icu轉(zhuǎn)出患者怎樣度過過渡期

1、I C U 譫 妄,郴州市第一人民醫(yī)院ICU一區(qū)曾拓業(yè),背 景,ICU是危重癥患者集中的場所，譫妄的發(fā)生率高 ，在綜合醫(yī)院的住院患者中，譫妄的發(fā)生率大約是15％-60％，在ICU機械通氣患者中則有70％-80％出現(xiàn)譫妄。譫妄可導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率增加，尤其是老年患者住院時間明顯延長，重新氣管插管率、死亡率及每日住院費用均明顯增加。目前缺乏方便于護士使用的譫妄評估工具。ICU醫(yī)護人員對ICU譫妄的認識及重視不夠，導(dǎo)致患者不能得

2、到及時、正確、有效的處理。,病案一：,張XX，男，76歲，因突發(fā)腦梗由神內(nèi)一區(qū)入住ICU。入科第一天白天患者神情淡漠，不愿與人交流，對刺激反應(yīng)慢，夜間突發(fā)躁動不安，并試圖拔除導(dǎo)管，被護士發(fā)現(xiàn)后予以約束，但患者躁動更加劇烈，并打罵醫(yī)護人員，靜推力月西鎮(zhèn)靜后入睡。第二天早上探視時不能正確認出家屬，并出現(xiàn)幻聽，自訴肚子里有個人在罵他，還要打他，說他病得很重等。并出現(xiàn)多動，手一直動個不停，并間斷的自言自語。到中午突然又能正常交流，并能一一認

3、出家屬，能正確回答問題。以上癥狀在ICU住院期間一直反復(fù)發(fā)作。,病案二：,何XX，男，81歲。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后4天，因突發(fā)房顫由骨科入住ICU。入科當(dāng)晚出現(xiàn)幻聽，主訴他女兒在窗外叫他，非讓醫(yī)護人員把他女兒喊進來。第二天晚上病情加重，說看到他老婆在買水果，說我們病房是市場。凌晨更是自己拆掉身上的監(jiān)護，從床上爬起來往外走，遵醫(yī)囑予氟哌啶醇100mg肌注后癥狀仍未緩解，后通知家屬起來予以扶慰。第三天上午從ICU轉(zhuǎn)回骨科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)科后

4、一周內(nèi)追蹤訪問患者家屬，得知患者以上癥狀明顯減輕，但仍偶有語無倫次，對外界刺激過于敏感。,概 述,1966年,McKegney首次報道了因ICU 監(jiān)護引起精神障礙的病例,提出ICU 綜合征的概念。1985年,日本學(xué)者黑澤尚提出ICU綜合征新概念,即在ICU監(jiān)護的患者意識清醒2～3 d后出現(xiàn)譫妄狀態(tài)和其他病癥,并且這些表現(xiàn)在轉(zhuǎn)室后3～4 d依然存在的, 稱為ICU綜合征。專業(yè)書刊至少出現(xiàn)過25個名稱，以“ICU精神病”

5、“ICU綜合癥”“術(shù)后譫妄”等最多，直到最近醫(yī)學(xué)和護理界開始對“ICU精神病”有了正確的認識，明確這種癥狀實際上是譫妄，并以“ICU譫妄”命名。,定 義,ICU譫妄主要是指由于普通醫(yī)學(xué)疾病入住ICU而發(fā)生的譫妄，是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能障礙，由于ICU患者經(jīng)歷的一系列打擊所致。,相 關(guān) 因 素,1、個體因素,①性別、年齡、性格：男性、老年、內(nèi)向②由疾病引起：既往史有過精神病、腦外傷或腦血管疾病、安眠藥中毒或長期對

