教材-抗菌藥物管理規(guī)范-羅璨

1、2024/3/18,國家-江蘇省——抗菌藥物臨床應用指導原則與管理規(guī)范,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院抗菌藥物管理辦公室《臨床藥理學》教研室羅璨 馮琳,,,,,,以往單純細菌/單一致病原→協(xié)同感染(如需氧菌-厭氧菌)或復合感染(如細菌-非典型致病菌)細菌耐藥情況嚴重菌株變異、種群變遷已控制疾病死灰復燃，如結核病,感染性疾病新特點,,《抗菌藥物臨床應用指導原則》國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部聯合推行

2、,2004年10月9日,《進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) [2008]48號,2008年3月19日,2009年3月23日,《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知 》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) [2009]38號,,,,§1,抗感染藥物概述,,,,§2,《抗菌藥物臨床應用指導原則》《省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范》核心要素,,,,§3,《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知 》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) [2009

3、]38號,在高稀釋度下對一些特異微生物有殺滅或抑制作用的微生物產物。,,,抗生素,,合成類,抗感染藥物Antiinfective drugs,抗腫瘤藥物,,,化學治療藥物Chemotherapy drugs,抗病毒藥抗真菌藥抗微生物藥抗蠕蟲藥 治療各種病原體(病毒、細菌、真菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、原蟲、蠕蟲等),,抗菌藥物,首先需要明確的幾組概念,指具有殺菌或抑菌活性、用

4、于治療和預防細菌性感染的藥物。,,抗菌素,,Ⅰ按化學結構分類,抗菌藥物的四種分類,β-內酰胺類:青霉素類、頭孢菌素類氨基苷類:慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、奈替米星大環(huán)內酯類:紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素糖肽類:萬古霉素、去甲萬古、替考拉寧/多肽：多粘菌素類四環(huán)素類：四環(huán)素、米諾環(huán)素酰胺醇類:氯霉素林可霉素類：林可、克林喹諾酮類:吡哌酸、諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、左氧、莫西沙星磺胺類:磺胺

5、嘧啶、磺胺異惡唑、甲芐啶(TMP),繁殖期殺菌劑 β-內酰胺類、糖肽類、喹諾酮類靜止期殺菌劑 氨基苷類、多粘菌素類等速效/繁殖期抑菌劑 大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類慢效/靜止期抑菌劑 磺胺類,Ⅱ按對微生物作用方式,Ⅲ按抗菌譜分類,主要作用于G+菌:青霉素類、大環(huán)內酯類、糖肽類、林可霉素、桿菌肽等主要作用于G-菌:氨基苷類及多粘霉素類廣譜抗菌藥:頭孢菌素類、廣譜青霉素(氨芐、羧芐、哌拉、

6、阿莫)、喹諾酮類、四環(huán)素類、磺胺類、利福平、氯霉素抗真菌類:制霉菌素、二性霉素B、灰黃霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈抗結核桿菌類:異煙肼、利福平、乙胺丁醇、利福噴丁、利福霉素等,抑制細菌細胞壁合成類青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素、磷霉素和桿菌肽抑制蛋白質合成類氯霉素、林可霉素、大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、氨基苷類抗代謝類磺胺類及TMP影響胞漿膜通透性類多粘菌素、制霉菌素等,Ⅳ按作用原理分類,細菌耐藥

7、性（drug resistance）,定義：是指病原體或腫瘤細胞對反復應用的化學治療藥物敏感性降低或消失的現象分類： 固有/天然耐藥性：是由細菌染色體基因介導而代代相傳的耐藥性，如腸道桿菌對青霉素的耐藥 獲得耐藥性：細菌在反復接觸抗生素后，大多由質粒介導，但亦可由染色體介導的耐藥性，如金葡菌對青霉素的耐藥耐藥基因－轉化、轉導、接合及易位,β-內酰胺酶：細菌對??內酰胺類抗生素耐藥的最主要和常見的耐藥機制

