新醫(yī)療安全管理觀念和久拖未決醫(yī)療糾紛處理

1、新醫(yī)療安全管理觀念和久拖未決醫(yī)療糾紛處理,,第一部分：基本觀念上的重新思考,一、重新認(rèn)識醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和成因,（一）遠(yuǎn)期趨勢醫(yī)學(xué)的發(fā)展導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)的自身安全性呈現(xiàn)下降趨勢從遠(yuǎn)期看醫(yī)療不良事件呈增長趨勢，可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛表現(xiàn)上升趨勢提示：客觀看待醫(yī)患矛盾，“零投訴”、“零事故”是不現(xiàn)實(shí)的,一、重新認(rèn)識醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和成因,（二）中期趨勢目前中國社會人與人之間信任度不正常地降低，是社會轉(zhuǎn)型期的特有現(xiàn)象從中期看隨著不正?，F(xiàn)象的

2、好轉(zhuǎn)，社會信任度的提高，醫(yī)療矛盾表現(xiàn)下降趨勢提示：醫(yī)患矛盾的緩解是有希望的,一、重新認(rèn)識醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和成因,（三）短期趨勢法律環(huán)境和社會環(huán)境的改變促使長期被壓抑的醫(yī)患矛盾集中爆發(fā)，呈弓形曲線目前可能已經(jīng)接近峰頂，一度升高后可能會逐漸下降提示：目前應(yīng)當(dāng)從管理上有所作為，減少醫(yī)療糾紛的數(shù)量和激烈程度,二、重新審視醫(yī)療事故、醫(yī)療過錯、醫(yī)療賠償?shù)年P(guān)系,對醫(yī)療事故概念和分級標(biāo)準(zhǔn)的重新認(rèn)識對醫(yī)療過錯的準(zhǔn)確認(rèn)識對醫(yī)療賠償?shù)恼_認(rèn)識對醫(yī)

3、療行為特殊性的根本認(rèn)識,（一）對醫(yī)療事故概念和分級標(biāo)準(zhǔn)的重新認(rèn)識,當(dāng)前醫(yī)療事故概念呈現(xiàn)混亂狀態(tài)，有民事和行政理解上的差異《醫(yī)療事故處理條例》所定義的事故概念在現(xiàn)實(shí)中被行政規(guī)章所否定，造成醫(yī)院無所適從醫(yī)療事故現(xiàn)行分級標(biāo)準(zhǔn)無論從民事或者行政責(zé)任上都無法體現(xiàn)其價值提示：目前是重新建立醫(yī)事法律基本法律體系的時候了,（二）對醫(yī)療過錯的準(zhǔn)確認(rèn)識,醫(yī)療過錯與民法上的過錯概念沒有本質(zhì)區(qū)別但在過錯認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)上存在相當(dāng)?shù)膹?fù)雜性（但無論如何不能以結(jié)果作

4、為判斷標(biāo)準(zhǔn)）在過錯認(rèn)定程序上存在不同的認(rèn)定系統(tǒng)提示：醫(yī)療事故與醫(yī)療過錯鑒定標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一是解決問題的關(guān)鍵,（三）對醫(yī)療賠償?shù)恼_認(rèn)識,目前的醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)呈現(xiàn)多軌制的混亂局面，導(dǎo)致賠償訴訟畸形化醫(yī)療賠償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一，應(yīng)當(dāng)區(qū)別于其他民事賠償,（四）對醫(yī)療行為特殊性的根本認(rèn)識,醫(yī)療行為的特殊并不體現(xiàn)在所謂福利性、技術(shù)復(fù)雜不確定性等等醫(yī)療行為特殊的根本原因是由于醫(yī)學(xué)產(chǎn)品中“不合格產(chǎn)品”占越來越多的比重由此可以解釋為什么醫(yī)療糾紛處理不適

5、用消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法,第二部分：具體做法上的重新認(rèn)識,,正確把握醫(yī)療安全管理的方向?qū)で筚|(zhì)量提高和安全保障的平衡,現(xiàn)狀,一方面孤立地強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全，停留在口號層面或者目標(biāo)設(shè)定層面另一方面孤立地強(qiáng)調(diào)發(fā)展，用各種指標(biāo)的提示體現(xiàn)政績沒有意識到學(xué)科發(fā)展與安全保障是矛盾和統(tǒng)一的關(guān)系,解決,根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，尋求發(fā)展與安全的平衡點(diǎn)發(fā)展是硬道理，不能因?yàn)閷m紛的恐懼就停滯學(xué)科發(fā)展建設(shè)在學(xué)科發(fā)展中醫(yī)療安全是必須考慮的因素，盲目冒進(jìn)只能“欲速

