某些特殊化療藥物的預處理

1、1,某些特殊化療藥物的預處理,培美曲噻首劑用藥前1周肌注維生素B12 1000ug，以后三周期注射一次，可與培美曲噻同日應(yīng)用。首劑用藥前1周口服葉酸350-1000ug，qd，直至最后一劑培美曲噻后21天結(jié)束。每療程用藥前1天口服地塞米松4mg bid，連用3天。,2,近期毒性反應(yīng),給藥后四周內(nèi)所出現(xiàn)的毒性反應(yīng)局部反應(yīng)全身反應(yīng),化療藥物的局部反應(yīng),,4,藥物外溢,指藥物漏入或浸潤到皮下組織按照對組織刺激性的不同，分為強刺

2、激性藥物、刺激性明顯的藥物以及刺激性不明顯的藥物三類強刺激性藥物：更生霉素、多柔比星、柔紅霉素、絲裂霉素、氮芥、光輝霉素、長春新堿、長春花堿、長春酰胺、長春瑞賓等刺激性明顯藥物：卡氮芥、氮烯脒胺、依托泊苷、替尼泊苷、多烯紫杉醇、米托蒽醌、紫杉醇等。,5,外周靜脈輸注引起的外溢處理程序,1.患者訴輸注部位疼痛，即使無外滲征象，也應(yīng)立即停止輸液。2.根據(jù)需要原位保留針頭。3.用針筒盡量吸出局部外滲的殘液。4.通知醫(yī)生，指導進一步處

3、理。5.使用相應(yīng)的解毒劑。解毒劑經(jīng)靜滴給藥時，量要適當，避免局部區(qū)域壓力過大。皮下局部注射解毒劑時應(yīng)先拔去針頭。6.抬高肢體或注射部位48小時，患者應(yīng)注意休息。7.毒性反應(yīng)嚴重時，請外科會診是否患者有外科指征。8.避免外滲部位受壓。9.記錄外滲液量、輸注部位、藥物濃度、患者癥狀及累及范圍。,6,中心靜脈（CVC）輸注時外滲的處理程序,1.一旦患者感覺中心靜脈（CVC）部位有不適、疼痛、燒灼感、腫脹，胸部不適或輸液速度發(fā)生變化，

4、應(yīng)立即停止輸液。2.如果是皮下埋泵，應(yīng)評價針頭的位置是否合適。3.盡可能回抽滲出液。如果滲出是針頭滑出埋泵所致，盡可能通過針頭吸出滲出液，如果無法吸出，則拔除針頭，從皮下抽吸殘留液。4.給予適當?shù)慕舛緞?。通過埋泵輸注解毒劑應(yīng)避免液量過多引起局部壓力過大，注射后及時封泵。5.同外周靜脈輸注引起的外滲處理程序⑥～⑨步驟相同。6.必要時攝正側(cè)位胸片，確定滲液的原因及影響范圍，并請外科會診。,7,藥物性靜脈炎,指通過外周靜脈輸入有刺激

5、性的藥物，特別是腐蝕性和刺激性，引起靜脈內(nèi)膜不同程度的化學性損傷，易并發(fā)血栓形成。氮芥、蒽環(huán)類抗生素，絲裂霉素、放線菌素、長春新堿等。,8,靜脈炎的處理,防勝于治，應(yīng)選擇適當?shù)淖⑸洳课凰幬飸?yīng)稀釋到一定濃度，調(diào)節(jié)好滴速。選擇深靜脈或中央靜脈置管。,9,靜脈炎的處理,沒有明顯不適者可繼續(xù)觀察。72小時內(nèi)靜脈炎按藥物類型不同，參照外滲處理要求外敷或用解毒劑，也可用1%-3%普魯卡因或加地塞米松5-10mg溶于生理鹽水經(jīng)受累側(cè)靜脈