8、廣譜β-內酰胺酶/滅活青霉素和一二代頭孢、AmpC酶、超廣譜β-內酰胺酶、金屬β-內酰胺酶等，目前已發(fā)現300余種！氨基苷鈍化酶：N乙?；⒘姿峄跋佘栈让顾匾阴＾D移酶紅霉素酯化酶,—— 滅活酶或鈍化酶 ——,引起細菌耐藥性的最重要機制→抗菌藥物失活 80%,—— 藥物作用靶位的改變 4% ——,喹諾酮類：→DNA旋轉酶→修飾（拓撲異構酶IV→干擾細菌DNA復制）ß-內酰胺類： →細菌細胞膜上的青

9、霉素結合蛋白(PBPs) →改變如大腸桿菌有7中PBPs ：PBP1a，PBP1b（轉肽酶），PBP2（形狀），PBP3（分裂），PBP4、PBP5、PBP6（羧肽酶）氨基苷類： →核糖體→改變,,,,,,,細胞外膜、細胞壁,,細胞膜,OprD2,綠膿、肺克的細菌外膜蛋白質：構成抗菌藥物的特異性通道，外膜蛋白OmpF，OprD等通道蛋白缺失或低表達會導致膜通透性減低,—— 膜通透性減低 ——,—— 抗菌藥物泵出機制——

10、,四環(huán)素耐藥：如大腸桿菌 tet A基因氯霉素泵出系統(tǒng)紅霉素泵出系統(tǒng)喹諾酮類：nor A基因-泵出系統(tǒng),生物被膜的形成：浮游態(tài)細菌粘附到物理表面；合成和分泌多糖類物質，形成一粘性被膜；加速繁殖，形成微克隆生物被膜耐藥機制：減少抗菌藥物滲透；吸附鈍化酶，促進抗菌藥水解；代謝低下，對抗菌藥物不敏感；免疫逃逸,—— 其它-生物被膜的形成 ——,,,,§1,抗感染藥物概述,,,,§2,《抗菌藥物

11、臨床應用指導原則》《省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范》核心要素,,,,§3,《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知 》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) [2009]38號,國家《指導原則》頒布意義,我國首次頒布的關于合理應用抗菌藥物的指導性文件對指導我國臨床抗菌藥物的合理應用將產生深遠的影響：－規(guī)范醫(yī)療機構的用藥行為－提高抗菌藥物的治療效果 －降低不良反應－減緩細菌耐藥性的產生－提高醫(yī)療質量和醫(yī)療安全,行政干預

12、技術干預,第一部分 ：抗菌藥物臨床應用的基本原則 －抗菌藥物治療性應用的基本原則 －抗菌藥物預防性應用的基本原則 －抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則 第二部分：抗菌藥物臨床應用中的管理第三部分：各類抗菌藥物的適應證和注意事項第四部分：各類細菌性感染的治療原則及病原治療,第一章 抗菌藥物治療性應用原則第二章 抗菌藥物預防性使用原則第三章 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用原則

13、 第四章 各類抗菌藥物的適應證和注意事項 第五章 抗菌藥物的管理,《指導原則》,《管理規(guī)范》,獨有部分,細化 、增加品種分級目錄等,,核 心 要 素,一、抗菌藥物應用的指征及科學選用二、盡早查明感染病原，針對性用藥三、制定合理、科學的給藥方案四、抗菌藥物的個性化給藥原則五、醫(yī)療機構對抗菌藥物臨床應用的管理,一、抗菌藥物應用的指征及科學選用,治療性用藥指征 1 初步診斷為細菌性感染者，根據患者的癥狀

14、、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結果2 確診為細菌性感染者，經病原檢查3 由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等其它病原微生物所致的感染,1 預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染* 預防新生兒眼炎, 1%AgNO3滴眼液* 進入非洲疫區(qū), 注射防瘧疫苗 or SD/S多辛2 預防在一段時間內發(fā)生的感染* 預防腦膜炎球菌所致的流腦 , SD、RFP*

