酸堿分析簡

1、酸堿平衡失調(diào)的判斷與治療,,酸與堿的定義,1.電離學(xué)說(Arrhenins學(xué)說) 酸：在水溶液中能解離出H+的物質(zhì)。 堿：在水溶液中能解離出OH-的物質(zhì)。 （局限于水溶液）2.質(zhì)子理論 酸：能釋及H+的物質(zhì)，釋放H+越多則酸性越高。 堿：能接受H+的物質(zhì)，接受H+越多則堿性越高。 酸(A) 堿(B-) + 質(zhì)子(H+)

2、 （共軛酸堿對(duì) 所公認(rèn)的學(xué)說）,酸與堿的定義,3.Lewis理論 凡能給出電子對(duì)（-）的分子、離子或原子團(tuán)叫做堿； 凡能接受電子對(duì)（-）的分子、離子或原子團(tuán)叫做酸。 （尚未為人所接受）4.Van Siyke學(xué)說 H+以外的陽離子Na+、K+、Ca+、Mg2+等都稱為堿離子 OH-以外的陰離子Cl-、HCO3-等稱為酸離子 （錯(cuò)誤的理論）,Henders

3、on-Hasselbalch公式,PH= pk + log[HCO3-]/α PCO2pk：是指溶液中溶質(zhì)的解離常數(shù)（k）的負(fù)對(duì)數(shù)。pk=6.1α：是CO2的溶解系數(shù)0.03 mmol/L。 α PaCO2=0.03×40=1.2mmol/LHCO3-：正常是24mmol/LPH=6.1+log24/1.2=6.1+log 20/1=7.40,Henderson-Hasselbalch公式,1. 只要維持[

4、HCO3-]/αPaCO2為20/1, PH可維持正常。2. HCO3-取決于機(jī)體代謝狀態(tài)，稱為代謝分量，由腎調(diào) 節(jié)。 PaCO2取決于機(jī)體呼吸狀態(tài)，稱為呼吸分量，由肺調(diào)節(jié)。故又稱為肺-腎相關(guān)或代謝分量-呼吸分量相關(guān)方程式。3. 現(xiàn)代血?dú)夥治隹商峁┖芏鄥?shù)，但實(shí)際上直接測得的參數(shù)僅為PH與PCO2兩項(xiàng)，其余均由該公式推算而得。,各類酸堿失衡的代償調(diào)節(jié),.代謝性酸中毒： [HCO3-] 20 [HCO3-]

5、↑ 20 α PCO2 1 α PCO2↓ 1 代償?shù)慕Y(jié)果 HCO3-、α PCO2均低。.代謝性鹼中毒： [HCO3-] 20 [HCO3-] ↓ 20 α PCO2 1 α PCO2 ↑ 1 代償?shù)慕Y(jié)果 HCO3-、α PCO2均高。,,,<,,,,=,,,,>,,,=,,各類酸堿

6、失衡的代償調(diào)節(jié),.呼吸性酸中毒: [HCO3-] 20 [HCO3-] ↑ 20 α PCO2 1 α PCO2 ↓ 1 代償?shù)慕Y(jié)果 HCO3-、α PCO2均高。.呼吸性鹼中毒: [HCO3-] 20 [HCO3-] ↓ 20 α PCO2 1 α PCO2 ↑ 1

7、 代償?shù)慕Y(jié)果 HCO3-、α PCO2均低。,,,<,,,,=,,,,>,,,=,,酸堿失常的命名,.酸血癥（Acidemia）和堿血癥（Alkalmia）pH.酸中毒（Acidosis）和堿中毒（Alkalosis）.高堿血癥（Hyperbasemia）和低堿血癥(Hypobasemia） HCO3-.高CO2血癥（Hypercapnia）和低CO2血癥（Hyp

