絕經(jīng)過渡期激素補充治療

1、絕經(jīng)過渡期激素補充治療,,WHY,林青霞：曾在80年代，演瓊瑤電影出道的她，紅透整個大江南北。其后，又相繼出演過東方不敗，白發(fā)魔女傳等等，影中那婀娜的造型與嫵媚的氣質(zhì)，確實讓人大飽眼福?？上q月已過，貌似再也看不見青霞當年的瀟灑秀氣風(fēng)范了，如今皺紋已爬滿臉龐。,一代巨星劉嘉玲,女性的一生,衰老的過程……,絕 經(jīng),是婦女生命進程中必經(jīng)的生理過程 反映卵巢衰老的進程 1/3的生命將在絕經(jīng)后期度過 1990年全世界約有4.67億絕經(jīng)婦女

2、 60％生活在發(fā)展中國家 2030年 --- 12億 --- 我國2.8億 重要的公共健康問題,性激素療法（hormone therapy，HT）,緩解圍絕經(jīng)相關(guān)癥狀 預(yù)防或防治相關(guān)健康問題 明顯提高適合該療法婦女的生活品質(zhì),必要的醫(yī)療措施,HT的現(xiàn)狀,國外婦科內(nèi)分泌醫(yī)生及其家人——幾乎100%婦產(chǎn)科醫(yī)生及其家人——70%普通女性人群——30~40%--2003年低谷18%國內(nèi)協(xié)和內(nèi)分泌醫(yī)生——幾乎100%協(xié)和醫(yī)護

3、人員——30%~40%普通女性人群——1~2%,醫(yī)生的責(zé)任！?。?圍絕經(jīng)期的定義,圍絕經(jīng)期 (Perimenopausal Period) ： 婦女卵巢功能開始衰退到最后一次月經(jīng)后1年的時期 WHO, 1994,婦產(chǎn)科學(xué)（7版）, 2008; 14，,北美絕經(jīng)協(xié)會關(guān)于絕經(jīng)的術(shù)語,自發(fā)/自然絕經(jīng)人工絕經(jīng)圍絕經(jīng)期/絕經(jīng)過渡期過早絕經(jīng)：自然或人為的原因，≤40歲卵巢早衰

4、：40歲之前經(jīng)歷卵巢功能低落早絕經(jīng)：自然或人為的原因，≤45歲絕經(jīng)后早期：自然或人工絕經(jīng)的FMP之后5年內(nèi)的時段,2008，North American Menopause Society (NAMS),,圍絕經(jīng)期的內(nèi)分泌改變,孕激素相對不足階段代償性雌激素相對升高階段FSH穩(wěn)定升高階段、E激素低下,如何看待“更年期”？,“激素治療”有必要嗎？“激素治療”的危險到底有多大？如何讓 “激素治療”利>弊？,,,,雌激素與女

5、人,女人全面的需要女性生殖健康至關(guān)重要的激素婦女生活質(zhì)量至關(guān)重要的激素女人一生的需要機體缺乏雌激素 --- 外源性地給予,雌激素作用的靶器官,生殖系統(tǒng)乳腺組織泌尿系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)臟：血管、肝、腎皮膚骨骼,,,,血管舒縮癥狀睡眠障礙月經(jīng)紊亂心境變化,陰道萎縮性欲減退皮膚皺縮,骨質(zhì)疏松癥動脈粥樣硬化冠心病腦血管疾病,,40歲,50歲,絕經(jīng),60歲,與年齡、絕經(jīng)相關(guān)的癥狀和疾病,70歲,% 伴有中度和重度癥狀

6、的婦女,歐洲絕經(jīng)調(diào)查 2005,圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女,癥狀,年齡 45- 60歲,n=4201,血管舒縮癥狀,潮熱——最突出潮紅出汗臨床表現(xiàn)：自胸部向頸部和面部擴散的陣陣上升的熱浪，同時有皮膚彌漫性或片狀發(fā)紅，伴有出汗，汗后熱量蒸發(fā)又有畏寒。持續(xù)時間：6個月~2年 大多數(shù)<7年 15%的人達15年,心血管系統(tǒng)癥狀,血壓不穩(wěn)定——15%高血壓