6、某種藥物依賴的患者③對疾病認識不足：④激素分泌,2、環(huán)境因素,①物理因素：被各種陌生的儀器導(dǎo)線管道包圍；儀器設(shè)備及工作人員的交談造成的高噪聲污染;24小時的照明，吸痰或不同因素造成的疼痛。②社會因素：醫(yī)護人員快節(jié)奏的工作,各類人員的進出,床旁討論病情或進行各項治療,忽略病人的睡眠,較少關(guān)注病人的心理需求。同室病人的大聲呻吟，搶救同室病人或得知病友搶救無效死亡造成的精神壓力及恐懼感。限制探視及信息的缺如，限制活動及約束帶來的不

7、適。,3、手術(shù)因素,①腦手術(shù)、開胸手術(shù)、創(chuàng)傷、大手術(shù)時間過長都可導(dǎo)致本征的發(fā)生。 ②術(shù)后持續(xù)低氧血癥、低血壓、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)不良也可誘發(fā)本征。,4、藥物因素,①抗心律失常藥物：利多卡因靜脈滴注速度達到4 mg／min時，大部分患者可出現(xiàn)譫妄等精神癥狀。②抗感染藥物：如氟康唑和更昔洛韋，尤其是合用了腎上腺皮質(zhì)激素后，會使神經(jīng)精神系統(tǒng)方面的副作用的發(fā)生率增加。③ H2受體阻滯劑(西咪替丁)，阿片類藥物，苯二氮類和

8、茶堿類，皮質(zhì)類固醇類，硝普鈉也可引起精神癥狀。,臨 床 表 現(xiàn),1.譫妄的前驅(qū)癥狀：如倦怠，焦慮，恐懼，煩燥不安，對聲光敏感，失眠，噩夢，常在晚上開始。2.認知障礙：早期出現(xiàn)注意力不集中，思維混亂，記憶減退或記憶錯誤，定向障礙，說話跑題或語無倫次。3.情感障礙：包括情感高漲、欣快、情感抑郁、恐懼、焦慮和罪惡感、自殺的念頭和行為等。,臨 床 表 現(xiàn),4.感知障礙：出現(xiàn)錯覺，幻覺（幻視多見），內(nèi)容常帶恐怖性。5.行為

9、障礙：①活動減少型：反應(yīng)遲鈍，行動呆滯，表情淡漠，抑郁，嗜睡。②活動增多型：興奮，騷動不安，對刺激敏感，反應(yīng)增多，并可出現(xiàn)逃避或攻擊行為。6.癥狀晝輕夜重：呈波動性，睡眠-清醒周期紊亂。,ICU 譫 妄 的 危 害,并發(fā)癥的發(fā)生率增加自行拔除導(dǎo)管、重新插管機率增加機械通氣患者影響脫機成功率住院時間延長預(yù)后差、死亡率增加增加醫(yī)療費用可出現(xiàn)殘留性遺忘和癡呆生活質(zhì)量降低家屬的照顧負擔(dān)加重,ICU譫妄評估方法的發(fā)展史,,,,

10、,,DSM,NEECHAM,ICDSC,CAM-ICU,1952,1999,2001,2005,《診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙》,意識模糊量表,譫妄篩查表,意識狀態(tài)評估法,ICU意識狀態(tài)評估法 （CAM-ICU） 的具體應(yīng)用,ICU譫妄評估的金標(biāo)準(zhǔn),,入住ICU患者,不適宜,入住ICU當(dāng)天3小時內(nèi)對患者 進行CAM—ICU量表評估,,,具有特征①②，加③或④均為陽性,,,進行治療和護理干預(yù),入住IC

11、U 48小時后再次進行評估,轉(zhuǎn)出ICU或直接出院前3小時進行評估,特征①、②、③或④消失 則視為譫妄好轉(zhuǎn)。,仍有特征①②，加③或④為陽性，繼續(xù)治療。,,①神經(jīng)外科和心臟外科手術(shù)②既往有神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病史③物質(zhì)濫用史；④生命體征不穩(wěn)；⑤兒童；⑥區(qū)域阻滯麻醉,,,特征：①意識狀態(tài)的急性發(fā)作 或反復(fù)波動； ②注意力不集中或不能 引起注意； ③思維混亂； ④意識清晰度