6、則不達(dá)”醫(yī)療管理部門應(yīng)當(dāng)起到校正器的作用，準(zhǔn)入是一個工具醫(yī)療效果是最終的衡量標(biāo)準(zhǔn),措施,倡導(dǎo)病人安全文化，讓科主任級別的臨床管理者意識到安全的價值把主要管理資源用在系統(tǒng)誤差的改進(jìn)而不是對責(zé)任人的追究建立醫(yī)療不良事件非懲罰性自愿報告制度和信息反饋制度（倡議：建立醫(yī)院間的醫(yī)療不良事件信息通報和討論平臺，內(nèi)部交流刊物）關(guān)口前移，利用針對醫(yī)療隱患的“警示措施”來減少“處罰措施”,關(guān)注,中國醫(yī)院協(xié)會《2007年患者安全目標(biāo)》

7、1 提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查 七對制度2 提高病房與門診用藥的安全性3 建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通， 做到正確執(zhí)行醫(yī)囑4 建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報告制5 嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生6 嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范7 防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生8 鼓勵主動報告

8、醫(yī)療不良事件,正確對待醫(yī)療法律環(huán)境的變化提升醫(yī)療糾紛處理的實(shí)際效果,現(xiàn)狀,醫(yī)療界對目前的法律環(huán)境普遍不滿醫(yī)療界更愿意對法律環(huán)境做情緒上的不滿表達(dá)而不是理性思考,解決,加強(qiáng)對法律的理解和與法律界的溝通不做無謂的吶喊，多做有實(shí)效的努力,措施,正確對待和應(yīng)對舉證責(zé)任倒置對醫(yī)療界的影響正確處理和司法鑒定機(jī)構(gòu)的關(guān)系（避免一味排斥）醫(yī)療訴訟案件中根據(jù)具體情況合理選擇訴訟案由和鑒定機(jī)構(gòu),醫(yī)療事故鑒定與司法鑒定的比較,1、組織的嚴(yán)謹(jǐn)性醫(yī)

9、療事故鑒定優(yōu)于司法鑒定2、結(jié)論的法律適用性司法鑒定優(yōu)于醫(yī)療事故鑒定3、結(jié)論的傾向性司法鑒定的過錯率高于醫(yī)療事故鑒定的事故率4、過程的繁冗度醫(yī)療事故鑒定程序更冗長5、結(jié)論的可干預(yù)性司法鑒定占優(yōu)6、對醫(yī)方有利與否視情況而定,適合選擇醫(yī)療事故鑒定的情形,第一種情況不可否認(rèn)的醫(yī)療失誤面臨高額賠償而希望避免可責(zé)難性有限，不擔(dān)心媒體的關(guān)注不擔(dān)心對醫(yī)院和個人的行政處罰第二種情況

10、完全沒有醫(yī)療失誤存在需要有某種結(jié)論澄清別人的誤解第三種情況有失誤存在，但一般認(rèn)為不是醫(yī)療事故患方有可能在鑒定后接受一個較低的賠償額,適合選擇司法鑒定的情形,第一種情況不可否認(rèn)的醫(yī)療失誤出于規(guī)避行政處罰、保護(hù)當(dāng)事醫(yī)生或者醫(yī)院聲譽(yù)的考慮不希望定性為“事故”可以接受較高的賠償數(shù)額第二種情況沒有醫(yī)療失誤存在希望快速解決問題，不希望連綿累訴第三種情況有失誤存在，有被定

11、為醫(yī)療事故的風(fēng)險不希望被扣上“事故”的帽子或者希望快速了結(jié)案件兩種賠償計算方式的差距不大或者可以接受較高的賠償額,關(guān)注,醫(yī)療事故處理條例的修訂 醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)的清晰化醫(yī)療事故可能被醫(yī)療過錯的概念代替醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)可能會統(tǒng)一，介于條例和解釋之間病歷復(fù)印可能不再區(qū)分主觀資料和客觀資料尸檢的提出程序可能會做出改進(jìn),第三部分：醫(yī)療糾紛發(fā)展的新趨勢,,一、醫(yī)療資質(zhì)問題愈發(fā)重要,（

