查：配合做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備及各項(xiàng)檢查，了解有無(wú)手術(shù)禁忌證。②心理護(hù)理：緩解患者及其家屬的焦慮和恐懼，介紹手術(shù)的簡(jiǎn)單情況。③飲食護(hù)理：應(yīng)囑病人低脂飲食，防止引起膽囊炎急性發(fā)作而影響手術(shù)的進(jìn)行。,22,⑵術(shù)后護(hù)理：① 飲食護(hù)理：胃腸功能恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食，3~5日給予低脂，高蛋白，易消化食

12、物禁油膩食物和飽餐。②觀察病情：密切觀察生命體征，觀察腹部癥狀和體征。防治感染：觀察病人體溫變化，遵醫(yī)囑合理用藥。③維持水，電解質(zhì)和酸堿平衡。④引流管的護(hù)理：妥善固定引流管，保持引流通暢，密切觀察腹部體征變化，積極配合醫(yī)生治療。④T形引流管的護(hù)理。,T管引流的護(hù)理,（1）目的：①引流膽汁，減輕膽道壓力。②支撐膽管，防止膽管狹窄。 （2）護(hù)理措施：①妥善固定，防止滑脫。保持引流通暢，勿將引流管折疊，受壓。②保持無(wú)菌，防止逆行

13、感染，每天更換引流袋。平臥時(shí)低于腋中線。、,23,24,③觀察與記錄，觀察記錄膽汁引流液的顏色、量、性狀、有無(wú)鮮血及碎石等沉淀物。同時(shí)注意觀察體溫，大小便顏色、腹痛情況及黃疸消退情況。一般術(shù)后24小時(shí)內(nèi)T管內(nèi)引流量在300~500ml左右，呈黃色、或黃綠色，清亮，膽汁引流量逐漸減少。④T管周圍皮膚護(hù)理：每日清潔消毒一次，并覆蓋無(wú)菌紗布。,25,（3）拔管指征：黃疸消退，無(wú)腹痛，無(wú)發(fā)熱，大小便正常，膽汁引流量逐漸減少。顏色呈透明黃色或

14、黃綠色，無(wú)膿液、結(jié)石、沉渣及絮狀物，可考慮拔管。拔管前在X線下經(jīng)T管進(jìn)行膽道造影，了解膽道下端是否通暢。若通暢，可試行夾管3天，若無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸，即可拔除T管。,26,心理指導(dǎo),生活指導(dǎo),27,健康教育,28,生活指導(dǎo),合理飲食：選擇低脂肪，高蛋白，高維生素易消化的食物。禁食生冷、油膩、高蛋白、刺激性食物。自我監(jiān)測(cè)：出現(xiàn)腹痛，發(fā)熱，黃疸時(shí)及時(shí)到醫(yī)院診治。保持大便通暢：如2～3天不解大便，可服一些清瀉劑（麻仁丸、果導(dǎo)等）；補(bǔ)充粗纖