7、心悸或心前區(qū)不適心律不齊“假性心絞痛”——29%PE：無陽性發(fā)現(xiàn)心電圖正常范圍冠脈造影陰性,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松,Normal,Osteoporosis,骨丟失,,骨質(zhì)疏松癥,“無聲的殺手”臨床表現(xiàn)：疼痛、脊柱變形和骨折絕經(jīng)后5~10年內(nèi)每年骨丟失率——5%50~59歲婦女——4.9%80歲以上——36.6%,雌激素缺乏最嚴重的后果之一髖骨骨折死亡率最高——一年內(nèi)25%,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,最近，體內(nèi)隨機對照神經(jīng)顯像實驗

8、表明，在年輕女性和中年女性，腦功能受到卵巢功能的調(diào)節(jié)卵巢激素的急速喪失會增加神經(jīng)元細胞膜的破裂對記憶至關(guān)重要的腦區(qū)的激活功能下降有關(guān)對多巴胺能、膽堿能及決定較高認知功能和情緒的大腦區(qū)域有影響,雌激素影響神經(jīng)功能和神經(jīng)病學(xué)疾病直接間接,神經(jīng)元神經(jīng)膠質(zhì),,腦血管免疫系統(tǒng),,女性的一生,絕經(jīng)前期,絕經(jīng)后期,50歲,最后一次月經(jīng),,,,,青春期,生命終止,圍絕經(jīng)期,絕經(jīng)期癥狀 加速骨丟失 泌尿生殖道萎縮 多器官衰老,HT

9、,不同年齡階段女性的慢性病的發(fā)生率,,Wenger NK, Br Med J 1997: 315: 1085-1090,冠心病,中風(fēng),髖部骨折,乳腺癌,女性對影響她們最大的健康問題的認知,,Adapted from Mosca L, et al. Arch fam Med. 2000: 9: 506-15,女性真正的死亡原因*,,* Percentage of total deaths in 1999 among women aged

10、65 years and older.Anderson RN. Natl Vital Stat Rep. 2001: 49: 1-13,HT的益處,肯定有益血管舒縮癥狀 --- 首要指證陰道癥狀 --- 最有效其他絕經(jīng)相關(guān)癥狀---改善預(yù)防骨質(zhì)疏松 --- 1線方法之一 早期應(yīng)用有好處，晚期有害心血管事件（CAD）中風(fēng),國際絕經(jīng)協(xié)會 2011,關(guān)節(jié)肌肉痛情緒波動睡眠障礙性功能生活質(zhì)量,其他的益處,國際絕經(jīng)協(xié)會 2

11、011,減少結(jié)腸癌的風(fēng)險結(jié)締組織、皮膚、關(guān)節(jié)和椎間盤有益降低阿爾茨海默病的風(fēng)險,UUI HT后3月皮膚有光澤,圍絕經(jīng)期年輕的絕經(jīng)后,HT與總死亡率,在60歲以前開始HT婦女的總死亡率降低30%,WHI和觀察性研究一致提示：,Manson JE, N Engl J Med, 2007（WHI）,絕經(jīng)可能是人類進化過程中被忽略的一個角落絕經(jīng)帶來了一系列的嚴重問題，包括近期 的改變以及遠期的危害絕經(jīng)并非生理現(xiàn)象，需積

12、極的進行治療,目前證據(jù),如何看待“更年期”？,“激素治療”有必要嗎？“激素治療”的危險到底有多大？,必要！,,激素治療的擔(dān)憂,激素長胖依賴 生癌 心血管病 血栓,激素,激素人體中已知的激素200多種性激素雄激素：男人的表型與生理功能雌激素：女人的表型與生理功能,激素：重要、特異、嚴格,激素：不能缺、也不能多,- 生命必需,- 男人必需,- 女人必需,HT與增加體重的問題,50歲左右的女性，體重都在增加 能量消耗減