12、一）院內(nèi)無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生行醫(yī)問題 急待解決,從未取得資格證書的長學(xué)制醫(yī)學(xué)生可能取得資格證書的在讀碩士、博士研究生在住院醫(yī)師培養(yǎng)基地工作的住院醫(yī)生從事工作第1—2年尚未拿到執(zhí)業(yè)證書的住院醫(yī)師,（二）超范圍行醫(yī)的問題需引起重視,超范圍行醫(yī)的問題屬于法律制定上的考慮不周，臨床界限不清，有可能授人以柄,（三）多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)問題仍然存在,法律制定需要考慮中國的現(xiàn)實(shí)情況,二、病歷書寫問題成為關(guān)鍵,病歷文書從純粹醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變所帶來

13、的問題,1、病歷保管難度和病歷丟失風(fēng)險增加2、病歷的對內(nèi)公開性和對外保密性3、病歷書寫習(xí)慣必須改變4、病歷文書的內(nèi)容需要更新5、病歷復(fù)制的權(quán)利和時間問題6、病歷作為醫(yī)學(xué)思維訓(xùn)練手段時必須考慮其作為法律證據(jù)的嚴(yán)肅性,病歷書寫中常出現(xiàn)的問題,1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的杜撰和改寫2、病歷的盲目“整理”3、病歷內(nèi)容的內(nèi)在矛盾4、病歷中存在的大量筆誤5、病歷內(nèi)容的缺失,舉證責(zé)任倒置對病歷書寫的要求,1、病歷必須完整，不允許出現(xiàn)因

14、不及時書寫病歷造成的關(guān)鍵內(nèi)容缺失2、病歷必須唯一不允許出現(xiàn)兩份內(nèi)容不同的病歷資料3、病歷必須一致不允許出現(xiàn)對同一事實(shí)的矛盾記載4、病歷可以正常改動但不得涂蓋5、病歷應(yīng)當(dāng)盡可能充分,舉證責(zé)任倒置對病歷保管的要求,1、病歷丟失的防范2、必須有完善的病歷示蹤系統(tǒng)3、針對盜搶病歷的處理措施4、從長遠(yuǎn)看，病歷公開程度的增強(qiáng)和保管義務(wù)的轉(zhuǎn)移,三、知情同意糾紛將快速增加,手術(shù)同意書理解上的問題,對《手術(shù)同意書》的法律認(rèn)識的兩

15、大誤區(qū)1.《手術(shù)同意書》是手術(shù)風(fēng)險和責(zé)任由醫(yī)生轉(zhuǎn)移給病人的證明法律沖突：法定責(zé)任不能協(xié)議免除2.《手術(shù)同意書》是醫(yī)患雙方之間的合同法律沖突：合同法第53條的規(guī)定 結(jié)果：使《手術(shù)同意書》在司法訴訟中喪失或降低證據(jù)效力，醫(yī)生因舉證不能而面臨敗訴風(fēng)險,對“知情同意權(quán)”理解上的問題,從民事侵權(quán)角度討論何謂“同意權(quán)”？“同意權(quán)”的真正涵義是希望享有“決定權(quán)”之全部權(quán)利的同時不承擔(dān)“決定權(quán)”所帶

16、來的任何義務(wù)法律上只存在“知情權(quán)”和“決定權(quán)”，聯(lián)合構(gòu)成“知情決定權(quán)”,手術(shù)同意書的法律性質(zhì),2.手術(shù)同意書是患者或其家屬行使決定權(quán)（選擇權(quán)）的形式●醫(yī)務(wù)人員因其醫(yī)學(xué)知識的優(yōu)勢對患者健康狀況掌握主動權(quán)，應(yīng)為解除患者病痛作出最佳選擇建議，但患者并不因此喪失其獨(dú)立自主地位●法治社會中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重新認(rèn)識其角色定位,1.手術(shù)同意書是醫(yī)院和醫(yī)生向患者一方履行了如實(shí)告知義務(wù)的書面證明文件,手術(shù)同意書的法律性質(zhì),3.手術(shù)同意書是患者或

