經皮左心耳介入治療的 循證醫(yī)學及超聲應用

1、中國武警總醫(yī)院超聲科,經皮左心耳介入治療的循證醫(yī)學及超聲應用,,腦卒中危害大，經濟負擔高！,在我國，在您身邊，每12秒，有一位中風發(fā)生每17秒，有一位因中風致殘每20秒，有一位因中風死亡調查顯示，在卒中發(fā)生后存活的患者中，七成以上都有不同程度的殘疾，每年帶來的社會經濟負擔高達400億元！,,中國房顫的發(fā)病率,20% 的卒中發(fā)生于房顫患者，房顫患者較非房顫者卒中風險高5倍。,中國不同年齡組人群的房顫發(fā)病率,(1) Gui

2、delines for the management of atrial fibrillation. The task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J 2010 ; 31 : 2369-2449.,,2. 中國30-85歲居民中房顫患病率為0.77％，約有8

3、00萬房顫患者，因部分房顫是癥狀不明顯或未確診，房顫患者實際數量可能更高。,,,,,,,,,,,,房顫血栓處理,手術結扎,左心耳切除,左心耳封堵,封閉治療,新型口服抗凝藥,,華法林,NOACs: Novel Anticoagulants (Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban)AF: Atrial Fibrillation,,,房顫的抗栓治療方案,房顫電復律患者中發(fā)現(xiàn)：90%的栓子來源于左心耳（LAA）

4、，LAA被認為是人體最致命的附屬物。,房顫的卒中預防,經皮LAA封堵術可作為卒中高危和有長期口服抗凝治療禁忌證的患者的治療選擇，已列入了2012年歐洲心臟病學會(ESC)房顫治療指南  (Ⅱb類推薦，B級證據) 。,LAA小梁是左房胚胎發(fā)育的殘留部分，而其后發(fā)育的左房腔具有光滑的內壁。 一項解剖學研究發(fā)現(xiàn)(500例)：54%的人群LAA為兩葉，23%三葉，20%一葉，3%四葉。LAA內血栓形成與LAA的容積、入口直徑及

5、葉片數目相關，且梳狀肌的存在是促進血栓形成的因素。,左心耳解剖與功能,LAA形態(tài)： (A) cactus：30% (B) windsock：19% (C) cauliflower：3% (D) chicken wing：48% LAA形態(tài)與AF患者卒中的風險相關，LAA雞翼形態(tài)較其他3種發(fā)生血栓風險低（4 vs 10~18%)。,JACC. 2012;60(6):531–8.,左心耳解剖與功能,外科封閉LAA的

6、安全性及有效性,采用結扎或切除術，95.7% 的患者即刻封閉成功，隨訪3月顯示比例與術后相似 ，長期隨訪顯示外科術后成功率約70%，LA與LAA有持續(xù)的血流交通。,外科封閉LAA的安全性及有效性,外科結扎術后未完全封閉的LAA（ISLL） ISLL患者發(fā)生形成血栓的機率將增至50%,血栓事件發(fā)生率達8%。 有學者嘗試以Amplatzer的ASD封堵器對ISLL進行封堵治療,方法可行，但樣本量較小且尚需長期隨訪觀察。,經導

7、管左心耳封閉裝置,A: PLAATO B: ACP1 C: ACP2 D: LARIAT E: WATCHMAN F: Transcatheter PatchG: Coherex WaveCrest,國產經導管左心耳封閉裝置,Lambre,Lefort,經導管左心耳封閉裝置,PLAATO（2001~2007） ：1. 2001年8月用于臨床；2. 自膨式、表面涂有覆聚四氟乙烯高分子膜、鎳鈦合金籠的骨架上有數排錨穿過

8、薄膜；3. 硬度較高 ，需要超過LAA入口直徑的20%~50% ，并有一定的置入深度， 以達到穩(wěn)定性。4. 5年的研究得到陽性結果，但臨床應用已終止。,經導管左心耳封閉裝置,WATCHMAN（2007）： 1.自膨式、傘形結構、鎳鈦合金框架、其表面被覆可滲透的多聚酯膜烯膜， 2. 柔韌性好，左房側大于LAA側； 3. 超過LAA入口直徑10%~20% ，穩(wěn)定性較好； 4. 是目前唯一得到美國F

9、DA和CFDA許可的LAA封閉裝置。,PROTECT AF (Lancet 2009; 374:534-42) ： 多中心、前瞻、隨機、對照、非劣性設計； 非瓣膜病性AF707例，CHADS2評分≥1，以2:1隨機入WATCHMAN組和華法林組； WATCHMAN /warfarin: ：出血3.5%/4.1%；出血性卒中0.2% /2.5%，缺血性卒中風險2.2%/1.6%。PE4.8%，裝

10、置血栓3例，手術相關卒中5例。 平均隨訪18個月，WATCHMAN/對照組：有效性事件發(fā)生率3.0%/4.9%，安全事件發(fā)生率7.4%/4.4% 。,,,PREVAIL（JACC 2014 Jul 8;64:1-12 ）： 多中心、隨機、對照、非劣效性設計； CHADS2 ≥2 or 1和另一項危險因素（≥75歲女性；30≤EF＜35%；65～74歲合并DM或

11、冠脈病變等) 非瓣膜性AF。 Device/warfarin: 269/138例，第一復合終點(composite of stroke, SE, death) 0.064/0.063，未達到非劣效標準；第二終點(stroke, SE >7 days’ postrandomization) 0.0253 /0.0200，達到非劣效標準；早期安全事件2.2%，明顯低于PROTECT AF。,,WATCHMAN,,W