8、ocapnia） CO2,,,,酸堿失常的診療原則,1. 必須系統(tǒng)監(jiān)測2. 必須綜合分析3. 治本為主，治標(biāo)為輔4. 急病急治，慢病慢治5. 呼吸問題靠呼吸解決，代謝問題靠代謝解決6. 治一步，看一看7. 與其偏堿，不如偏酸,酸堿失衡的判斷,酸堿指標(biāo)的測定值,.酸堿度(PH): 血液中［H+］濃度的負(fù)對(duì)數(shù), 正常值7.35-7.45。 ＞ 7.45為堿血癥 ; ＜7.3

9、5為酸血癥。.PH非呼(PHNR): 血標(biāo)本用40mmHg的CO2平衡后的PH。正常7.35-7.45 無呼吸影響，只代表代謝性酸堿失衡。,酸堿指標(biāo)的測定值,.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)： 指血漿在標(biāo)準(zhǔn)條件下(38℃，PaCO2 40mmHg，血紅蛋白完全氧合)所測得的碳酸氫根HCO3-值，正常22-27(24)mmol/L。 反映體內(nèi)HCO3-儲(chǔ)量多少，是代謝性酸堿失衡的定量指標(biāo)。.實(shí)際碳酸氫鹽(AB)：

10、 血漿中實(shí)測HCO3-含量，即血?dú)鈭?bào)告中HCO3-。正常22-27(24)mmol/L，受代謝與呼吸雙重影響。AB＝SB 正常；AB＝SB兩者均高，失代償代鹼；AB＞SB 呼酸；AB＝SB兩者均低，失代償代酸；AB＜SB 呼鹼。,酸堿指標(biāo)的測定值,.緩沖鹼(BB)： 指體內(nèi)緩沖的總鹼量，包括開放性緩沖陰離子(HCO3-)及非開放性緩沖陰離子(血漿蛋白，血紅蛋白、磷酸鹽等)。 正常45-54mmol/L，平均50mol

11、/L 呼吸性酸堿失衡時(shí)，開放性陰離子增減與非開放性緩沖陰離子增減方向相反，量相等，故BB不變，即呼吸對(duì)之無影響。,酸堿指標(biāo)的測定值,.剩余堿(BE)： 溫度37-38℃，CO2分壓為40mmHg的標(biāo)準(zhǔn)條件下，滴定血標(biāo)本，使PH恢復(fù)正常(7.40)所需堿或酸的量，需酸為正值，需堿為負(fù)值。正常值為±3(0)mmol/L。全血BE(BEb)受Hb影響，需用實(shí)測Hb校正。細(xì)胞外液BE(BEecf,SBE)相對(duì)比較穩(wěn)定，

12、SBE為Hb5-6%時(shí)BE的校正值。,酸堿指標(biāo)的測定值,.二氧化碳結(jié)合力(CO2CP): 靜脈血，于室溫分離出血漿，用正常人肺泡氣(CO2分壓40mmHg)平衡后測得血漿CO2含量。 正常為50-70Vol%5(58%)，23-31mmol/L(27mmol/L)表示來自碳酸氫鹽及碳酸的CO2量。 總之，上述指標(biāo)中，SB、BB、BE之值僅受代謝因素的影響，PaCO2，AB-SB僅受呼吸因素的影響，而PH、A

13、B、CO2CP受呼吸代謝雙重因素的影響。,酸堿失衡綜合判斷內(nèi)容及步驟,酸堿失衡綜合判斷內(nèi)容及步驟,酸堿失衡是一個(gè)較為復(fù)雜的問題，血?dú)夥治鰧?duì)酸堿失衡的判斷無疑是重要的，然而單靠一張血?dú)鈭?bào)告單上的酸堿指標(biāo)測定值，是難免發(fā)生判斷錯(cuò)誤的，為了提高可靠性，結(jié)合有關(guān)資料綜合判斷是必要的。Ⅰ根據(jù)病史推斷酸堿失衡Ⅱ根據(jù)體征推斷酸堿失衡Ⅲ根據(jù)化驗(yàn)檢查推斷酸堿失衡,根據(jù)陰離子間隙判斷代酸,C.根據(jù)陰離子間隙(Anion Gap)判斷代酸: (