17、其家屬因行使權(quán)利而需承擔(dān)責(zé)任的書面依據(jù)●法律上權(quán)利與責(zé)任的對應(yīng)性決定了患方作為權(quán)利的擁有和行使者必須承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任（風(fēng)險）●醫(yī)療風(fēng)險與醫(yī)療過失不同，它作為一種客觀存在，不能歸咎于任何人●所謂“手術(shù)同意書”實(shí)際帶有授權(quán)性質(zhì)，醫(yī)生作為被授權(quán)人只對技術(shù)質(zhì)量負(fù)責(zé)，作為授權(quán)者的病人在期待醫(yī)療利益的同時也必須承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險,手術(shù)同意書改進(jìn)上的嘗試,1、名稱上使用《手術(shù)知情決定書》或者《手術(shù)志愿書》更為妥當(dāng)2、內(nèi)容上由風(fēng)險告知和決定權(quán)行使兩部

18、分組成3、風(fēng)險告知部分要告知做手術(shù)的風(fēng)險，也要告知不做手術(shù)的風(fēng)險4、決定權(quán)行使部分要有決定手術(shù)授權(quán)委托的部分，也要有拒絕手術(shù)聲明的部分5、注意簽字人的問題,北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本,風(fēng)險告知部分：鑒于患者所患疾病，需實(shí)施本項手術(shù)（操作），但本項手術(shù)（操作）是一種創(chuàng)傷性醫(yī)療手段，存在一定的醫(yī)療風(fēng)險，特此鄭重向患者或家屬告知，施行本項手術(shù)（操作）的術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥，包括但不限于：…………

19、如果不進(jìn)行手術(shù)，患者可能面臨的風(fēng)險是：…………,北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本,手術(shù)操作志愿申請及授權(quán)委托部分：經(jīng)過醫(yī)生的詳細(xì)告知，我已經(jīng)充分了解病情及上述風(fēng)險，并理解這是目前醫(yī)學(xué)上難以避免的風(fēng)險，經(jīng)過認(rèn)真考慮，我志愿選擇此項手術(shù)（治療），并有充分的思想準(zhǔn)備愿意承擔(dān)可能面臨的風(fēng)險。在此特申請并授權(quán)委托北京協(xié)和醫(yī)院為我施行此項手術(shù)（操作）。,北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本,手術(shù)操作拒絕聲明部分經(jīng)過

20、醫(yī)生詳細(xì)告知，我已充分了解病情及不進(jìn)行手術(shù)（操作）可能發(fā)生的后果。經(jīng)認(rèn)真考慮，我自主決定拒絕手術(shù)（操作）治療，并且愿意承擔(dān)因不施行手術(shù)（操作）而發(fā)生的一切后果。特此簽字聲明。,臨床應(yīng)用中需注意的要點(diǎn),1、要求簽字人在書寫“我做以上聲明”字樣后簽字2、簽字人原則上是患者本人，家屬可以但并非同時簽字。在患者本人喪失行為能力或因保護(hù)性醫(yī)療無法簽字時，需由其法定代理人或者委托代理人作為家屬簽字,醫(yī)院在知情同意方面應(yīng)當(dāng)采取的具體措施,強(qiáng)調(diào)知情

21、決定的法律價值，使醫(yī)務(wù)人員對知情決定的法律風(fēng)險有充分認(rèn)識改進(jìn)和補(bǔ)充知情決定文書更重要的是醫(yī)務(wù)人員要表現(xiàn)出對患者關(guān)懷理解上的權(quán)利尊重，要強(qiáng)調(diào)醫(yī)患之間內(nèi)在的心理溝通，避免只注意文書簽字不重視患方感受的情形,非醫(yī)療因素的病人在醫(yī)院內(nèi)受傷害案例呈增加趨勢,（1）身體傷害（2）精神傷害,四、病人醫(yī)療以外的安全保障問題值得重視,非醫(yī)療因素的病人傷害案件法律風(fēng)險并不低,非醫(yī)療因素的病人傷害案件賠償標(biāo)準(zhǔn)一定是采用一般民事賠償標(biāo)準(zhǔn)而非事故條例的特

22、定標(biāo)準(zhǔn)非醫(yī)療因素的病人傷害案件往往適用合同違約賠償而不是侵權(quán)賠償非醫(yī)療因素的病人傷害案件有可能不以醫(yī)院存在過錯為前提各種“監(jiān)護(hù)病房”的責(zé)任遠(yuǎn)高于一般病區(qū),無或限止行為能力人的監(jiān)護(hù)責(zé)任問題,綜合醫(yī)院兒科病房的管理問題綜合醫(yī)院收治伴有精神病的患者的問題,第四部分醫(yī)患溝通決定成敗,醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)——正確認(rèn)識醫(yī)學(xué)模式,善良家父醫(yī)學(xué)模式的特點(diǎn)：1、醫(yī)生象善良的父母一樣對患者承擔(dān)最大的義務(wù)和責(zé)任2、醫(yī)生有權(quán)代替患者做重大的醫(yī)療