6、輸注。72小時后仍有疼痛者可用50%硫酸鎂濕熱敷或外涂激素類軟膏。疼痛明顯者，用0.25%-0.5%普魯卡因加用地塞米松或潑尼松龍局部封閉。局部破潰者，按外科常規(guī)換藥，清除壞死組織。嚴重組織壞死或潰瘍不愈加重時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。,全身反應(yīng),,11,過敏反應(yīng),紫杉醇、多西他賽、依托泊苷、替尼泊苷、博來霉素、多柔比星、左旋門冬酰胺酶等易發(fā)生局部過敏反應(yīng)：沿靜脈出現(xiàn)的風團、蕁麻疹或紅斑，常見于多柔比星和表柔比星，如靜脈使用氫化考的松

7、或生理鹽水后消退仍可繼續(xù)用藥，但宜慢速。,12,過敏反應(yīng),全身性過敏反應(yīng)：在用藥開始后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)的癥狀或體征，可表現(xiàn)為顏面發(fā)紅、蕁麻疹、低血壓、紫紺等?；颊呖稍V有瘙癢、胸悶、言語困難、惡心、失聽、眩暈、寒戰(zhàn)、腹痛、排便感及焦慮等。需立即停止輸液并作相應(yīng)處理。,13,過敏反應(yīng),使用紫杉醇和多西他賽之前需預防性使用抗過敏藥物?？赡馨l(fā)生過敏反應(yīng)的藥物，應(yīng)在有化療知識的護士監(jiān)管下使用，并能及時找到醫(yī)生進行相關(guān)處理，以白天給藥為宜。單

8、克隆抗體滴注時有潮紅、胸悶、呼吸困難等，控制滴速，給予地塞米松、非那根、消炎痛栓等能減輕滴注相關(guān)反應(yīng)。,14,發(fā)熱,藥物：博來霉素、更生霉素、多柔比星、氮芥、光輝霉素、氮烯脒胺、左旋門冬酰胺酶、高劑量甲氨喋呤、阿糖胞苷、細胞因子和單克隆抗體等退熱劑對癥處理，必要時使用皮質(zhì)激素。,15,造血系統(tǒng)反應(yīng),最初常為白細胞特別是粒細胞的減少，其次是血小板減少，嚴重時血紅蛋白也降低。骨髓主要為粒系受抑，單核巨噬細胞減少，稍晚淋巴細胞也受抑。

9、用藥前有肝病、脾亢、接受過核素內(nèi)照射或曾行放、化療（尤以曾有白細胞或血小板明顯低下）者更易引起明顯的骨髓抑制。,16,造血系統(tǒng)反應(yīng),化療引起的骨髓移植多于停藥后2～3周恢復。塞替哌、亞硝脲類、絲裂霉素和苯丙氨酸氮芥有延遲性骨髓抑制，恢復需6周以上。,17,造血系統(tǒng)反應(yīng),貧血的處理1.定期查血紅蛋白、紅細胞、血細胞比容2.貧血嚴重時輸注紅細胞成分血3.有出血傾向者予以處理4.必要時吸氧5.有明顯眩暈乏力者適當休息6.促紅細

10、胞生長素（EPO）,18,造血系統(tǒng)反應(yīng),白細胞/粒細胞減少的處理1.化療前后查白細胞總數(shù)和粒細胞計數(shù)，每周1～2次，明顯減少時加查，直至恢復正常。2.必要時給予粒細胞集落刺激因子（G-CSF）3.減少化療劑量或停藥4.注意預防感染的措施5.必要時給予抗生素,19,發(fā)熱性粒缺,化療中出現(xiàn)中性粒細胞絕對數(shù)少于1.0×109，同時伴有38.5℃以上的發(fā)熱。立即收治入院，有條件時進入隔離病房。進行血常規(guī)、胸片、血培養(yǎng)以及

