低血糖癥臨床示教

1、低血糖癥臨床示教,,Clinical case 1,患者 男性 65歲主訴：間斷意識不清2年,,,,現(xiàn)病史：2年來反復發(fā)生意識不清，伴有心慌、手抖、出汗等，多次發(fā)作時測血糖<2.8mmol/L，靜滴葡萄糖或進食后癥狀緩解，曾行頭顱MRI、上腹部CT均未見明顯異常。既往史：無手術史、服用特殊藥物、精神病史。,Clinical case 1,實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)未見明顯異常肝腎功、電解質、血沉、風濕三項、結締組織全套均陰

2、性糖化血紅蛋白4% 隨機血糖1.85mmol/L，同步胰島素178.2 pmol/L ，C肽 2.46nmol/L胰島素釋放指數(shù)0.73,Clinical case 1,OGTT試驗：空腹血糖 1.62mmol/L餐后1小時 3.7mmol/L餐后2小時 6.44mmol/L餐后3小時 1.39mmol/L,Clinical case 1,胰腺薄層CT：肝內多發(fā)小囊腫，胰尾動脈期明顯強化結節(jié)，脾臟病灶考慮血管瘤

3、,Clinical case 1,診斷：胰島β細胞瘤,,Clinical case 1,治療：手術治療術后病理結果：慢性膽囊炎伴膽固醇息肉形成，胰尾部神經(jīng)內分泌瘤，脾臟局部纖維組織增生免疫組化：Syn(+) NSE(+) CEA(-) S-100(-) ki-67陽性指數(shù)<3%,Clinical case 1,術后隨訪：未發(fā)生低血糖,成人： ＜2.8mmol/l (50mg/dl)2天內足月新生兒：＜1.8mmol/l (

4、30mg/dl)糖尿病患者：＜ 3.9mmol/l (70mg/dl ）,低血糖定義,低血糖反應：有臨床癥狀，血糖多低，但亦可不低。低血糖：血糖低，多有癥狀，但亦可無。低血糖癥：既有血糖低，又有臨床癥狀,低血糖的三種情況,葡萄糖動力學（葡萄糖生成不足，葡萄糖利用過多）INS水平（高，低）病因學（內源性，外源性）年齡（成年人，嬰幼兒，）患者臨床特征（健康或疾病狀態(tài)）時間（空腹，餐后）病變（器質性，功能性）,低血糖分類,低

5、血糖臨床表現(xiàn),自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀饑餓感，出汗，憂慮不安，感覺異常，心悸，震顫體征：面色蒼白心動過速脈壓增寬,神經(jīng)性低血糖癥狀虛弱，乏力，頭暈，頭痛，意識模糊，行為異常，認知障礙，視物模糊，復視體征:中樞性失明低體溫，癲癇樣發(fā)作，昏迷,升糖激素 生長激素糖皮質激素甲狀腺激素兒茶酚胺胰高血糖素降糖激素胰島素,調節(jié)血糖激素,Whipple三聯(lián)癥低血糖診狀血糖＜2.8mmol/l進餐或靜脈注射

6、葡萄糖癥狀緩解。,是否是低血糖,一般狀況不好或藥物所致1. 藥物Insulin or insulin 促泌劑酒精其他2. 嚴重疾病肝衰, 腎衰, 心衰膿毒血真，敗血癥 (包括瘧疾)營養(yǎng)不良3. 升糖激素不足皮質醇胰高血糖素 and 腎上腺素 (胰島素不足糖尿病)4.非胰島細胞瘤,一般狀況好5. 內源性高胰島素血癥功能性 β-cell 異常(胰島細胞增生)非胰源性低血糖胃旁路術后低血糖胰島

