抑郁障礙全病程綜合干預(yù)

1、抑郁障礙全病程綜合干預(yù),上海市精神衛(wèi)生中心 朱紫青 醫(yī)學(xué)博士,中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會精神衛(wèi)生分會主任委員上海市疾控精神衛(wèi)生分中心常務(wù)副主任上海市精神衛(wèi)生中心精神科主任醫(yī)師同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授,2014-06-14,內(nèi)容概要,概述抑郁障礙的識別抑郁障礙的處理藥物治療心理治療 電抽搐治療其他治療 社會康復(fù)的策略,抑郁障礙的識別,主要特征 臨床描述 現(xiàn)行分類診斷標(biāo)準(zhǔn),抑郁障礙的主要臨床特點,心境和情感 思維和認知精神運動

2、及活動遲滯軀體表現(xiàn) 基礎(chǔ)生理功能的改變：失眠和/或睡眠過多，食欲和體重的降低或增高，性欲下降。精力的改變：疲勞，衰弱，精力下降，缺乏活力。身體感覺的改變：疼痛，壓力感，寒冷感，肢體沉重，其他任何含糊、不能區(qū)別的感覺。內(nèi)臟癥狀：胃腸道主訴，心血管主訴，其他的身體功能的含糊主訴。,抑郁障礙的臨床描述,正常體驗的夸張正常能力的損害由其它癥狀演變而來抑郁障礙的相關(guān)癥狀,痛苦的情感體驗,抑郁情緒 是抑郁障礙的背景癥狀 焦慮

3、 是最常見的伴發(fā)癥狀之一激越 指伴有運動不安的嚴(yán)重焦慮易激惹 面臨挫折時產(chǎn)生煩惱和憤怒，伴悲傷和恐怖，表現(xiàn)為自我壓抑的釋放，或爭辯、吼叫、爭吵、情緒失控、扔砸東西，或采取暴力行為等過激行為。情緒波動 情緒變化突然、劇烈，大多數(shù)患者上午情緒最差，下午或晚上情緒最低。反常情緒 可在某段時間內(nèi)表現(xiàn)很愉快，誤導(dǎo)周圍的人放松警惕，然后出乎意料地上吊自殺。,正常能力的受損,快感喪失 失去享受快樂的能力興趣喪失 指興趣愛好范

4、圍減少、強度減弱遲滯 指運動、行為、語言的緩慢思考能力下降/注意受損 難于做出決定，注意保持困難等,軀體癥狀,食欲/體重下降 對飲食缺乏興趣，覺得食物乏味，偶有食欲增強或發(fā)作性饑餓、暴食睡眠障礙 入睡困難、多夢易醒、早醒，或白天睡眠多性欲缺乏 指性欲下降，性交頻率減少，男性陽痿，女性性樂缺乏、重癥抑郁可并發(fā)閉經(jīng)；（極少數(shù)患者性欲增強）,思維內(nèi)容障礙,認知異常 內(nèi)容可涉及過去、現(xiàn)在和未來，也可關(guān)系到自身或外界自罪

5、觀念/自罪感 是最引人注目特征之一無價值感和自我貶低 過分低估自己的能力和價值，認為自己一無是處疑病 自認為患了嚴(yán)重的軀體疾病無望-厭世感 感到前途黯淡，生活沒有目標(biāo)，活下去沒有意義妄想 主要有 罪惡妄想，貧窮妄想，疑病妄想，災(zāi)難妄想和虛無妄想,少見的非特征性癥狀,人格解體 感到自己不真實，在演戲像機器人，對此一般具有自知力現(xiàn)實解體 感到周圍環(huán)境缺乏色彩，人和生物好像故意隱瞞感情；嚴(yán)重者可感到周圍事物均是

6、人造和不真實的，宛如演戲的舞臺布景強迫現(xiàn)象 常是前驅(qū)癥狀，可有強迫檢查、強迫重復(fù)、強迫整理、強迫思維、強迫清洗、強迫觀念、強迫性窮思竭慮或強迫性不完美感，認識到無意義、不必要，試圖停止又無能為力不協(xié)調(diào)性的精神病性表現(xiàn)或抑郁性木僵 癔癥樣表現(xiàn),表情、行為和言談,表情悲傷、郁悶不樂、沮喪，令人可憐或帶有負罪感動作姿態(tài)通常很僵硬、無精打采，抱著頭，眼望著地板呆坐，面無表情，或顯得恐懼、害怕，皺著眉頭，嘴角向下撇著，憂心忡忡，他們會黯

7、然落淚，掩面而泣，甚至偶有嚎啕大哭。日常舉止顯得依賴、敵對、有時甚至很冷漠衣冠不整，不修邊幅，頭發(fā)零亂，骯臟，滿身臭味。衣著往往一成不變，污跡斑斑，或白天也穿著睡衣。常有消瘦或脫水征，身上常因自傷帶著明顯的傷痕，全身青一塊紫一塊動作、姿勢和語言均很貧乏，談話簡短乏味，甚至無法進行交談。說出的語句常常不完整，語氣顯得猶豫不決，或僅以單音節(jié)回答，甚至緘默,社會行為的改變,職業(yè)行為受累 常因工作效率低而面臨失業(yè)或解雇，由此拮據(jù)社會交往