11、相關(guān)體液、分泌物培養(yǎng)，并進行藥敏試驗。立即使用廣譜的三代頭孢菌素，以及根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。立即使用G-CSF治療，推薦劑量5ug/kg/天。注意機會性感染（真菌、病毒、支原體以及肺孢子蟲）的發(fā)生。除了某些根治性化療外，下一療程原則上應(yīng)考慮減量或預防性使用G-CSF。,20,血小板減少的處理,1.化療前后查血小板計數(shù)，每周1-2次，明顯減少時加查，直至恢復正常。2.密切注意出血傾向。3.避免使用有抗凝作用的藥物。4.防止出

12、血的發(fā)生，盡可能減少創(chuàng)傷性操作、注射針孔用力久壓。5.血小板計數(shù)過低時應(yīng)輸注單采血小板。6.可使用血小板生長因子，白介素II等。7.給予止血藥防止出血。,21,胃腸道反應(yīng)-食欲不振,為化療最初反應(yīng)，出現(xiàn)于化療后1～2天一般無需特殊處理孕酮類藥物有助于改善食欲,22,胃腸道反應(yīng)-惡心和嘔吐,易感因素：化療引起嘔吐的經(jīng)歷、飲酒史、年齡、性別、焦慮、精神因素、體力狀況、化療前進食、嚴重妊娠嘔吐史、運動病急性嘔吐：化療后24小時

13、內(nèi)所發(fā)生的嘔吐延遲性嘔吐：化療24小時以后至5～7天發(fā)生預期性嘔吐：發(fā)生在化療前24小時內(nèi)，通常有化療后嘔吐經(jīng)歷，主要由心里因素造成。,23,惡心和嘔吐治療的指導原則,用最低有效劑量止吐藥提倡聯(lián)合用藥如5-HT3受體拮抗劑+地塞米松口服止吐藥與靜脈注射等效目前所有的5-HT3受體拮抗劑效果基本相同治療預期性嘔吐應(yīng)采取松弛疏導的方法，或視不同情況予以抗焦慮或抗抑郁藥,24,常用的止吐藥物,5-HT3受體拮抗劑甲氧氯普胺地塞

14、米松氯丙嗪等常用5-HT3受體拮抗劑單用或聯(lián)合地塞米松，可加用鎮(zhèn)靜藥物如安定、非那根等,25,粘膜炎,化療藥物使消化道上皮細胞更新受抑，使從口腔到肛門的整個消化道黏膜變薄，易產(chǎn)生繼發(fā)感染?？诮茄住⑸嘌?、腸炎、直腸炎等?？梢鹕舷罎兣c出血、出血性或偽膜性腹瀉等，還可引起因營養(yǎng)吸收障礙所致的消化功能低下。多發(fā)生于化療后5~7天抗代謝與抗生素類藥物多見，往往首先見于頰粘膜和口唇交接處，常與劑量有關(guān)并呈累積性。體質(zhì)衰弱和有免疫抑

15、制的患者易繼發(fā)真菌感染。,26,口腔炎的處理,持續(xù)而徹底的口腔護理出現(xiàn)霉菌感染時以制霉菌素液漱口或用含制霉菌素的口腔涂劑局部涂布口腔潰瘍可用冰硼散、珍珠散或錫類散涂布進食室溫的高營養(yǎng)流質(zhì)或飲食，避免刺激性食物急性期疼痛明顯時可在進食前15～30分鐘用抗組胺藥物或普魯卡因或利多卡因止痛加強支持治療，糾正水鹽電解質(zhì)失衡,27,腹瀉,氟脲嘧啶、氨甲喋呤、阿糖胞苷、更生霉素、羥基脲、柔紅霉素、伊立替康、亞硝脲類、紫杉醇、吉非替尼、索拉