13、少、攝取增加代謝率降低HT不影響體重的增加有利于維持女性的體型改變脂肪的分布,激素治療的擔(dān)憂,浙江大學(xué)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 周堅紅,激素 長胖 依賴,不能多，也不能少！,不長胖，改善脂肪分布！,是必需，不是依賴！,HT與子宮內(nèi)膜癌,ET增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險與劑量、使用期限有關(guān)使用>3年——5倍風(fēng)險使用達到10年——危險度10倍EPT降低內(nèi)膜癌的危險度P激素對子宮內(nèi)膜有保護作用,北美絕經(jīng)協(xié)會2008年7月立場聲明

14、,初潮年齡30歲 絕經(jīng)年齡>55歲 未產(chǎn)、未哺乳 肥胖 激素治療,乳腺癌的危險因素,高風(fēng)險（RR＞4）,一般風(fēng)險（RR＜2）,女性 老齡 歐美人種 基因變異 一級親屬患病 絕經(jīng)后乳腺密度增高,,ACOG Bulletin Breastcancer Obstet Gynecol 2004: 104: 11-16,Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canad

15、a: sogc.medical.org/SOGCnet/sogc,乳腺癌風(fēng)險因素,,,,,國際絕經(jīng)學(xué)會（IMS）關(guān)于絕經(jīng)后 激素治療的最新推薦（2011）,關(guān)于激素治療與乳腺癌的關(guān)系仍有爭論應(yīng)該使婦女放心的是激素治療對乳腺癌的可能風(fēng)險很小(小于0.1%年)小于肥胖、酗酒,,,,Updated IMS Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy and prev

16、entive strategies for midlife health. Climacteric 2011: 14: 302-320,HT與乳腺癌,ET使用小于5年——幾乎不會增加危險EPT增加乳腺細胞的增殖、乳房疼痛和乳腺密度EPT應(yīng)用≥5年，每10，000個婦女增加4~6例/年——罕見天然P激素不增加風(fēng)險,北美絕經(jīng)協(xié)會2008年7月立場聲明,HT與乳腺癌,與乳腺癌發(fā)生相關(guān)的不是循環(huán)中雌激素而是乳腺內(nèi)局部產(chǎn)生的雌激素在具有

17、遺傳易感性的婦女中，內(nèi)源性雌激素起主要的有害作用,北美絕經(jīng)協(xié)會2008年7月立場聲明,HT與血栓栓塞性疾病,WHI的50~59歲研究組使用EPT者每10，000個婦女增加7例使用ET者每10，000個婦女增加4例經(jīng)皮可以避免,罕見的風(fēng)險!,北美絕經(jīng)協(xié)會2008年7月立場聲明,絕經(jīng)與心血管疾病,婦女冠心病(CHD)平均較男性晚發(fā)10-15年55歲以下女性很少發(fā)生心肌梗塞與心絞痛絕經(jīng)前女性CHD發(fā)病率僅及男性的1/10～3/10

18、絕經(jīng)后的婦女，年齡每增加10歲，CHD的死亡率則增加7倍北京地區(qū)35-74歲男性年平均冠心病死亡率為90.1/10萬，女性死亡率為53.9/10萬，而女性中64歲以上者逐漸與男性死亡率一致,致病過程模擬圖,中膜,脂肪紋/斑塊,內(nèi)彈力層,,,,,,纖維帽,斑塊,,,,,,,,早期 & 持續(xù) HRT,,,晚期 HRT,35－45歲,,附壁血栓形成,,纖維帽,斑塊,壞死核心,纖維帽,壞死核心,斑塊,＞65歲,55－65歲,45－55

19、歲,外膜,,無 HRT,基質(zhì)金屬蛋白酶-9MMP-9,,HT對血壓的影響,血壓是由很多種因素引起的 病人有高血壓，應(yīng)該先讓她去看內(nèi)科，盡量控制好血壓嚴重的高血壓，禁忌,HT對糖尿病的影響,激素治療是可以降低血糖——降低糖尿病的發(fā)生 糖尿病應(yīng)該是沒有問題的，而且是有好處,生癌心血管病血栓,激素治療的擔(dān)憂,罕見的風(fēng)險,早期開始：預(yù)防老年開始：無益,子 宮 癌 乳 腺 癌,不確定,沒危險,如何看待“更年期”？,“激素治療”有必