8、受累 由于情感喪失和退縮，致與親友朋友關(guān)系疏遠婚姻職能受累 夫妻不睦常見酒精或藥物濫用 特別在情緒低落、焦慮或失眠時企圖緩解和掩蓋抑郁癥狀反社會行為 可出現(xiàn)偷竊、暴力、亂倫或性虐待疑病傾向和求醫(yī)行為 疑病傾向促使反復(fù)就醫(yī)，情感表達困難者較常表現(xiàn)疑病癥狀極端的悲觀消極行為 自殺、自傷，甚至殺害親人的危險性增高,抑郁障礙的現(xiàn)行分類,一、抑郁發(fā)作 1.輕性抑郁癥（輕抑郁） 2.無精神病性癥

9、狀的抑郁癥 3.有精神病性癥狀的抑郁癥 4.復(fù)發(fā)性抑郁癥 二、持續(xù)性心境障礙 1.環(huán)性心境障礙 2.惡劣心境,抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn) 以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主，并至少有下列 4項：興

10、趣喪失、無愉快感；精力減退或疲乏感；精神運動性遲滯或激越；自我評價過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；食欲降低或體重明顯減輕；性欲減退。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果。病程標(biāo)準(zhǔn)：（1） 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。（2） 可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足

11、抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。,惡劣心境的診斷標(biāo)準(zhǔn),癥狀標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，同時無躁狂癥狀。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損較輕，自知力完整或較完整。病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已 2年，在這 2年中，很少有持續(xù)2 個月的心境正常間歇期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 心境變化并非軀體病（如甲狀腺機能亢進癥），或精神活性物質(zhì)導(dǎo)致的直接后果，也非分裂癥

12、及其他精神病性障礙的附加癥狀；（2） 排除各型抑郁（包括慢性抑郁或環(huán)性情感障礙），一旦符合相應(yīng)的其它類型情感障礙標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)作出相應(yīng)的其它類型診斷；（3） 排除抑郁性人格障礙。,抑郁障礙的處理,目標(biāo)原則策略主要治療的利弊分析,抑郁障礙的治療目標(biāo),1、減少并最終消除抑郁障礙的各種癥狀和體征，最大限度減少自殺率和病殘率。2、恢復(fù)心理、社會和職業(yè)功能，提高抑郁障礙患者的生存質(zhì)量。 參照指標(biāo)是達到病前狀態(tài)或接近所處

13、文化群體中多數(shù)健康人的狀態(tài)，不論是客觀標(biāo)準(zhǔn)還是主觀滿意程度。3、盡可能減少抑郁障礙的復(fù)發(fā)和再發(fā)。,抑郁障礙的治療原則,1. 早期干預(yù)原則2. 鼓勵治療對象主動參與原則3. 綜合干預(yù)原則 4. 個別化原則5. 團隊工作原則,藥物治療,抗抑郁藥的種類理想藥物的標(biāo)準(zhǔn)療效指標(biāo)的概念,抗抑郁藥的種類,選擇性5-HT再攝取抑制（SSRIs） 帕羅西汀、西酞普蘭、氟伏沙明、氟西汀、舍曲林5-HT再攝取增強

14、 噻奈普汀選擇性NE再攝取抑制（SNRI） 瑞波西汀5-HT拮抗劑/再攝取抑制（SARIs） 曲唑酮、奈法唑酮NE/DA再攝取抑制雙重作用（NDRI） 安非他酮5-HT /NE再攝取抑制（SNRIs） 文拉法辛、度洛西汀TCAs 阿米替林、氯咪帕明、咪帕明、多慮平四環(huán)類 麥普替林可逆性MAOI

15、 嗎氯貝胺NE能及特異性5-HT能~（NaSSA） 米氮平、米安舍林褪黑激素激動劑 阿戈美拉丁,理想抗抑郁藥的標(biāo)準(zhǔn),安全 （safety） 耐受性（tolerance）好 療效 （efficacy）肯定 價廉 （payment） 方便 （simplicity） ——

16、 STEPS,抗抑郁藥的臨床應(yīng)用,應(yīng)用原則 用藥指征對不同臨床表現(xiàn)的治療建議 治療效果指標(biāo)的若干概念,一般應(yīng)用原則,診斷要明確 劑量要充足 療程要足夠 品種要選擇 因人而異 不良反應(yīng) 作用機制 相互作用 依從問題,抗抑郁藥分期療程的推薦,發(fā)作 急性 繼續(xù) 維持 劑量 備注 次數(shù) 治療期 治療期 治療期 首次發(fā)

17、病 6～8周 4～5月 6月～1年 足量 停藥時宜逐步減直第2次發(fā)病 6～8周 4～5月 1～3年 足量 至停藥；如有復(fù)發(fā)第3次以上 6～8周 4～5月 終身 足量 跡象立即再用藥。,,,,心理治療的種類,一般性或支持性心理治療動力學(xué)心理治療人際心理治療行為治療認知治療婚姻和家庭治療,其他治療,顱磁治療睡眠剝奪治療光照治療胰島素治療,,促進抑郁患者