12、ATCHMAN?的循征醫(yī)學,Pilot研究終點:可行性和安全性對照: 非隨機化入選/排除: CHADS2≥1, 可耐受華法林治療,CAP注冊研究終點: 收集額外的安全性及有效性數據并匯總入PROTECT AF入選/排除: 與PROTECT AF相同,PREVAIL研究終點: 安全性及有效性Safety and Efficacy對照: 華法林 入選/排除: CHADS2≥2, 部分CHADS2=1 術前未行氯吡格雷7日治療

13、,PROTECT AF研究終點: 安全性及有效性對照: 華法林入選/排除: CHADS2 ≥ 1, 可耐受華法林治療,ASAP研究終點: 有效性對照: 根據CHADS2評分預期的卒中比例 入選/排除: 華法林不耐受或禁忌,EMEA注冊研究*終點: 真實世界的額外信息入選/排除: 全部參加研究患者,ESC 指南 & 擴大指征,* In planning phase,2002,2013,2003,2004,2005

14、,2006,2007,2008,2009,2010,2011,2012,WATCHMAN,經食道超聲心動圖,經食道超聲心動圖 (TEE)是將超聲探頭置于食道或胃內，從心臟、血管后部探測心臟和血管形態(tài)結構及功能改變的超聲顯像方法。因探頭緊鄰左房，對經胸超聲不能顯示清楚的結構可清晰顯示。,,經食道超聲心動圖（TEE）可有效評價LAA的解剖及功能特征，發(fā)現(xiàn)LAA內血栓及LAA內血流速度減慢(SPAF III，Stroke Prevention

15、 in Atrial Fibrillation III) 。,,經食道超聲心動圖,,,經食道超聲心動圖,,,,,,TEE克服了經胸超聲檢查的局限，不受肺氣腫、肥胖、胸廓畸形等影響。主要用于顯示房間隔、左心耳、主動脈根部及降主動脈、二尖瓣病變等經胸超聲不能顯示的結構，是經胸超聲的補充。,,經食道超聲心動圖,,術前： ①觀察LAA內是否有血栓； ②多角度測量LAA入口直徑； ③ 測量LAA主葉片的深度； ④觀察LAA的形態(tài)；

16、 ⑤ 左上肺靜脈的直徑； ⑥ 評估二尖瓣反流。,經食道超聲在左心耳封閉術中應用,,經食道超聲的應用,術中： ① 引導房間隔穿刺，確認輸送鞘的位置； ② 確認封堵器的位置、錨定與釋放； ③ 多角度觀察封堵傘形態(tài)及壓縮比④ 對周圍組織的影響；⑤ 評估殘余分流。,,,術后：①評估殘余血流： 1級多束， 2級>3mm， 3級1~3mm， 4級<1mm， 5級無殘余；②封

17、堵器位置及穩(wěn)定性；③對周圍組織的影響；④心腔內血栓； ⑤ 房間隔分流。,,經食道超聲的應用,,男性、79歲主訴：陣發(fā)性心悸10余年，加重伴頭暈1月病史： 持續(xù)性AF10余年，間斷服用胺碘酮治療，未服用華法林；高血壓病史20余年，現(xiàn)倍博特1片1/日、阿羅洛爾10mg 1/日；糖尿病史15年，現(xiàn)予“門冬胰島素10iu 1/早、12iu 1/晚 皮下注射”治療，血糖控制良好；腦梗死（2014.11月）：因左側肢體無力伴言語

18、不利10小時入我院，經予對癥處理后好轉。冠心病病史1年余，已行PCI術。左側椎動脈開口支架植入術（2014.6）。,病 例,,體格檢查： 體溫 36.6℃，血壓130/68mmHg,，脈搏72次/分，呼吸 17次/分 一般情況: 神清, 發(fā)育正常，對答切題； 頭頸部: 正常, 鞏膜無黃染，口唇無紫紺，甲狀腺無腫大，頸部未聞及血管雜音； 肺部: 呼吸音清，未聞及干濕性羅音； 心臟: 心界無

19、擴大，心律絕對不齊，心音強弱不等，未聞及病理性雜音 腹部: 腹軟，無壓痛及反跳痛； 神經系統(tǒng)：活動自如，右側肢體肌力5級。,病 例,實驗室檢查： Na 141 mmol/L CH 5.00 mmol/L K 3.8 mmol/L TG 2.05 mmol/L

20、 Cl 104 mmol/L LDL-C 1.84 mmol/L Cr 81 μmol/L Urea 7.62 mmol/L Glu 11.3 mmol/L INR 0.93輔助檢查： 頸部血管超聲：雙側頸動脈硬化伴多發(fā)斑塊形成； 超聲

21、心動圖：左房擴大（55mm），EF58%，輕度 MR； 動態(tài)血壓：波動在100～140/60～90mmHg； 動態(tài)心電圖：持續(xù)性AF、 右束支傳導阻滯，未見長于1.5s的間歇,病 例,,評估風險：CHADS-VACS2 評分為7分；有腦卒中病史；非瓣膜性、持續(xù)性房顫；藥物治療: 不愿意口服華法林治療，現(xiàn)口服阿司匹林及波立維治療。,病 例,術前TEE,,病 例,術前TEE多角度測量,病 例,,,術中：穿刺房間隔,病 例,,左心