7、素自身免疫綜合癥胰島素抗體胰島素受體抗體胰島素促泌劑其他6. 意外、故意, or 蓄意低血糖,低血糖的原因,實驗室檢查,內源性胰島素增多空腹血糖低于2.8mmol/L時，同步血胰島素水平大于3uiu/ml（18pmol/l）C肽大于0.6ng/ml有助于診斷（0.2nmol/l）C-P測定有助于內源性和外源性高胰島血癥的鑒別,胰島素/血糖比： (Uu/ml /mg/dl) 0.3，懷疑有高胰島素血癥； >

8、0.4，提示胰島素瘤可能胰島素釋放指數(shù)＝胰島素×100/（血糖-30） (Uu/ml /mg/dl)〈50， 正常人〈100, 正常肥胖者 >150, 胰島素瘤患者 胰島素單位:1Uu/ml=6pmol/l 血糖：18mg/dl=1mmol/l,胰島素釋放指數(shù),實驗室檢查,糖耐量試驗：OGTT 5分鐘內口服葡萄糖粉1.75g/kg，總量 不

9、超過75g，0、0.5、1、2、3、4、5h時抽血測血糖和胰島素水平IVGTT 靜注葡萄糖0.5g/kg，總量不超過50g，0、0.5、1、2、3h時抽血測血糖和胰島素水平,5hOGTT試驗,實驗室檢查,48～72小時饑餓測試每6小時測血糖、Ins、C-P，若血糖≤3.3mmol/L，每1～2小時測1次。若有低血糖癥狀或血糖≤2.8mmol/L，或癥狀發(fā)作時立即取血測血糖和胰島素水平，并進食或靜脈注射葡萄糖以終止試驗。正常人血糖

10、 <3.3mmol/l，血漿胰島素水平下降）,實驗室檢查,胰高糖素試驗空腹快速推注胰高糖素0.03mg/Kg體重，總量不超過1mg，測3小時血糖和血胰島素水平。正常，血糖超過基礎值的40%異常，有低血糖，而血胰島素水平高于150μU/ml,病因治療 確定病因、誘因飲食調理少量多餐，多進低糖、高蛋白飲食，以減少對胰島素分泌的刺激作用；避免清晨低血糖，夜間加餐,,治療原則,胰島β細胞瘤(胰島素瘤),概

11、述多見于40~50歲，性別差異報道不一臨床特點：反復發(fā)作的空腹低血糖性質：84%為良性，83%為單個腺瘤 其他：β細胞增生、癌、1型MEN腫瘤直徑：87% <0.5~5cm，65%<1.5cm 分布：平均分布在胰頭、胰體和胰尾,胰島β細胞瘤臨床表現(xiàn),起病隱匿，緩慢進展反復發(fā)作性低血糖癥 多見于清晨早餐前，少數(shù)見于午飯、晚飯前 誘因：饑餓、飲酒、勞累

12、、精神刺激、月經(jīng)、發(fā)熱等 頻率：偶發(fā)（每年一次）~頻發(fā)（一日數(shù)次） 時間：數(shù)分鐘~數(shù)日 Whipple三聯(lián)癥：低血糖、低血漿葡萄糖（<2.5mmol/L 即45mg/dl）、服糖或靜注葡萄糖后癥狀很快減輕或消失肥胖、反應慢、智力下降、意識和精神異常、顳葉癲癇、,胰島β細胞瘤定性診斷,1.典型的或不典型的臨床表現(xiàn)2.低血糖時胰島素分泌不被抑制 ① 血漿葡萄糖7

13、1.75pmol/L ( 10μu/ml )，胰島素/血糖 ≥ 0.3 ② 胰島素釋放指數(shù)： I*100/（G*18-30） 正常人100，多>150③ OGTT: 呈低平曲線，延長時間至4~5h④ 饑餓試驗多陽性,B超CT選擇性動脈造影術中分段取血測定胰島素術中胰腺超聲奧曲肽顯像---胰島素瘤可表達SSR2超聲內鏡,胰島β細胞瘤定位診斷,,可為多發(fā)性內分泌腺瘤病-1型（MEN-I）表現(xiàn)之一