20、要嗎？“激素治療”的危險到底有多大？如何讓 “激素治療”利>弊？,,必要！,不大！風(fēng)險罕見！,把握HT的治療窗,治療窗—圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后早期給雌激素60歲以前絕經(jīng)10年內(nèi)所謂治療的窗口，就是治療機會的窗口，掌握好這個窗口，可以發(fā)揮HRT的優(yōu)越性,非常新的理念和觀念!,HT的持續(xù)時間,沒有必要和理由做強行限制——共識 應(yīng)定期進行個體化危險/受益評估只要益處大于害處——應(yīng)一直給予充分知情權(quán)的醫(yī)患雙方審慎決定,個體化用

21、藥是關(guān)鍵,考慮因素：1.年齡2.有無子宮3.危險因素4.卵巢功能衰退情況 絕經(jīng)過渡期 絕經(jīng)后早期 絕經(jīng)晚期 5.癥狀（僅外陰陰道癥狀，局部）,每位婦女都是獨一無二的，有她自己的危險和利益?zhèn)€體危險譜對每一位婦女都是最重要的當婦女希望HT時，個體化治療獲得健康利益危險最小提高QOL,,門診HT流程,入選治療隨訪者 病史、癥狀 體征 輔助檢查,,甲組（芬嗎通組）乙組

22、（補佳樂1mg+達芙通 10mg連續(xù)序貫組）丙組（補佳樂1mg+達芙通 5mg連續(xù)聯(lián)合組）丁組（松奇+曼月樂）戊組（利維愛或安今益）,,,,盆腔及乳房B超、TCT婦科內(nèi)分泌、甲狀腺功能 血常規(guī)、血凝全套肝功能、 腎功能、血脂 血糖、空腹胰島素骨密度測定,應(yīng)用HT前評估權(quán)衡利弊知情同意,個體化,臨床癥狀 Kupperman評分標準,注：癥狀評分=基本分×程度評分；各項癥狀評分相加

23、之和為總分。,門診與患者交流注意點,不要夸大危險——盡量使用AR而不是RR要考慮到一個婦女的價值觀、受教育水平、需求、喜好和情緒可能影響她對危險理解的方式她認為絕經(jīng)是一個不需要任何醫(yī)療干預(yù)的自然事件對某種結(jié)局更擔(dān)憂——有一些更恐懼乳腺癌學(xué)習(xí)對不同人群用不同的方式傳遞信息數(shù)字信息醫(yī)生的見解與自信,適應(yīng)證：,絕經(jīng)相關(guān)癥狀（A級證據(jù)）血管舒縮障礙，潮熱、盜汗 睡眠障礙　　疲倦，情緒不振，易激動煩燥，頭痛，輕度抑郁2. 泌

24、尿生殖道萎縮相關(guān)的問題（A級證據(jù)）陰道干澀、疼痛、反復(fù)性陰道炎 細菌引起的膀胱炎、性交后膀胱炎 尿頻和、尿急、排尿困難、夜尿3.預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效方法之一（A級證據(jù)） #絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 、多次骨折， #骨質(zhì)疏松的高危人群（含低骨量，家族史）,禁忌證：,1. 已知或懷疑妊娠2. 原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生3. 已知或懷疑患有乳腺癌4. 已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤5. 患有活動性靜脈或動脈

25、血栓栓塞性疾病 （最近6個月內(nèi)）6. 嚴重肝腎功能障礙7. 血卟啉癥、耳硬化癥8. 腦膜瘤（禁用孕激素）,子宮內(nèi)膜癌乳腺癌,慎用情況,子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜增生史尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓有血栓栓塞性疾病史或血栓形成傾向膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡乳腺良性疾病乳腺癌家族史,用藥原則,效果最好副作用最少劑量最低接受性最佳價格最適宜,對于提前絕經(jīng)的婦女劑量較