15、 防止A組溶血性鏈球菌感染所致的風濕熱復發(fā) , 芐青,不宜常規(guī)預防應用抗菌藥物的情況，包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、休克、穿刺、中毒等,預防性用藥指征－1,內科、兒科領域,手術類型～抗菌藥物是否使用 抗菌藥物的選擇 給藥方法,外科領域,預防性用藥指征－2,Step1 手術類型與抗菌藥物是否使用,1 預防術后切口感染頭、頸、四肢手術：金黃色葡萄球菌 “頭孢唑啉或頭孢拉啶等一代頭孢” “苯唑西林”等廣譜青

16、霉素腸、腹、盆腔手術：腸道桿菌、厭氧類桿菌 “頭孢呋辛或頭孢曲松等二、三代頭孢”2 預防手術部位感染或全身性感染依據手術野可能污染的菌種確定：： 結腸或直腸手術，大腸埃希菌和脆弱擬桿菌 “二代三代頭孢 + 甲硝唑”或“哌拉西林”肝、膽手術，結合藥動學特點 “頭孢哌酮或頭孢曲松” （對β-內酰胺類過敏病人用“克林霉素”）,Step2 抗菌藥物的

17、選擇,1 起始時機：術前0.5～2小時內或麻醉開始時2 劑量：手術時間較短(1500 ml，術中給予第2劑（t1/2短）。宜選擇長t1/2藥品 3 途徑：ivd，20-30min，起效-開始手術4 有效覆蓋時間：至手術結束后 4hr總的預防用藥時間不超過 24hr，個別情況可延長至 48hr以上：心胸外科 72hr – ASHP污染手術可依據患者情況酌量延長5 轉換：手術前已形成感染者-治療性

18、應用,Step3 給藥方法,嚴格： 0.5～1小時,合理用藥關鍵所在： “盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物” 要求“有條件的醫(yī)療機構，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結果；門診病人可根據病情需要開展藥敏工作”。,藥敏結果與臨床療效符合率在80%左右,二、盡早查明感染病原，針對性用藥,經驗用藥問題： “可根據患者的發(fā)病情況

19、、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等來推斷最可能的病原菌，并結合當地細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后對療效不佳的患者調整給藥方案”。 實際情況：目前醫(yī)療實踐中80%以上，依靠經驗用藥。,——摘自《抗菌藥物臨床應用指導原則》,對待病因不明感染的治療策略,經 驗 治 療方案1 “克林霉素+慶大霉素”協(xié)同覆蓋G+、G-及厭氧菌方案2 “亞胺培南/西拉司丁” 廣譜抗G+、G-及厭氧菌,僅有陽性菌,

20、繼續(xù)覆蓋陽性菌治療，中斷抗陰性菌、厭氧菌,僅有陰性菌,繼續(xù)覆蓋陰性菌治療，中斷抗陽性菌、厭氧菌,僅有厭氧菌,繼續(xù)覆蓋厭氧菌治療,混合感染,繼續(xù)原方案,獲取培養(yǎng)標本,,根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括：品種選擇給藥劑量給藥次數給藥途徑用藥療程聯合用藥,三、制定合理、科學的給藥方案,品種選擇,肺部感染 ：肺炎球菌、流感桿菌，繼發(fā)感染則常為大腸埃希菌和銅綠假單胞桿菌所致泌尿系統(tǒng)感

21、染：約80％為大腸埃希菌女性生殖系統(tǒng)感染：鏈球菌或厭氧菌腸道感染：大腸、沙門氏菌屬和厭氧菌軟組織損傷后的感染、癤、癰，及其擴散到骨、關節(jié)的感染：金黃色葡萄球菌乳腺炎或乳腺膿腫：金黃色葡萄球菌,根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物,給藥劑量1 治療重癥感染～劑量宜較大(劑量高限) 如敗血癥、感染性心內膜炎等和抗菌藥物不易達到的部位感染（如CNS）2 治療單純性下尿路感染～較小劑量(劑量低限) 多

22、數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度,給藥次數 根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥 氟喹諾酮類、氨基苷類等可一日給藥一-二次(重癥感染者例外),《臨床藥理學》重要理論,抗菌藥物的P K/P D分類,,給藥途徑輕癥感染～po重癥感染、全身性感染～iv+po(序貫療法)3 避免局部應用抗菌藥物 易引起過