14、1)什么是AG ? 血中陽離子：Na+、K+、Ca2+、Mg2+,后三者量少(13/155)，但穩(wěn)定。 血中陰離子：可測定陰離子Cl-、HCO3- 未測定陰離子HPO42-、SO42-、有機(jī)酸、蛋白質(zhì) AG＝Na+-(Cl-+HCO3-) 為了平穩(wěn)Na+一種陽離子，光靠Cl-、HCO3-也是不夠的，因此需要未測定陰離子補(bǔ)促，這些用來補(bǔ)足與N

15、a+平衡的未測定陰離子總數(shù)，就稱為陰離子間隙。,根據(jù)陰離子間隙判斷代酸,（2）AG與代酸的關(guān)系： a.正常AG性酸中毒：如進(jìn)入血中的強(qiáng)酸為HCl，則HCl+HCO3- Cl-+H2O+CO2即由Cl-取代HCO3-導(dǎo)致Cl-↑， HCO3- ↓，而(Cl+HCO3-)不變，故稱為正常AG(高氯性)酸中毒。 b.高AG性酸中毒：進(jìn)入血中強(qiáng)酸為乳酸、酮酸等有機(jī)酸，則有機(jī)陰離子替代HCO3- ，使HCO3- ↓，而C

16、l-不變，AG↑。,根據(jù)陰離子間隙判斷代酸,(3)應(yīng)用AG判斷單純型代酸: AG正常值 8-16 mmol/L，如AG＞20-30mmol有機(jī)酸中毒 AG正常，Cl-↑，高氯性(正常AG)酸中毒 AG↑，Cl-不變，高AG性酸中毒 AG↑，Cl-↑，上述兩者的結(jié)合,根據(jù)陰離子間隙判斷代酸,(4)應(yīng)用AG判斷復(fù)合性代酸 在代酸+代鹼的雙重失衡，代酸+代鹼+一種呼吸性酸鹼失衡時(shí)，PaCO2

17、、HCO3-可升高，正?；蚪档?決定于代酸代鹼的輕重程度)，并且PH亦接近正常，此時(shí)反映代酸的AG增高則是提示代酸的唯一指標(biāo)。,根據(jù)CO2CP判斷慢性呼酸,慢性呼酸時(shí)，由于PaCO2↑導(dǎo)致HCO3-代償性↑，而HCO3- ↑又使Cl-↓， HCO3- 、Cl-變化方向相反量相等?！　渭兒羲?Cl-↓≌ CO2CP↑　　呼酸合并代鹼 Cl-↓＜CO2CP↑　　呼酸合并代酸 Cl-↓＞CO2CP↑,根據(jù)酸堿測定值判斷酸堿失衡,首

18、先核實(shí)血?dú)鈭?bào)告單上的酸堿數(shù)據(jù)是否有誤：如果報(bào)告單上PH、PaCO2、HCO3-數(shù)據(jù)無誤，則它們符合下面經(jīng)Kassirer等修改的Henderson-Hesselbalch公式，否則其中至少有一項(xiàng)是錯(cuò)誤的，其中HCO3-是易錯(cuò)。 PH與［H+］對(duì)照表： PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 ［H+］ 158 126 100 79 63

19、 50 40 32 25 20,判斷酸堿失衡的原發(fā)因素,因機(jī)體對(duì)酸堿失衡的代償性變化總是跟不上原發(fā)性變化，故原發(fā)性指標(biāo)的實(shí)測值偏離正常值較繼發(fā)因素(或稱代償因素)為遠(yuǎn)。 PaCO2×0.6 = HCO3- (PH=7.4時(shí)成立)a.PaCO2↑、 HCO3- ↑ 上述較大的一側(cè)為原發(fā)指標(biāo)b.PaCO2↓、 HCO3- ↓ 上述較小的一側(cè)為原發(fā)指標(biāo)c.如PaCO2↑ HCO3- ↓ 呼酸+代酸 P