26、一般要大至少用至正常自發(fā)性絕經(jīng)年齡之后，應(yīng)按照正常絕經(jīng)后婦女管理指南,HT的使用途徑,口服：以片劑為主方便可長期堅持經(jīng)皮吸收：無肝臟首過效應(yīng)經(jīng)陰道吸收：直接作用局部粘膜/少量入血經(jīng)鼻粘膜：直接進入血循環(huán),關(guān)于植物性雌激素,是指植物中存在的非甾體雌激素類物質(zhì)，結(jié)構(gòu)與雌激素類似，可與雌激素受體結(jié)合，產(chǎn)生一系列雌激素樣和/或抗雌激素樣活性但雌激素活性很弱，1/1000~1/100 000分類：異黃酮、香豆素、木脂素,關(guān)注影

27、響圍絕經(jīng)期狀態(tài)的其他因素,良好的生活方式合理飲食適量運動心理健康人際交流和諧環(huán)境因素,更年期的精神與心理保健,精神愉快是健康的核心，增加機體抵抗力保持年輕的心態(tài)維護好和諧的家庭關(guān)系保持樂觀豁達情緒適度的性生活與長壽有一定的關(guān)系,合理飲食,三低——維持機體能量代謝低脂肪低膽固醇低鹽高纖維飲食——全谷類、蔬菜和水果植物性蛋白質(zhì)富含維生素和鈣質(zhì)多飲水——每天6~8杯,更年期的運動療法,可增加食欲，加強消化功能，

28、促進思維運動，身體的代謝情況、平衡、肌肉力量以及生活質(zhì)量更好，能有效地預(yù)防和治療神經(jīng)緊張、失眠、煩躁及憂郁等長期有氧運動是絕經(jīng)后女子骨質(zhì)疏松干預(yù)的最積極療法定期運動可以降低總的死亡率以及減少由心血管疾病引起的死亡。,生命在于運動！,IMS最新推薦：最佳鍛煉方式是每周至少3次，每次至少30分鐘，強度中等；每周增加2次額外的抗阻力練習(xí)會得到更多的益處,用藥的檢測,必須要查：肝、腎功能、血脂 乳腺

29、、子宮——五個項目,乳腺的腫塊的發(fā)現(xiàn)的敏感性還不如B超 特別是在HT，B超是最好的檢查手段 子宮內(nèi)膜，通常以5毫米作為界限,詢問病史：治療的反應(yīng)、副反應(yīng)以及 相關(guān) 問題PE：血壓、體重、身高、乳房及婦檢,如何看待“更年期”？,“激素治療”有必要嗎？“激素治療”的危險到底有多大？如何讓 “激素治療”利>弊？,必要！,不大！風(fēng)險罕見！,規(guī)范的用藥！,2011國際絕經(jīng)學(xué)會（IMS）結(jié)論,可以選擇HRT只要癥狀改善了解

30、自身情況及治療的利弊最低有效劑量年齡小于60歲：機會窗不應(yīng)過度關(guān)注安全性問題潛在益處比潛在風(fēng)險要多2002年WHI：過于保守，導(dǎo)致近10年來很多女性承受了不必要的嚴重絕經(jīng)癥狀和錯失了本可以降低心血管、骨折和癡呆的風(fēng)險循證醫(yī)學(xué)建議：對所有中年婦女給予更好的照顧,結(jié)論與總結(jié),我國HT人群仍較少（5%），顧慮及恐懼較多。針對與絕經(jīng)相關(guān)健康問題的必要醫(yī)療措施，但不可濫用。HT的安全性很大程度上依賴于年齡，小于60歲者安全性較高。

31、需強調(diào)在有適應(yīng)證，無禁忌證的情況下應(yīng)用。權(quán)衡利弊，選擇最低劑量、個體化，必須在醫(yī)師的監(jiān)測下應(yīng)用，多學(xué)科協(xié)作管理。至少每年一次個體化危險/受益評估；在有明確指征的情況下使用，有很多潛在益處，而且風(fēng)險很小。,結(jié)語,絕經(jīng)與衰老是影響更年期婦女健康的重要原因。通過積極地綜合干預(yù)策略，我們可以預(yù)防和治療絕經(jīng)相關(guān)疾病，延緩衰老，讓婦女活得更加健康、更加幸福，讓我們的社會更和諧穩(wěn)定地發(fā)展。（MHT）絕經(jīng)后激素治療,參考文獻,亞太絕經(jīng)聯(lián)盟關(guān)