23、敏反應或導致耐藥菌產生,用藥療程1 一般用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時2 嚴重感染：敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、深部真菌病、結核病等 需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。,聯合用藥的適應證,1.單一藥物不能控制的混合感染或嚴重感染：需氧菌及厭氧菌混合感染胸腹部嚴重創(chuàng)傷并發(fā)的感染、胃腸穿孔后腹膜炎、感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染2.病因未明又危及生命的嚴重感染：

24、先聯合用藥，待確診后再調整用藥3.需長程治療但易產生耐藥性的感染：如結核病、深部真菌病4.提高藥物的抗菌活性或降低毒副作用如兩性霉素B+氟胞嘧啶治療隱球菌腦膜炎5.一般藥物不易滲透的感染部位：中樞神經系統(tǒng),孕婦和授乳婦,腎功能減退,肝功能減退,新生兒、兒童,,,,,,,,,,,,,,,老年人,四、抗菌藥物的個性化給藥原則,特殊生理狀況,特殊病理狀況,老年人抗菌藥物使用,1. 老年人腎功能呈生理性減退，易體內

25、積蓄 可用正常治療量的2/3～1/2。2. 宜用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物常用：β-內酰胺類避免：氨基糖苷類糖肽類TDM：有明確應用指征時，個體化給藥,新生兒抗菌藥物可能的不良反應,抗微生物藥在妊娠期應用時的危險性分類(♀),肝功能減退感染患者抗菌藥物的應用,腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用,,五、醫(yī)療機構對抗菌藥物臨床應用的管理,國家《指導原則》要求：各醫(yī)療機構制定《抗菌藥物臨

26、床應用實施細則》建立健全本機構促進、指導、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質量和綜合目標管理考核體系我省《管理規(guī)范》進一步明確：組織設置職責與任務管理辦法管理要求,,,—— 組織設置 ——,1、醫(yī)院藥事管理委員會：全面負責抗菌藥物管理。主任委員全面負責此項工作。醫(yī)務處、感染科、感染管理科等部門應為藥事管理委員會成員。2、藥事管理委員會下設抗菌藥物管理辦公室：負責日?？咕?/p>

27、物管理工作，藥劑科主任任辦公室主任。成員包括醫(yī)務處、感染管理科、護理部等部門的主要負責人及感染科、呼吸科等臨床科室抗菌藥物咨詢專家。3、臨床科室設藥物管理小組：負責科室抗菌藥物管理。小組由科主任、護士長、有抗菌藥物應用經驗的專業(yè)人員組成，可視情況派駐微生物專業(yè)人員，以協(xié)助工作。,—— 職責與任務 ——,抗菌藥物臨床應用,藥事委員會,抗菌藥物管理辦公室,醫(yī)務處,感染管理科,護理部,檢驗科,臨床科室藥物管理小組,根據醫(yī)院內抗菌藥

28、物管理的目標、任務和要求，制定工作計劃并組織實施與監(jiān)督檢查與指導抗菌藥物管理辦公室的工作。 定期對醫(yī)院的抗菌藥物的購進、使用、停用進行審定。,負責全院微生物學監(jiān)測，開展病原體的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結、分析，并向抗菌藥物管理辦公室提供相關信息。,進行“分級管理”抗菌藥物管理辦公室行使日常管理職責三級醫(yī)師查房：應含有抗菌藥物應用內容；臨床藥師：要加強對臨床用藥的指導，參加查房，主動為臨床用藥

29、服務，并向臨床醫(yī)務人員提供有關抗菌藥物的信息。定期對臨床用藥情況進行監(jiān)督考核與科學評估。,—— 管理辦法 ——,非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低～輕度與局部感染 限制使用：這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性～嚴重感染、免疫功能低下者合并感染。特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新

30、上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現用藥物者；藥品價格昂貴。,分級管理原則,《江蘇省管理規(guī)范》三線用藥目錄,處方經具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師同意,處方經具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師同意,* 限三級醫(yī)院使用二級醫(yī)院經院內會診后方可使用,—— 管理要求 ——,1、將抗菌藥物使用管理納入各級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院監(jiān)督管理內容，省、市衛(wèi)生行政部門應定期發(fā)布藥敏試驗結果信息，以利指導醫(yī)療機構合理