16、非尼等處理：1.進食纖維素、高蛋白食物，補充足夠液體。2.避免對胃腸道有刺激的藥物3.多休息4.止瀉藥5.必要時靜脈補充液體和電解質(zhì)6.腹瀉次數(shù)一日超過5次以上或有血性腹瀉應(yīng)停用有關(guān)化療藥物,28,伊立替康引起的遲延性腹瀉,伊立替康化療結(jié)束24小時后出現(xiàn)，中位5～7天一旦發(fā)生立即給予易蒙停2片并補充大量液體，繼之易蒙停每2小時1片，直至末次稀便后繼續(xù)服12小時，最多不超過48小時以免引起麻痹性腸梗阻如腹瀉仍持續(xù)超過48

17、小時，應(yīng)預防性口服廣譜抗生素，并給予胃腸外支持治療，同時改用其他抗腹瀉治療，如生長抑素八肽,29,便秘,長春新堿、長春花堿、長春酰胺、長春瑞濱、依托泊苷和順鉑等處理1.膳食富含纖維，多食新鮮水果和蔬菜，充分攝入液體2.緩瀉劑軟化大便3.控制使用5-HT3受體拮抗劑的次數(shù)4.必要時攝腹部平片了解腸道情況,30,皮膚及附屬器,光敏感性：更生霉素、氨甲喋呤、氟脲嘧啶類、博來霉素及多柔比星等可引起皮膚對陽光敏感度的增高，稍微暴露后即出

18、現(xiàn)急性曬傷和皮膚不尋常地變黑。色素過度沉著：皮膚顏色變深，部分也由于是對陽光敏感所致。更生霉素、白消安、環(huán)磷酰胺、氟脲嘧啶、多柔比星、博來霉素、氨甲喋呤和6-巰基嘌呤。,31,皮膚回憶反應(yīng),曾放射治療并發(fā)生放射性皮炎的患者，在用更生霉素以后原照射過的部位可再現(xiàn)類似放射性皮炎的改變。氟脲嘧啶、多柔比星也會在化療時或化療后在曾放射過的皮膚發(fā)生嚴重的局部反應(yīng)，包括急性紅斑及皮膚色素沉著。,32,指甲變形,博來霉素、多西他賽、氟脲嘧啶、多柔

19、比星、羥基脲等,33,皮疹,博來霉素、苯丁酸氮芥、多西他賽、柔紅霉素、去甲柔紅霉素、羥基脲、環(huán)已亞硝脲、更生霉素、環(huán)磷酰胺、氟脲嘧啶、吉西他濱、吉非替尼、艾羅替尼、西妥昔單抗等有時可發(fā)生藥疹，停藥后大都能消失,34,靶向藥物相關(guān)性皮疹,通常為輕、中度，與療效正相關(guān)，停藥或減量可控制。繼續(xù)使用靶向藥物時也有可能緩解。僅有皮膚干燥，可用潤膚霜，凡士林等。避免陽光照射。激素類軟膏、局部免疫調(diào)節(jié)劑、外用視黃酸類軟膏可能有效。如有瘙癢可用

20、抗組胺藥物；如有感染，局部外用或口服抗生素如局部出現(xiàn)壞死、水皰、淤點瘀斑、紫癜或與皮疹不相關(guān)的皮膚損害，應(yīng)咨詢皮膚科醫(yī)生。,35,脫發(fā),以蒽環(huán)類和植物類藥物最為明顯一般發(fā)生在首劑化療后2～3周，在?；熀?～8周再逐漸長出在用藥期間采用特制的冰帽，有一定的預防作用主要是心理影響,36,手足綜合征,卡培他濱和索拉非尼最為明顯，脂質(zhì)體阿霉素也有報道。西樂葆和維生素B6有一定的預防作用。,37,心臟毒性,蒽環(huán)類引起的心臟毒性

21、，與累積劑量有關(guān) 多柔比星 450mg/m2 柔紅霉素 900mg/m2 表柔比星 935mg/m2 去甲柔紅霉素 223mg/m2時發(fā)生率5%多柔比星>600mg/m2為30%，>1000mg/m2為50%危險因子：縱隔放療，>70歲或<15歲，冠狀動脈疾病，其他瓣膜及心肌病，高血壓,3