23、決斷3、對于醫(yī)生決斷之合理性，不以患者的意志為評價標(biāo)準(zhǔn)，而須以普天下所有善良醫(yī)生之共同意志為評價標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)——正確認(rèn)識醫(yī)學(xué)模式,權(quán)責(zé)對等醫(yī)學(xué)模式的特點(diǎn)：1、醫(yī)患雙方具有平等的法律地位2、醫(yī)患關(guān)系只是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)提供者與接受者之間的契約關(guān)系，不帶有類似父子家庭關(guān)系的身份屬性3、法律承認(rèn)個人是自己事務(wù)的最佳判斷者，盡管醫(yī)生具有專業(yè)知識上的優(yōu)勢，但患者并不因此喪失獨(dú)立自主的法律地位4、醫(yī)患雙方都依法行使自己的權(quán)利，但同時

24、都需要為自己的行為負(fù)責(zé)，承擔(dān)因自己的決定而發(fā)生的后果,什么是醫(yī)患溝通,溝通(communication),是人與人以全方位信息交流所達(dá)到的人際間建立共識、分享利益并發(fā)展關(guān)系的狀態(tài)。醫(yī)患溝通就是醫(yī)方與患方之間圍繞著疾病的診斷治療過程在基本信息上、情感上的一種全方位交流。其目的是使醫(yī)療過程順利進(jìn)行和使患方獲得最大的健康利益和安慰。,醫(yī)患之間到底溝通什么,醫(yī)患之間需要溝通的不僅是信息，更是情感溝通目的不是落實(shí)責(zé)任，而是增加信任度就患

25、者而言，溝通所帶來的情感慰籍是其醫(yī)療需求的一部分就醫(yī)者而言，通過溝通向患者提供的情感安撫是醫(yī)療服務(wù)的一部分,溝通的地位和價值,希伯克拉底認(rèn)為：醫(yī)生有三大法寶 —— 語言，藥物，手術(shù)刀《福岡宣言》稱：所有醫(yī)生必須學(xué)會交流和處理人際關(guān)系的技能，缺少共鳴（同情）應(yīng)當(dāng)看作與技術(shù)缺陷一樣是無能的表現(xiàn)《牛津大辭典》把醫(yī)學(xué)定義為：MEDICINE: The Art and Science of Preventive an

26、d Cure Disease,如何學(xué)會溝通,溝通是一種能力，而不是本能溝通能力不能簡單理解為態(tài)度和責(zé)任心醫(yī)生的溝通能力并不是天生具備，而是必須經(jīng)過后天培養(yǎng)醫(yī)學(xué)教育階段和臨床實(shí)踐階段都需要進(jìn)行醫(yī)患溝通的專門教育和培訓(xùn),醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容,（一）醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中的自我定位醫(yī)生應(yīng)當(dāng)有一種溫雅雍容的“貴族”心態(tài)醫(yī)生要在展現(xiàn)權(quán)威感的基礎(chǔ)上表現(xiàn)和藹可親醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與患者保持一定的距離，同時讓患者感受到他在盡力縮小這個距離,醫(yī)患溝通的

27、具體內(nèi)容,（二）語言是最主要的溝通工具邏輯清晰、思路流暢是基本前提醫(yī)患交流語言要與日常生活語言有所區(qū)別醫(yī)學(xué)用語的使用應(yīng)介于病人似懂非懂之間要讓病人和家屬感受到醫(yī)生盡可能使用通俗易懂語言的努力,醫(yī)患溝通的具體內(nèi)容,（三）副語言同樣重要語調(diào)、語速、重音強(qiáng)調(diào)點(diǎn)等構(gòu)成副語言副語言首先要體現(xiàn)尊重（絕對禁忌藐視）副語言其次要體現(xiàn)關(guān)切（絕對禁忌漠視）副語言還要表現(xiàn)出醫(yī)生的鎮(zhèn)定和胸有成竹,醫(yī)患溝通的具體內(nèi)