31、使用抗菌藥物。2、醫(yī)療機構必須加強合理用藥管理，杜絕不適當的經濟激勵。不得以任何形式將處方者開出的藥品處方與個人或科室經濟利益掛鉤。3、抗菌藥物使用率應力爭小于50%，治療用藥病原學檢測送檢率：三級醫(yī)院應達到60％，二級及其以下醫(yī)院應達到50%。,4、三級醫(yī)院必須建立符合標準的臨床微生物實驗室，配備相應設備及專業(yè)技術人員，開展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細菌藥敏試驗工作；并建立室內質量控制標準，接受室間質量評價檢查。5、臨床醫(yī)師必

32、須接受抗菌藥物合理應用規(guī)范的培訓。住院醫(yī)生在5年規(guī)范化培訓中將增加抗菌藥物相關知識的考核內容；主治醫(yī)生及其以上人員必須參加培訓學習并記繼續(xù)教育學分。6、本規(guī)范執(zhí)行情況應納入醫(yī)院內部質量管理考核。與科室掛鉤，與個人掛鉤，獎懲分明。,,,,§1,抗感染藥物概述,,,,§2,《抗菌藥物臨床應用指導原則》《省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范》核心要素,,,,§3,《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知 》衛(wèi)辦醫(yī)政

33、發(fā) [2009]38號,各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局：《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號）下發(fā)以來，各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構認真組織學習、貫徹落實，取得了一定的成效，部分地區(qū)醫(yī)療機構抗菌藥物應用比例有所下降，圍手術期抗菌藥物預防應用進一步規(guī)范。為繼續(xù)推進抗菌藥物臨床合理應用，根據2008年度全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與細菌耐藥監(jiān)測結果，現就抗菌藥物臨床應用管理

34、有關問題通知如下：,前言 (衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號 ) ——,,,,第一,第二,第三,4 點精神要義：,以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理,嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用,嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度,,第四,加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制,各級醫(yī)療機構要嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中圍手術期抗菌藥物預防性應用的有關規(guī)定，加強圍手術期抗菌藥

35、物預防性應用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況。對具有預防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術預防用抗菌藥物表》（見附件）選用抗菌藥物。也可以根據臨床實際需要，合理使用其他抗菌藥物。,,第一,以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理,醫(yī)療機構要重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時

36、間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規(guī)定，術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。,再次強調,附件：常見手術預防用抗菌藥物表,Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g

37、；甲硝唑 0.5g。對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯合使用。耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。,表注：,38號文件對2004年《指導原則》加以細化,醫(yī)療機構要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理，嚴格掌握臨床應用指征，控制臨

38、床應用品種數量。經驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題。,第二,,嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用,醫(yī)療機構——要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中 “非限制

39、使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。,,第三,嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度,根據抗菌藥物臨床應用監(jiān)測情況，以下藥物作為“特殊使用”類別管理。醫(yī)療機構可根據本機構具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種。,（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利（二）碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等（三）多肽類與其他抗菌

40、藥物 ：萬古霉素、去甲基萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏利康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂質劑等,“特殊使用”抗菌藥物須經由醫(yī)療機構藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴格掌握適應證，藥師要嚴格審核處方。緊急情況下未經會診同意或需越級使用

41、的，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄。,醫(yī)療機構要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作。三級醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實驗室，提高病原學診斷水平，定期分析報告本機構細菌耐藥情況；要根據全國和本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果，結合本機構實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施。,,第四,加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制,抗菌藥

42、物臨床應用預警機制,應將預警信息及時通報有關醫(yī)療機構和醫(yī)務人員,應該慎重經驗用藥,應該參照藥敏試驗結果用藥,應該暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據細菌耐藥監(jiān)測結果再決定是否恢復臨床應用,結語：,我部將根據全國抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測結果，適時對全國抗菌藥物臨床應用管理進行調整。各級地方衛(wèi)生行政部門要繼續(xù)加強對抗菌藥物臨床應用工作的管理，逐步建立、健全本轄區(qū)抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥監(jiān)測管理體系，開展對醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用的評價