22、8,心臟毒性,大劑量環(huán)磷酰胺和異環(huán)磷酰胺可引起充血性心力衰竭大劑量氟脲嘧啶可引起冠狀動脈痙攣貝伐珠單抗可致高血壓和充血性心力衰竭，并可引起動脈和靜脈栓塞索拉非尼可引起心臟缺血，心肌梗死,39,蒽環(huán)類藥物性心肌病,急性心肌心包炎一般在用藥后幾天內(nèi)發(fā)生一過性心律失常，心包積液和心肌功能不全，有時可導致短暫的心衰，偶有死亡,40,蒽環(huán)類藥物性心肌病,亞急性心臟毒性起病隱匿，末次用藥后0～231天（最長可達30個月后）出現(xiàn)癥狀，但以

23、末次用藥后3個月發(fā)病者最多。心動過速和疲勞，進行性呼吸急促，呼吸困難，最后肺氣腫、右心充血征和心排出量降低應(yīng)用強心藥物可使病情穩(wěn)定,41,蒽環(huán)類藥物性心肌病,遲發(fā)性心肌病出現(xiàn)于用藥后5年或5年以后包括亞急性心臟病恢復患者所出現(xiàn)的失代償和突然發(fā)生的心衰,42,蒽環(huán)類藥物心臟毒性的預防,多柔比星累積劑量一般應(yīng)70歲）、原有心臟病患者、縱隔曾經(jīng)放療，或曾使用大劑量環(huán)磷酰胺者多柔比星的累積劑量<=500mg/m2米托蒽醌累積

24、量<140mg/m2表柔比星累積量<1100mg/m2使用脂質(zhì)體阿霉素與紫杉醇聯(lián)合時，間隔時間最好在4～24小時有危險因素者，多柔比星累積劑量每增加200mg/m2，監(jiān)測一次左心射血分數(shù)（LVEF）,43,肺毒性,博來霉素最易發(fā)生首先表現(xiàn)為肺活量及彌散功能衰退，繼續(xù)使用后X線片可顯示二肺底間質(zhì)性滲出，呈彌漫性或粟粒性一般累積用量不宜超過300mg高齡（>70歲）、慢性肺部疾病、肺功能不良、曾行肺或縱隔放療

25、者均需慎用或不用用藥中宜每3個月做肺功能及胸部X線檢查。,44,腎損害,主要是預防順鉑、大劑量氨甲喋呤、環(huán)磷酰胺主要為充分水化利尿以及采用聯(lián)合化療減少單藥劑量使用順鉑或絲裂霉素時，可出現(xiàn)以微血管溶血過程為特點的腎損傷,45,出血性膀胱炎,環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺可引起無菌性化學性膀胱炎，與環(huán)磷酰胺代謝物丙烯醛直接刺激膀胱粘膜有關(guān)用量大時應(yīng)足量補液，長期用藥者需定期隨訪尿常規(guī)發(fā)生膀胱炎宜停藥，以后盡可能避免使用使用巰乙磺酸鈉可預防

26、,46,神經(jīng)毒性,作用于微管的藥物主要引起外周神經(jīng)毒性劑量依賴性通常在停藥后恢復,47,草酸鉑引起的外周感覺神經(jīng)毒性,急性癥狀表現(xiàn)為肢端和/或口周的感覺遲鈍和/或感覺異常，偶可見可逆性的急性咽喉感覺障礙通常為輕度，可發(fā)生在輸注的幾分鐘內(nèi)，并在幾分鐘至幾小時或數(shù)天內(nèi)自行恢復，可因寒冷或接觸冷物體而激發(fā)或加劇。,48,草酸鉑引起的外周感覺神經(jīng)毒性,劑量限制性毒性為劑量相關(guān)、累積性、可逆主要為肢體感覺遲鈍和/或感覺異常，遇冷可誘發(fā)