20、aCO2↓ HCO3- ↑ 呼堿+代堿,判斷是代償還是合并(一),應(yīng)用酸堿失衡代償預(yù)計(jì)公式判斷：失衡類型 代償預(yù)計(jì)值公式 代償時(shí)間 代償限值代酸 PaCO2=40-(24-HCO3-)×1.2±2 12-24hr 10mmHg代鹼 PaCO2=40+(HCO3--24)×0.9±5 12-24hr 55

21、mmHg 急性 HCO3- =24+(PaCO2-40)×0.07±1.25 幾分鐘 30mmol/L 慢性 HCO3- =24+(PaCO2-40)×0.4±3 3-5天 45mmol/L 急性 HCO3- =24-(40-PaCO2)×０.2±2.5 幾分鐘 18mmol/L 慢性 HCO3- =24-

22、(40-PaCO2)×0.5±2.5 2-5天 12-15mmol/L,呼酸,呼堿,,,判斷是代償還是合并(二),a.如實(shí)測值恰在相關(guān)失衡的代償預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)，則為代償性單純型失衡。 b.呼酸時(shí)HCO3-的實(shí)測值或代鹼時(shí)PaCO2的實(shí)測值高于預(yù)計(jì)代償值的高值，則為呼酸合并代鹼。 c.呼鹼時(shí)HCO3-的實(shí)測值或代酸時(shí)PaCO2的實(shí)測值低于預(yù)計(jì)代償值的低值，則為呼鹼合并代酸。 d.

23、呼酸時(shí)HCO3-與代鹼時(shí)PaCO2高于代償限值，肯定為兩者合并。(代償有限度的) e.呼堿時(shí)HCO3-與代酸時(shí)PaCO2低于代償限值，肯定為兩者合并。,呼吸性酸堿失衡急慢性的判斷,急性：PH=PH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)×0.008 (A)慢性：PH=PH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)×0.003 (B) * PH(正常)=7.4 PaCO2A實(shí)測值，PaCO2

24、B為正常值40mmHga.代入A式，實(shí)測PH與預(yù)計(jì)PH相等，為急性呼酸b.代入B式，實(shí)測PH與預(yù)計(jì)PH相等，為慢性呼酸c.分別代入A、B式，實(shí)測PH在A.B式預(yù)計(jì)值之間，則為 急性向慢性轉(zhuǎn)變。,例一: pH=7.23; PaCO2=16.1; [HCO3-] =7.2(1) [H+]=24 × PaCO2 =24 ×16.1= 53.67 [HCO3-] 7

25、.2 pH=7.2時(shí) [H+]=50; pH=7.3時(shí) [H+]=63;故[H+]=53.67， pH在7.2-7.3之間。(2) PaCO2×0.6=16.1×0.6=9.66 [HCO3-]=7.2 故PaCO2×0.6 ＞[HCO3-]↓ PaCO2↓ [HCO3-]↓ [HCO3-]更低，代酸為原發(fā)。,,,(3) PaCO2 = 40-(24-[

26、HCO3-])×1.2±2 =40-(24-7.2)×1.2±2 =17.84～21.84 實(shí)際測定PaCO2為16.1低于代償預(yù)計(jì)值低值, 故診斷為代酸合并呼堿。,例二：pH=7.41; PaCO2=49; [HCO3-] =30(1) [H+]=24 × PaCO2 =24 × 49 = 39.2

27、 [HCO3-] 30 pH=7.4時(shí) [H+]=40; pH=7.5時(shí) [H+]=32;故[H+]=39.2時(shí)， pH在7.4-7.5之間。(2) PaCO2×0.6=49×0.6=29.4 [HCO3-]=30 故PaCO2 ↑ ×0.6 ＜[HCO3-] 代堿為原發(fā)。,,,(3) PaCO2 =40-([HCO3-]- 24)&