12、改變,,譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn),特征2：注意缺損,特征1：意識狀態(tài)的急性改變,特征3：思維紊亂,特征4：意識清晰度的改變,或,譫妄,和,和,,CAM-ICU評估的流程,實際得分是-4或-5分,如果RASS是-4以上（-3到+4）,暫停評估,依次判斷患者意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動，注意缺損，思維紊亂及意識清晰度的改變。,先用RASS評估患者的意識狀態(tài),,,,,RASS評分表,藥物治療的優(yōu)缺點,1.地西泮：是震顫譫妄和抽搐的首選藥物

13、 導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜 意識模糊惡化或加重 延長譫妄的持續(xù)時間 呼吸抑制 2.氟哌啶醇：抗精神病藥，治療譫妄的首選藥物，對呼吸不 會抑制，不會產(chǎn)生嚴重的鎮(zhèn)靜作用 低血壓 肌張力異常喉痙攣 惡性高熱

14、 糖和脂肪代謝紊亂 QT間期延長尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（最嚴重）,護 理 措 施,1.盡快熟悉環(huán)境2.減少應(yīng)激刺激3.給予暗示治療4.保持與外界的聯(lián)系5.正常的睡眠周期6.積極應(yīng)對疾病7.消除高誘發(fā)因素,具體措施,向患者詳細介紹ICU的環(huán)境、陪護制度、使用的儀器設(shè)備和采用的醫(yī)療護理措施 。反復(fù)給患者進行時間、地點和人物的定向，促進患者對周圍環(huán)境的感知。減少應(yīng)激刺激：患者常

15、會由于病情嚴重、疼痛、環(huán)境和人員陌生而感到恐懼焦慮。護士最好能夠解釋每項操作詢問患者的感受 ，降低患者的焦慮水平。如患者主訴疼痛，應(yīng)遵醫(yī)囑及時予有效鎮(zhèn)痛、情感安慰，并將安全、有效的疼痛處理信息通報患者。,具體措施,給予暗示治療，采用積極和鼓勵性語言增強患者的信心。 促進患者睡眠～覺醒周期的正?；?： ①非藥物措施 ：在23:00～5:00之間盡量協(xié)調(diào)和限制各種護理操作，不使用直接燈光照射；將各種監(jiān)護儀的報警音降至最低 ，提

16、高睡眠效率，盡量減少日間睡眠時間 ，控制午睡，每日晨7:00按時叫醒 。 ②藥物治療：適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑調(diào)整患者生物鐘，根據(jù)醫(yī)囑夜間滴注咪達唑侖或丙泊芬可以有效地改善睡眠。病情允許時，護士鼓勵并積極支持患者早期主動活動，于日間多采取半臥位，鼓勵其自主觀察周圍環(huán)境 。,具體措施,實行彈性探視制度，根據(jù)病情增加探視時間與次數(shù)病情允許給予患者所需的眼鏡、放大鏡和助聽器，并提供時鐘、日歷和收音機等，以接受外界有益的信息刺激 。病

17、情允許時盡早拔除導(dǎo)尿管、拆除約束帶。分析導(dǎo)致譫妄的因素，并通過醫(yī)護配合努力糾正。,具體措施,監(jiān)測實驗室檢查結(jié)果，糾正代謝紊亂。如生化指標(biāo)、血常規(guī)、肝腎功能、血氣指標(biāo)，監(jiān)測營養(yǎng)的攝入，保證水分供應(yīng)，糾正水電酸堿平衡紊亂 。對患者家屬進行宣教，告訴患者家屬譫妄屬于一種暫時的情況，治療后可改善。,結(jié) 論,經(jīng)研究，由于譫妄的高發(fā)生率及它所帶來的負面影響，能夠早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)譫妄可以降低譫妄的發(fā)生率、嚴重性和縮短住院時間 。